感染性休克
发布日期：2004-03-08

【概述】 　　感染性休克（septic shock）是由微生物及其毒素等产物直接或间接地引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重综合征。 【基础】 　　一、病原学 　　常见致病菌为：革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、脑膜炎球菌、类杆菌等；革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。 　　二、发病机制 　　感染性休克的发病机制较为复杂。微生物及其毒素和胞壁组成部分（如革兰阴性细菌的内毒素；革兰阳性细菌的肽聚糖/脂磷壁酸复合物与外毒素如TSST（中毒性休克综合征毒素）-1等激活机体的细胞系统（包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、血小板、嗜碱细胞与肥大细胞等）和补体、激肽，其中细胞因子在宿主反应中起主要作用。 　　微循环障碍　在休克的发生过程中，微血管的容积变化可经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段：①休克早期（缺血缺氧期）：通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因素增加，使微血管发生强烈痉挛，致微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。②休克发展期（淤血缺氧期）：微循环血液灌注减少，组织缺血缺氧，无氧代谢酸性产物（乳酸）增加，肥大细胞组胺释放、缓激肽形成增多，致微动脉对儿茶酚肢的敏感性降低而舒张，毛细血管开放，而微静脉端仍持续收缩，微循环内血液淤滞，毛细血管流体静压增高，其通透性增加，血浆外渗，造成组织水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量进一步降低，血压明显下降，缺氧和酸中毒更显著，自由基生成增多，通过脂质过氧化而损伤细胞。③微循环衰竭期：毛细血管网血流停滞，血细胞聚集，加之血管内皮损伤，促进内凝血过程、DIC。组织细胞严重缺氧、大量坏死，进而多器官功能衰竭。 【表现】 　　一．临床表现 　　1.休克早期　神志尚清，但烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐，心率增快、呼吸深而快，血压尚正常或偏低，脉压小。 　　2.休克发展期　病人烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀，常明显发花。心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。 　　3.休克晚期　可出现DIC和重要脏器功能衰竭，表现为：顽固性低血压、广泛出血（皮肤黏膜、内脏）。少尿或无尿。呼吸增快，发绀，心率加速，心音低钝或有奔马律，心律失常，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）表现为进行性呼吸困难和发钳，脑功能障碍可引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪及瞳孔、呼吸改变等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黄疸等。胃肠功能紊乱表现为鼓肠、出血等。 二．实验室检查 　　1.血象　白细胞计数大多增高，在（10～30）x109/L间，中性粒细胞增多伴核左移现象。并发DIC时血小板进行性减少。 　　2.病原学检查　在抗菌药物治疗前进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。鲎溶解物试验（LLT）有助于内毒素的检测。 　　3.其他检查　尿常规，肝肾功能，电解质等。 【诊断】 　　对易于诱发休克的感染性疾病病人应密切观察病情变化。下列征象的出现预示休克发生的可能：体温的两个极端（过高热＞40.5℃或过低温＜36℃）；非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安；呼吸加快或伴低氧血症，和（或）出现代谢性酸中毒，而胸部X线摄片无异常发现；血压偏低或体位性血压降低（＞4.0kPa）；心率明显增快（与体温升高不平行）或出现心律失常；尿量减少；实验室检查发现血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少、血清乳酸值增高、不明原因的肝肾功能损害等。 【治疗】 　　一．病因治疗 　　可根据临床表现、原发病灶等推断最可能的病因，选用强有力的、抗菌谱较广的杀菌剂进行治疗，待致病菌获知后根据药敏结果调整用药。剂量宜较大，首次可用加倍量，应于静脉内给药，以联合应用两种药为宜。在有效抗菌药物治疗下为减轻毒血症，可给予短程肾上皮质激素。 　　二．抗休克治疗 　　1.补充血容量 　　（1）胶体液： 　　1）低分子右旋糖酐（分子量为2万～4万）：宜以较快速度滴入（4小时内），每日用量以不超过1000ml为宜。