急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血流灌注急剧减少或中断，使相应心肌细胞缺血坏死。临床上主要再灌注治疗方式包括PCI和静脉溶栓，其中PCI是目前最有效降低STEMI患者病死率的再灌注治疗手段，但是舟山群岛因岛屿分散、岛际交通条件限制，基层医院救治能力不足，不能及时实施急诊PCI，导致心肌缺血时间延长，预后不良。而静脉溶栓具有简便、易操作的特点，早期静脉溶栓联合PCI治疗，对于舟山海岛地区来说是一种STEMI治疗的重要手段。本研究旨在通过比较早期溶栓后PCI与直接转运PCI对急性STEMI的疗效与预后，进一步优化海岛基层医院STEMI患者的救治流程。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2016年1月至2021年12月浙江省舟山医院收治的从岛际转运过来的STEMI患者157例。

1.1.1 纳入标准

① 符合心血管病学会修订的STEMI相关诊治指南制定的标准^[1]：(1)胸痛持续≥30 min，应用硝酸甘油症状不能缓解；(2)首次或重复心电图检查发现至少2个相邻导联ST段弓背向上抬高或新出现完全性左束支传导阻滞；(3)心肌酶谱的动态改变；②所有患者首次医疗接触至球囊开通时间大于120 min，所有患者均在再灌注时间窗内(距症状发作小于12 h，或大于12 h仍有胸痛症状)，③无溶栓及介入禁忌证。

1.1.2 排除标准

① 心源性休克或已使用呼吸机及经心肺复苏无效者；②凝血功能障碍、血凝分析异常及血小板减少症者；③因患者个人原因放弃治疗者；④合并感染﹑自身免疫性疾病者。

1.1.3 研究分组

溶栓后经岛际转运至本院行PCI的急性STEMI患者81例为溶栓组（A组）；未溶栓经岛际转运至本院行直接PCI的急性STEMI患者76例为未溶栓组（B组）。

1.2 研究方法 1.2.1 瑞替普酶静脉溶栓实施方法

两组患者经确诊后均口服阿司匹林片300 mg+氯吡格雷片300 mg/替洛瑞洛180 mg+阿托伐他汀片40 mg/瑞舒伐他汀20 mg，静注普通肝素4 000 U或按60 U/kg计算，或低分子肝素针5 000 U；溶栓组在上述药物基础上予瑞替普酶（山东阿华生物药业有限公司生产，批号S20070023）18 mg溶于10 mL注射用水静推，时间 > 2 min，30 min后重复。

1.2.2 救治流程

岛际基层医院接诊急性胸痛患者后，急诊开通绿色通道，10 min内完成首份心电图，对于无法判断者通过胸痛中心微信群传输至本院胸痛中心管理团队，明确为STEMI后，远程指导抗凝、抗血小板治疗，并溶栓核查，符合溶栓条件者，在家属知情同意后第一时间进行溶栓，同时启动岛际转运，至本院行急诊PCI。转运途中同时启动健康宣教及知情同意谈话，本院胸痛中心团队在获悉患者情况后第一时间启动导管室，部分在转运途中获取家属PCI手术知情同意患者绕行急诊直接进入导管室。瑞替普酶静脉溶栓治疗患者可在溶栓后3~24 h内转运PCI。研究方案经医院伦理委员会批准：伦审第（154）号。

1.3 观察指标

比较患者一般临床特征，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、既往心绞痛病史、KILLIP分级、岛际间转运时间（离开首诊医院大门至到达本院急诊或导管室大门时间）；重要时间节点，包括首次医疗接触-球囊扩张（FMC2B）时间、进医院大门到球囊扩张（D to B）时间、知情同意时间、导管室激活时间；两组行冠脉造影时的血管再通率（远端血流达到TIMI2级以上）；术后出血并发症，包括脑出血、消化道出血、血尿、血痰与局部皮肤出血；住院时间、费用，住院期间及PCI术后6个月、12个月MACE发生情况，包括反复心绞痛、再发心梗、心功能不全加重、再次血运重建、低血压或休克、室颤心脏骤停或心源性猝死，术后1年的全因死亡；术后6月的心功能指标，包括左室射血分数（LVEF）及左室舒张末期内径（LVEDD）。

