心肺脑复苏的护理
原作者： 李学荣 文章来源： 中华急诊医学杂志 发布日期：2003-04-14

随着现代复苏术的飞速发展，心肺复苏不仅仅针对心搏呼吸骤停的患者，而开始注重围心搏 骤停期患者的评估救治与护理，因此在心肺脑复苏(CPCR）中群体的力量至关重要。? 一、护士在CPCR中的作用? 护士常是最早接触心搏骤停患者的第一人，因此，护士必须熟练掌握CPCR的基础生命支持(BLS)操作步骤，才能在抢救中准确配合救治，护士要具备专业水准及应急能力，在评估病情、开放气道、人工呼吸、人工循环、除颤、建立静脉道路、气管插管等方面起到积极的作用。?在万分紧急的情况下，繁多复杂的复苏措施，总得一件一件去做，必有主次、先后之分，一般遵循其程序进行，才能忙而不慌乱，急而不遗漏。操作程序如下：?放置复苏体位→清理呼吸道→人工呼吸→供氧→胸外心脏按压→电击除颤→气管插管→气管内给药→连接呼吸器→建立静脉通路→心电监护→头部降温→护理记录及生命体症监测? 二、安全转运与途中监护? 在现场进行ＣＰＣＲ后，应快速将病人转至就近医院，以便使病人得到进一步治疗和护理。 ?1．转运技术? (1)搬运患者脱离危险区：迅速将患者平移至担架上，在移动中尽可能使患者保持原有体位，要迅速而轻柔地将其搬运至安全区或救护车上，搬运时应尽量保持患者身体在水平状态，行走时足在前、头在后，以保障患者安全。? (2)救护车转运：将患者抬入救护车时，应使头部在前、脚在后，以使其感觉到舒适为度。 ?上救护车时，救护车多有轨道滑行装置，使患者头在前，将担架放于轨道上滑入车内，如无 此装置，救护人员应保持患者头部稍高而抬入救护车内。?下救护车时，要注意保护患者，如从轨道滑行要控制滑行速度，尽可能保持担架平稳。? 2．途中监护：在急救车中利用车上设备对患者实施监护。? (1)心电监护：应用救护车中的监护仪对患者进行心电监护，注意心搏、频率、节律的变化，护士要对常见的心律失常要有识别能力，如有异常应及时通知医生，给予及时处理。?(2)给氧或机械通气：转运途中，保持气道通畅，应用鼻导管或面罩给氧，以确保患者得到氧疗，如应用气管插管者应给予呼吸器辅助呼气，转运中要注意观察患者呼吸频率及幅度的改变，注意口、唇、指甲及末梢循环是否良好，有无发绀现象。?(3)途中给药：在转运途中，由于是急救，一般口头医嘱较多，因此护士在执行时要遵守三清一复核的用药原则(三清即：听清、问清、看清；一复核即：药品名称、剂量、浓度、用法要与医生共同复核)用药后保留空分瓶，以便再次核对。? 三、心肺复苏后患者的连续监护? 重症监护单位(ICU）主要是接受经心肺复苏成功后的患者，进行高级心脏生命支持(ACLS）。在监护过程中，24h连续动态观察患者的只有护士，当其病情突然变化时，护士能在几秒钟、几分钟内迅速及时做出判断，主动准确配合医生抢救。? (一)做好重症接诊工作，应重点了解以下情况? 1．患者意识状态，瞳孔直径大小，对光反射等情况。? 2．体温、脉搏、血压、心率等?情况。?? 3．呼吸、频率、深浅度、吸氧条件，氧流量及血气分析结果。? 4．皮肤色泽、温度及完整性、肢体活动状况等。? 5．各种导管(输液管道、气管插管、导尿管、胃管、胸、腹腔引流管等)是否通畅，输入液体种类，所加药物、滴流速度是否准确，同时注意观察引流的量、颜色及性质。? 6．药物过敏史及专科护理要求或复苏后注意事项，根据病情需要准备所需记录单，将上述检查逐一详细记录。当患者安置好后即向家属交代病情，留下联系电话或地址，病情危重者，请家属监护室外等候，以便随时取得联系。? (二)呼吸、循环功能监测? 1．呼吸功能监护? (1)氧疗：氧疗是通过增加吸入氧浓度，提高氧分压、氧饱和度和氧含量，以保证细胞组织的氧供应。临床多采取低浓度(30%～40%)低流量(1～2Ｌ／ｍｉｎ)吸氧，一般采用鼻导管或鼻塞吸氧，每日清洁鼻腔2次，每日更换鼻导管。? (2)动脉血气分析监测：当病人出现呼衰时，由于体内酸碱平衡状态的改变，氧和二氧化碳的运送受到影响，因此检测动脉血气分析对呼衰诊治有极其重要意义。当氧分压(PaO2）低于8 kPa(1 kPa＝7.5mm Hg）为低氧血症，称Ⅰ型呼衰。二氧化碳分压(PaCO2）高于6.65ｋＰａ时，PaO2降低为Ⅱ型呼衰。