多发伤的急救与护理
原作者： 夏秋欣 陈建裕 文章来源： 中华急诊医学杂志 发布日期：2003-04-11

多发伤占全部创伤的1%-1.8%。目前创伤已成为城市的第4位死因和农村的第5 位死因。? 一、多发伤的概念? 多发伤：是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤：两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处以上的创伤，联合伤：联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤亦称多发伤。? 二、多发伤临床特点 1)应激反应严重：由于神经—内分泌反应，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2)休克发生率高：易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。3)早期发生严重低氧血症：合并严重胸外伤者常见。4)感染发生率高：创伤应激激发SIRS(全身性炎症反应综合征)，导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。5)易发生多器官功能衰竭：衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 三、多发伤的急救措施? １．现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。? 2．生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。? 3．多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。? 四、多发伤的护理观察要点? １．颅脑损伤为主的护理观察要点：①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。? 2．胸部创伤为主的护理观察要点：①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，如置管后一次引出1 000-1 500 ml以上的血量或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。④有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。⑤如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创(较大缺损者须先行气管插管)，修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，最好用Swan Ganz导管进行床旁血流动力学监测。? 3．腹部外伤为主的护理观察要点:①吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测。②判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片，减少搬动。③应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。④给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况。⑤尽快补充血容量，为手术创造条件。 4.合并四肢骨盆、脊柱损伤的护理要点：①监测生命体征变化，有腹膜后血肿伴休克者 抗休克。②注意有无脊髓损伤、休克情况及有无肢体截瘫情况。③凡疑有脊柱、脊髓损伤者 应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰一直线，防止扭曲。④有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道、泌尿道、褥疮等三大并发症。⑤四肢骨折及时牵引或固定，并注意伤肢血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢按摩，以促进血循环。 思考题： 1．多发伤的概念与特点?? 2．多发伤以胸部损伤为主的护理观察要点??