1.4 统计学方法

用SPSS19.0建立数据库，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间统计比较采用成组t检验；计数资料用频数、构成比进行统计描述，用χ²检验或Fisher精确检验进行统计推断，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 诊疗情况

溶栓病例：2016年1月至2021年12月首诊于岱山岛、大巨岛、六横岛与嵊泗列岛的基层医院，STEMI患者实施瑞替普酶静脉溶栓病例有123例，因地理位置与交通因素，在嵊泗列岛溶栓后20例就近转入上海医院，在六横岛溶栓后15例转入宁波医院，溶栓后因心源性休克放弃介入1例，个人自动放弃介入4例，最后纳入81例早期溶栓后经岛际转运至本院行PCI的STEMI患者（岱山岛62例、大巨岛11例、六横岛8例）。

未溶栓病例：2016年1月至2021年12月未溶栓STEMI 96例，其中嵊泗列岛转入上海医院3例，六横岛转入宁波医院13例，岱山岛2例转上海，放弃介入2例，最后纳入76例STEMI患者转运至本院行直接PCI（岱山岛38例、大巨岛10例、六横岛17例、嵊泗岛6例，普陀山岛5例）。

2.2 两组患者基础资料比较

157例急性STEMI患者中，A组81例，B组76例。两组在性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、既往心绞痛病史、KILLIP分级、岛际间转运时间等基础资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.3 两组患者诊疗救治时间比较

A组患者FMC2B时间（465.22±312.35）min低于B组（1 023.36±596.32）min，差异有统计学意义(P < 0.05)。两组患者DtoB时间、知情同意时间、导管室激活时间差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

2.4 两组患者梗死相关冠状动脉再通率比较

A组81例患者中，经冠脉造影提示血管再通69例；B组血管自行再通者9例。A组再通率达85.19%（69/81）显著高于B组11.84%（9/76），差异有统计学意义（P < 0.001），见表 3。

2.5 两组患者术后出血并发症比较

A组术后出血并发症发生率12.35%（10/81），B组出血并发症发生率10.53%（8/76），两组结果差异无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

2.6 两组患者住院时间及费用、术后1年全因死亡、住院期间及术后6个月、12个月MACE发生情况的比较

A组患者住院时间及费用低于B组，且住院期间及PCI术后6个月、12个月MACE发生率均低于B组，差异均有统计学意义（P < 0.05），而PCI术后1年全因病死率差异也有统计学意义（P < 0.05）, 见表 5。

2.7 两组患者PCI术后6个月心功能比较

A组患者PCI术后6个月复查心超LVEF（56.8±8.5）%高于B组的（47.5±4.8）%，A组LVEDD（47.5±4.8）mm低于B组（53.3±5.7）mm，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 6。

3 结论 3.1 瑞替普酶静脉溶栓是STEMI患者重要的再灌注治疗手段

心肌缺血时间是决定心肌梗死面积范围的关键，尽早开通梗死相关血管是急性心肌梗死的重要治疗措施，目前临床常用的再灌注治疗方法有PCI、溶栓和冠状动脉旁路移植术，国内外指南及专家共识^[2-3]建议如不能在首次医疗接触后120 min内行急诊介入治疗的STEMI患者，静脉溶栓是首选，但是存在再通率低和再闭塞率高的缺点。Jamal等^[4]在欧洲心脏杂志上发表了一项关于PI-PCI（溶栓成功后择期PCI或溶栓失败后补救PCI）与pPCI（及时pPCI或延迟pPCI）治疗的STEMI患者的远期病死率及出血风险的比较研究，结果显示接受延迟pPCI的患者远期病死率高于接受PI-PCI和及时pPCI的患者，且PI-PCI组与pPCI组的卒中及出血发生率相当。也有其他研究表明STEMI早期院前溶栓是可行的^[5]，且溶栓具有快速、简便、易操作的特点。而在溶栓药物中，瑞替普酶溶栓能力强、速度快，具有较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，出血不良反应小，是静脉药物溶栓的有效选择^[6]。本研究单位早年已报道海岛地区瑞替普酶治疗STEMI患者的效应，尤其发病3时内或获得更好的溶栓治疗效果^[7]。王建军等^[8]比较了瑞替普酶与尿激酶用于急性心肌梗死溶栓治疗的疗效和不良反应，结果显示瑞替普酶组具有更高的冠脉再通率，而出血不良反应较少。熊萱等^[9]进行了一项瑞替普酶对比阿替普酶治疗中国急性心肌梗死患者的疗效Meta分析, 结果显示瑞替普酶组患者溶栓后1 h、1.5 h、2 h的溶栓再通率均高于阿替普酶组。