有肾功能不全、出血倾向者勿用，偶可引起过敏反应。 　　2）白蛋白、血浆、全血。 　　（2）晶体液：碳酸氢钠或乳酸钠林格液等平衡盐也所含离子浓度接近于生理水平，应用后可提高功能性细胞外液容量，并可纠正酸中毒。 　　一般先给低分子右旋糖酐（或平衡盐液），有明显酸中毒者可先输给5％碳酸氢钠，在特殊情况下可给血浆或白蛋白。输液宜先快后慢，先多后少，力争在短时间内逆转休克状态。补液量宜视病人的具体情况和心、肾功能状况而定。补液过程中宜注意有无肺水肿征象出现。必要时可测定中心静脉压和（或）肺动脉楔压，或测肺动脉楔压与血浆胶体渗透压的梯度作为监护。扩容治疗要求达到：①组织灌注良好，神清、口唇红润、肢端温暖、发绀消失；②收缩压＞12kPa，脉压＞4kPa；③脉率＜100次/分；④尿量＞30ml/h；⑤血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。 　　2.纠正酸中毒 　　（1）5％碳酸氢钠（为首选）：轻症休克每日400ml，重症休克每日600～800ml。亦可参照CO2CP测定结果：5％碳酸氢钠0.3ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L。 　　（2）乳酸钠（为次选）：11.2％乳酸钠0.3ml/kg可提高CO2CP0.449mmol/L，在高乳酸血症和肝功能损害者不宜采用。 　　3.血管活性药物的应用 　　（1）扩血管药：适用于低排高阻型休克（冷休克），应在充分扩容的基础上使用。常用者有：①α受体阻滞剂：酚妥拉明作用快而短，易于控制。剂量为0.1～0.5mg加入100ml葡萄糖液中静脉滴注，情况紧急时可以1～5mg/kg稀释后静脉缓注，余量静滴。不宜用于心肌梗死，心力衰竭者，必要时应与等量去甲肾上腺素同时滴注，以防血压急骤下降而造成不良后果。②抗胆碱能药：有阿托品、山莨菪碱等。山莨菪碱副作用轻、毒性低，可作为首选。剂量和用法：山莨菪碱每次0.3～0.5mg/kg（儿童剂量可酌增）；阿托品每次0.03～0.05mg/kg；东莨菪碱每次0.01～0.03mg/kg。静脉注射，每10～30分钟静注1次。病情好转后延长给药间隔，连续用药10次无效者可改用或加用其他药物。副作用有口干、皮肤潮红、散瞳、兴奋、心跳加快、灼热等。青光眼病人忌用。③β受体兴奋剂：以异丙肾上腺素为代表。剂量为0.1～0.2mg/100ml，滴速成人为2～4μg/min，儿童0.05～0.2μg/kg。多巴胺具有多受体兴奋作用，视剂量大小而定：剂量为每分钟2～5μg/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏和肾血流量增加；剂量为6～15μg/kg时，主要兴奋β受体，起强心扩血管作用；当剂量＞20μg/kg时，则主要兴奋α受体。常用剂量为10～20mg/100ml，滴速2～5μg/kg·min。为目前应用较多的血管活性药物。 　　（2）缩血管药物：在下列情况下可考虑应用　①冷休克伴有心力衰竭者，可于应用扩血管的同时，加用缩血管药以防血压骤降，并加强心剂收缩。②应用扩血管药病情未见好者可伍用缩血管药。常用者为去甲肾上腺素，剂量为0.5～1mg/100ml；间羟胺剂量为10～20mg/100ml；滴速为每分钟20～40滴。 　　4.维护重要脏器功能 　　（1）强心药物的应用：顽固性休克与心力衰竭有密切关系。老年人和幼儿尤易发生，应及时纠正上述诱发因素，并给予快速强心药物如毛花甙或毒毛旋花子甙K以降低心脏前后负荷，能量合剂可纠正细胞代谢失衡状态。 　　（2）维护呼吸功能，防治ARDS：经鼻导管或面罩间歇加压吸氧，保持气道通畅，必要时考虑器官插管或切开行辅助呼吸（间歇正压），如仍不能使PO2达到≥9.33～10.66kPa水平，及早给予呼气末正压呼吸（PEEP）。大剂量肾上腺皮质激素可促进肺水肿消退，尤适用于幼儿。替补肺表面活性物质（天然或人工合成者）有助于ARDS的逆转。抗TNF抗体静注或喷雾给药亦适用于ARDS病例。 　　（3）急性肾功能衰竭的防治：如血容量已补足，血压亦基本稳定，而尿仍少时，应快速给予20％甘露醇250ml或利尿合剂；若尿量＞40ml/h可继续使用，也可用速尿。以上处理仍无效时，应按急性肾功能衰竭处理。 　　（4）脑水肿的防治：及早给予山莨菪碱等脑血管解痉剂、大剂量肾上腺皮质激素，并给渗透性脱水剂。 　　（5）DIC的治疗：应在迅速有效控制感染、抗休克改善微循环和去除病灶的基础上及早给以肝素治疗，剂量为首剂1mg/kg，静注或静滴，每4～6小时一次，使凝血时间（试管法）延长至20分钟左右，待DIC完全控制以及休克的病因控制后可停用。如合用潘生丁，肝素的剂量可酌减。 　　5.肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素的作用：降低外周阻力、扩张血管；加强心脏搏血功能，维持血管壁、细胞膜、血小板和溶酶体膜的完整性与稳定性；稳定补体系统；维护肝线粒体正常氧化磷酸化过程和肝脏酶系统功能；减轻毛细血管通透性、抑制液体外漏、抑制炎症反应；减轻毒血症；抑制花生四烯酸代谢；抑制垂体β-内啡肽的分泌；等等。早期较大剂量应用并迅速撤停可能有一定作用。