创伤后脓毒症的护理
原作者： 刘颖青 李春盛 文章来源： 中华急诊医学杂志 发布日期：2003-04-08

严重多发伤，失血性休克，颅脑损伤，骨折、烧伤、大手术后等严重创伤后，由于疾病本身的原因或麻醉使用镇静剂多有昏迷或意识不清，血流灌注差导致缺血低氧，伤口感染及应激反应，胃肠道麻痹等。这些因素极易发生感染或全身炎症反应综合征(STRS)并发脓毒症，脓毒性休克或多器官功能障碍综合征(MODS)等一系列病理生理过程而导致死亡。因此对创伤后细心的护理，减少脓毒症的发生并防止进一步恶化，降低病死率显得非常重要。? 一、伤口的护理? 所有的伤口及手术切口在手术后应定期检查，看其有无脓性分泌物，是否裂开，盖伤口的敷料是否污染以便于及早识别感染，有坏死和化脓的伤口应打开清创引流，并去除坏死组织，取标本做细菌培养，保持伤口干燥，敷料清洁。? 二、注意体液和分泌物的变化? 除注意观察伤口分泌物的颜色，气味，量之外，也应注意体液的变化，如血、尿、痰、胸、腹腔引流液，粪便，脑脊液等色泽的变化，应做培养化验，并做药敏检查，以利便于早确诊是否合并感染及脓毒症，也便于及早进行有针对性的治疗，选择合适的抗生素，及早控制病情进展。? 三、密切注意生命体征的变化? 生命体征包括：血压、呼吸、体温、脉搏、尿量以及神志改变等。在1991年美国胸科医师学会和危重病医学会规定的全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准，就是以生命体征为依据的，具体为：? 1．体温＞38℃或＜36℃；? 2．心率＞90次／ｍｉｎ；? 3．呼吸频率＞20次／min或PaCO２＜4.2７KPa（１KPa＝７.5ｍｍ Ｈｇ）；? 4．ＷＢＣ＞12×１０.９／Ｌ或＜4×１０.９／Ｌ中性杆状核粒细胞＞0.10。 脓毒症的诊断为由感染引发的全身炎症反应，在上述4项条件中符合2项诊断即可成立。由此可以看到对创伤患者密切观察生命体征的变化，对判断是否合并脓毒症的重要性，并及时提醒医生进行及早临床干预的重要性。另外，创伤后神志改变：如烦躁不安，意识不清，可能代表脑灌注不良，缺血缺氧，血压不稳，尿量少提示体循环液量不足；四肢未梢湿冷、皮肤紫斑提示末梢循环差，这一切均表明患者处于血容量不足状态，应积极进行液体复苏。在创伤时存在重要器官灌注不足状态，不但表明伤势很重，而且极有可能存在严重脓毒血症，如不及时进行临床干预治疗，有可能进一步发展为脓毒性休克。另外要注意观察患者体温升高时是否有寒战，如有寒战之后体温升高，多疑及菌血症，要及作血做培养。要注意口腔粘膜的变化和有无龋齿，粘膜有无溃烂和白色被膜形成。有时龋齿可能是厌氧菌的感染源，白色被膜可能有霉菌感染易引起真菌性脓毒症。 四、注意各种管道的护理? 创伤合并脓毒症时往往在ICU进行加强医疗监护，病人病情危重者要做各种有创和无创的监测及治疗。置入各种导管，如吸氧管或需要上呼吸机者有气管插管，呼吸机的各种管道、鼻饲管、漂浮导管、静脉输液管、导尿管、有时还有胸、腹腔引流管，脑室引流管。这些人工放置的导管的位置是否合适，局部是否发红，有无脓性分泌物，消毒是否彻底等等均需要密切注意。很多院内获得性感染均可能是由这些人工置入的异物引起，导致脓毒症的发生或使脓毒症进一步加重。? 五、呼吸道的管理? 创伤后呼吸道的管理至关重要，这是因为手术麻醉，病人因疼痛用止痛剂或镇静剂，有时还根据病情采取制动措施，如果是胸腹部创伤还要打胸腹带，这些因素均限制呼吸道功能和抑制病人咳嗽排痰，容易形成肺部感染。在使用呼吸机的病人，气管插管内吸痰不彻底也易造成肺部感染，这也是为什么创伤后合并脓毒症继而发生ARDS的可能原因之一。因此要经常翻身、拍背、吸痰、刺激病人咳嗽，另外将床头抬高，防止病人将口腔分泌物误吸入肺，造成吸入性肺炎而加重脓毒症。? 六、胃肠道管理? 由于在创伤后胃肠道的屏障功能障碍，胃肠道细菌毒素易位，往往认为是合并脓毒症的主要机制之一。因此鼓励病人及早进食保持胃肠道的蠕动和微生态平衡至关重要。要及早灌肠，应用一些中药促进胃肠蠕动便于排出有毒物质，对防止形成脓毒症和减轻脓毒症至关重要。另外及早鼻饲进食也利于进行营养支持，因为有些必需氨基酸(如谷氨酰胺)必须经胃肠道才能吸收，这样也有利于病人胃肠道屏障的修复及机体免疫力的提高。? 七、其他护理?保持监护病房通风，定期消毒，空气新鲜。对金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌感染者可严格执行隔离制度，如穿隔离衣，抢救物品或器具严格消毒管理，医生护士和与病人接触者要严格洗手等。这些也是防止创伤后并发脓毒症的重要护理内容。 思考题：? 1．创伤早期应如何护理?? 2．创伤手术后各种管道如何护理? 3．创伤后胃肠道如何护理?为什么?