而在本研究中，溶栓组经冠脉造影时发现血管再通的概率更高，能更早的恢复心脏血流灌注，挽救濒死心肌细胞，且两组患者PCI术后出血并发症发生率未见明显差异，随访6月后溶栓组复查心超显示左室射血分数更高，舒张末直径更小，MACE事件发生率更低，提示患者心功能所受影响小，显著改善了预后，提高了生存质量。这与上述文献研究报道基本一致，值得海岛地区进一步推广应用。

3.2 海岛地区STEMI患者静脉溶栓与PCI治疗的有机结合提高梗死血管再通率

STEMI患者救治的关键是尽早实施再灌注治疗，最有效的方式为PCI。对于舟山海岛地区，因交通条件限制，大雾、大风或台风天气造成停航，不能早期转运至本岛具备急诊PCI能力的综合医院等因素，选择合适的再灌注治疗手段，对急性心肌梗死患者的预后至关重要，STEMI患者如不能于120 min内完成PCI，应尽早实施就地溶栓。对溶栓后患者实施科学合理的转运机制，提倡静脉溶栓与PCI治疗的结合，可实现早期3~24 h内转运PCI介入。本研究单位作为舟山海岛地区最大的三级甲等综合性医院，已成功通过胸痛中心标准版建设论证，多年实践说明，海岛基层医院溶栓后转运PCI治疗是可行的，对STEMI患者早期救治有重要意义^[10]。在本研究中对于这部分患者的溶栓后血管再通情况等分析发现，早期溶栓后PCI血管再通率高，相较于转运后PCI术后出血并发症发生率却差异无统计学意义，且术后6月再发心梗等情况更为少见，住院时间短、费用少，这充分肯定了静脉溶栓联合PCI的疗效。在何奔与卜军教授团队的Eearly-Myo试验^[11]中可以看出接受半量阿替普酶溶栓后行PCI的STEMI患者相较于直接PCI组可以获得更好的血流灌注和心电图ST段回落，且在安全性方面，两组患者颅内大出血发生率并无差异。因此，早期溶栓后转运PCI对于STEMI患者是一种可靠的治疗方案，当然溶栓药物的剂量选择及时间窗仍需进一步研究探讨。

3.3 海岛地区STEMI患者的不良事件发生及短期预后与救治时间密切相关

STEMI患者如救治不当，严重者可发生心衰、死亡等不良终点事件，其预后与救治时间密切相关，具有很强的时间依赖性^[12-15]。本研究结果显示，溶栓组的FMC2B时间短，对比未溶栓组，其住院时间更短，随访期间MACE事件更少，心功能情况较好。上述数据的改善得益于海岛基层医院早期及时有效的开通闭塞血管，且转运流程顺畅，缩短了患者的救治时间，尤其是FMC的缩短，为患者争取到了黄金时间。

综上所述，瑞替普酶静脉溶栓是STEMI患者有效的再灌注治疗方法，对预计首次医疗接触至PCI时间大于120 min的岛际患者应常规进行溶栓核查，早期溶栓+转运PCI为STEMI患者的海岛区域协同救治的着重抓手，符合舟山海岛实际，值得推广应用。本研究非前瞻性对照研究，可能存在有一定局限性，如岛屿推广溶栓经验、急诊介入技术能力、救治知识认知理念、海岛紧急救援体系等对结果或结局的影响，仍有待更深入研究。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明—罗金鑫：论文撰写, 鲍子怡：病例随访, 陈国雄：研究设计、论文修改, 房兆飞：数据分析, 方波：数据收集