当呼吸衰竭时，CO2的蓄积产生严重的中枢神经系统和心血管功能障碍，临床表现为头痛、反应迟钝、嗜睡、重者神志不清、昏迷、心律失常、球结膜充血水肿、颈静脉充盈、血压下降、应激性溃疡等。? (3)人工呼吸器辅助呼吸监测：当患者自主呼吸微弱，呼吸衰竭时，一般采用气管插管或气管切开，连接简易呼吸囊或呼吸机辅助呼吸，根据患者实际情况调整呼吸机参数，呼吸机一般分为机械控制通气与辅助通气两种，选择控制通气用于无自主呼吸患者，辅助通气用于有自主呼吸或要撤离呼吸机前的患者，同步间歇指令通气(ＳＩＮＶ）是间歇地对患者进行同步指令通气，可保证其有效通气，利于呼吸肌的锻炼。潮气量(TV）是患者每次呼吸的通气量，一般以公斤体重计算8～１５ml/kg，呼吸频率12～１６次／min，氧浓度根据血气分析结果调整，一般浓度为30%～50%，氧分压过低可增大至80%～100%，但要计时，最长不能超6ｈ，否则易引起氧中毒。?? 2．循环功能床旁监护：通过监测心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)、肺楔压(PCWP）、心排血量等各种监测指标，了解病人病情变化情况。?? (1)心电监测：连续监测心电波形，注意心电图动态变化，注意心率快慢、节律是否规则，时刻监视致使性心律失常先兆：如频发室早、多源性室早或极早室早(R on T)等，出现以上情况可很快发展为室性心动过速或室颤，应立即报告医生并做好除颤前准备，备好除颤器及抢救药品、物品。? (2)血流动力学监测：Ｓｗａｎ－Ｇａｎｚ导管又叫气囊漂浮导管，可通过测定了解左房和右心室舒张末压或左心室充盈压。同时根据心排血量(热稀释法测得)，以了解心脏及血管的病理生理改变，通过测定指标，指导临床扩容或血管活性药治疗等，右房压(RAP）0.13～1.33mmHg，PCWP 0.67～2.0mmHg，压力降低提示血容量不足，反之则可能与心衰心包填塞，心源性休克血容量过多或输液过快有关。漂浮导管临床上受条件限制，一般可采用中心静脉压监测。?? (3)肺水肿患者的监护：急性肺水肿由于肺静脉压增高所致，表现为端坐呼吸、气短、面色青灰、紫绀、冷汗、烦躁、濒死感、咯大量粉红色泡沫样痰。护理上让病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。在氧气吸入中加大氧流量可到6～８L/min，因为加压给氧不仅能纠正缺氧还可通过增高肺泡和胸腔内压力而减少回心血量，还可用30%,50%酒精湿化吸氧，以降低肺泡表面涨力减轻呼吸困难。?? (三)脑复苏及监护? 复苏的最终目的是恢复患者的神志与提高生存质量，因此心肺复苏后应十分重视脑复苏。? 1．保持头部亚低温：心搏骤停的脑组织，发生缺血缺氧性损害，低温对脑细胞有保护作用， 一般应使脑组织处于33～34℃为宜，反之脑高温则加重脑损害。护士应尽早实施选择性头部降温，可采用冰帽、冰槽、冰囊等保护大脑，同时也不应忽视环境温度对人体的影响，一般室温应在18～20℃左右。? 2．神志观察：严密观察患者神志瞳孔大小及对光反射状况，此外护士还应在特护情况下，为病人创造良好的安静治疗环境，避免恶性刺激引发病人再次停搏。? 3．药物观察：配合医生给予糖皮质激素、甘露醇、利尿剂、尼莫地平、钙阻滞剂等药物治疗。但同时要注意给药原则或用药后的副作用。? 4．高压氧(ＨＢＯ）治疗：对心肺复苏后神志不清，缺氧性抽搐发作者可进行ＨＢＯ治疗，提高血氧分压，从而有效地纠正脑组织的缺氧状态，使得脑组织重新获得丰富的氧供和其它营养要素。但在患者进入高压氧仓治疗时，护士要做好如下护理：? (1)备好各种抢救物品及药品。? (2)向患者说明进舱目的，取得合作。?? (3)嘱患者不宜饱餐或过量饮水及进产气类食品，如豆类、汽水等。并嘱其排空大小便。? (4)进舱加压时，如患者耳鸣、耳痛、可嘱其吃糖果或做吞咽、鼓气动作。?? (5)带输液的患者，护士应注意防止减压时滴管内进入气体，可于输液瓶内插一长针头至液面以上，以保证排气。?? (6)随时密切观察患者生命体征、神志的变化，一旦发生病情变化，紧急通知操作人员，减压开舱抢救。? 思考题：? 1．护士在心肺脑复苏中担负什么样职责?? 2．高级生命支持中，护士应如何配合医师抢救?? 3．脑复苏中护士如何护理病人??