小剂量肝素在非典病人呼吸衰竭抢救中的应用
发布日期：2003-09-25

北京地坛医院 王金静 刘子军 张之翠 赵佳平 北京安贞医院 吴宪宏 北京同仁医院 潘楚雄 李铭 北京东方医院 丁榆生 李晔 非典病人病变主要累及肺脏，使肺间质增厚，导致氧合障碍，进而影响病人机体的氧气转运，导致低氧血症。如何消除疾病，改善氧合，临床医务工作者作了大量的探索。国内王晨等报道应用小剂量肝素可以改善COPD病人的氧合。国家“防治肺梗塞”攻关组组长――北京安贞医院张维君教授在如何安全使用肝素问题上也积累了很多经验。有鉴于此，我们在抢救非典病人时，也在5例病人中使用小剂量的肝素，取得了不错的临床效果。 肝素用法用量：20-40iu/kg，一次性静脉注入；或者，将肝素1000iu加入100毫升液体中缓慢滴入。 病例1：女性，51岁，确诊非典性肺炎，已入院7天；发生严重的呼吸衰竭，在无创呼吸机通气的条件下，氧饱和度（SpO2）只能达到93%，病人有明显的呼吸困难。为方便病人输液治疗，决定给病人做深静脉穿刺置管。在穿刺过程中，将肝素25毫克注入病人体内，5分钟后病人症状明显缓解。同时我们注意到：使用肝素可以使氧饱和度有相应的提高；30分钟后，氧饱和度达到95%。 病例2：男性，52岁，已经确诊非典，入院已9天，发生呼吸衰竭；自觉憋气；在无创呼吸机通气下，氧饱和度（SpO2）只到90%。我们在深静脉穿刺置管过程中，注入肝素30毫克。5分钟后，病人自觉憋气有所缓解，15分钟后，氧饱和度（SpO2）上升到92%。 病例3：男性，51岁。确诊非典，已入院10天。因呼吸衰竭，接受气管插管呼吸机辅助通气；氧饱和度维持在86-94%之间；经静脉给予肝素30毫克后15分钟，氧饱和度上升到96%。 病例4：男性，41岁。确诊非典；在无创呼吸机通气下，氧饱和度（SpO2）92%。经静脉给予肝素30毫克，15分钟后，氧饱和度上升到94%，自我症状也有缓解。 病例5：女性，24岁；确诊非典；面罩吸氧（氧流量4L/min），氧饱和度（SpO2）94%；经静脉给予肝素20毫克，30分钟后，氧饱和度上升到96%。 讨论：肝素改善病人氧合作用的机理，目前还没有明确的结论。可能与其能够有效降低病人的血液粘滞系数，从而改善病人的微循环，改善病人肺部的微循环对改善氧合可能会起到一定的作用。在非典病人中，由于持续高热，可能导致一定程度的脱水，加上如果病程相对较长，缺氧的刺激作用导致血细胞增生，病人血液的粘滞系数就会增加。因此，我们建议：在非典病人呼吸衰竭的抢救中，如果病人的憋气症状较重，而实验室结果又证实病人的血色素（Hb）较高，可以放心的使用小剂量的肝素，用以改善病人的氧合，增加抢救病人的成功率，降低病死率。 在临床使用肝素治疗过程中，要注意以下几个问题： 1．在非典病人中，有一部分病人（约8.4%――钟南山教授资料）可能发生血小板降低，对于此类病人，除非特殊原因，我们不主张使用肝素。 ①各种原因：如血液疾病导致病人血色素降低者，禁止使用肝素。 ②各种原因导致病人凝血机制不良：如血液病、女病人月经期，禁止使用肝素。 2．在使用肝素的过程中，要注意对病人凝血机能的监测：主要是PT、APTT；要求其测量值不能超过正常值的两倍，以确保肝素的安全使用。 3．在使用肝素的过程中，要注意对病人血流动力学的监测。因为在少部分病人中，使用肝素可能使病人血压发生一过性降低（资料记载，我们目前尚未发现）。 4．使用肝素对一般非典病人氧合的作用，我们正在作系统的、双盲对比试验；很快将会出结果。