2024, Vol. 33
Stanford A型主动脉夹层是由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔为真腔和假腔，凡是夹层累及升主动脉者为Stanford A型主动脉夹层[1]。外科手术是Stanford A型主动脉夹层最有效的治疗方法，心脏术后加速指南推荐术后6 h内拔除气管插管[2]。但由于各种因素的影响，28.9%~73.29%的Stanford A型主动脉夹层术后气管插管留置时间 > 24 h[3-4]，这不仅增加术后并发症的发生率，影响预后，而且延长住院时间，增加治疗费用[5]。目前，Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管影响因素的研究结果尚不一致[6-7]。本研究系统评价Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的危险因素，以期为Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管风险因素管理提供理论依据，促进其早期拔管。
1 资料与方法 1.1 检索策略采用自由词与主题词结合的方式，系统检索Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane library、MEDLINE、CINAHL、CNKI、万方、中国生物医学数据库(CBM)中与Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管危险因素相关的研究，检索时限为建库至2024年8月。中文检索词为：主动脉夹层、主动脉壁间瘤、主动脉夹层动脉瘤、延迟拔管、延迟撤机、延长机械通气、机械通气时间延长。英文检索词为：aortic dissection、dissecting aneurysms、delayed extubation、prolonged mechanical ventilation、PMV、risk factors、influence factors、predictors、relative factors。同时以滚雪球的方式追溯相关文献。
1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：（1）研究对象：①年龄≥18岁；②诊断为Stanford A型主动脉夹层；③接受心脏外科手术治疗；（2）结局指标：延迟拔管，对延迟拔管有明确定义；（3）研究类型：病例对照研究、队列研究。排除标准：（1）重复发表、编辑书信、会议摘要、系统综述、病例报告；（2）无法获取全文；（3）不能够直接获取或间接计算危险因素相关OR值及95%置信区间。
1.3 资料提取包括文献第一作者、发表年份、发表的国家或地区、研究类型、样本量、延迟拔管定义、延迟拔管的影响因素。
1.4 文献质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对病例对照研究及队列研究论文的质量评价工具分别评价病例对照研究、队列研究的文献质量。病例对照研究包含10个评价项目，队列研究包含11个评价项目，评价者需对每个评价项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，确定每个条目的评价结果。根据研究完全满足/部分满足/完全不满足这些标准，则发生偏移可能性较小/中等/可能性高，判断质量等级为A/B/C级。
1.5 统计学方法采用Note Express软件进行文献管理，对于可以合并的指标，采用RevMan 5.3软件进行meta分析。对研究资料进行异质性检验，当I2≥50%时采用随机效应模型合并资料，反之采用固定效应模型。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 文献检索结果初步文献检索662篇，经过阅读文献标题、摘要及全文后，共纳入17篇文献。文献检索流程图见图 1。
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| 图 1 文献检索及筛选流程图 |
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本研究纳入17篇文献，含11篇英文文献和6篇中文文献，共纳入5 988例研究对象，其中延迟拔管患者2 491例。纳入文献的基本特征见表 1。
| 第一作者 | 发表年份 | 国家/地区 | 研究类型 | 延迟拔管定义 | 样本量（例） | 延迟拔管人数（例） | 影响因素 |
| Jin Mu[3] | 2017 | 中国/北京 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 48 h | 121 | 35 | 手术结束时血乳酸 |
| 范阜东[4] | 2014 | 中国/南京 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 24 h | 161 | 118 | 术中输血量 > 3 000 mL；年龄 |
| Lin Lingyu[5] | 2022 | 中国/福州 | 队列研究 | 机械通气时间 > 48 h | 734 | 391 | 入院时高血糖 |
| Wiriya Maisat[6] | 2020 | 泰国/曼谷 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 48 h | 239 | 116 | 术前心脏填塞；体外循环时中央动脉置管；术后脑卒中；术后肾功能不全需要透析治疗 |
| Ge Min[7] | 2021 | 中国/南京 | 病例对照研究 | 机械通气时间≥48 h | 582 | 259 | 术前白细胞计数；术前血清胱抑素C；体外循环时间 |
| 郭强[8] | 2023 | 中国/南昌 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 24 h | 154 | 70 | 女性；发病至手术等待时长 < 72 h；体外循环时间；术后血肌酐 > 186 μmol/L；术后血浆使用量 |
| 骆菲菲[9] | 2021 | 中国/北京 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 24 h | 375 | 132 | 年龄；术中输注红细胞；手术时间；术后输注冰冻血浆；术后输注血小板 |
| 苏云艳[10] | 2015 | 中国/南京 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 24 h | 146 | 96 | 术中输血量 > 2 000 mL；年龄 |
| 生伟[11] | 2019 | 中国/青岛 | 病例对照研究 | 机械通气时间≥48 h | 202 | 70 | 体质指数；体外循环时间；深低温停循环；术中及术后24 h输注红细胞量 |
| Li Chengnan[12] | 2014 | 中国/北京 | 病例对照研究 | 机械通气时间≥48 h | 240 | 74 | 术前白细胞计数 > 13.5×109/L；年龄≥48岁；发病至手术等待时间＜1周 |
| Naoyuki Kimura[13] | 2008 | 日本/千叶县柏市 | 病例对照研究 | 机械通气时间≥48 h | 233 | 84 | 术前休克；术后肾功能不全；同期冠状动脉搭桥 |
| Wu Qingsong[14] | 2023 | 中国/福州 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 48 h | 381 | 199 | 术后6 h白介素-6；吸烟；术前术后6 h白介素-6总和；术前D-二聚体≥7.62 ug/mL |
| Chen Yanjing [15] | 2019 | 中国/上海 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 72 h | 102 | 30 | 女性；升主动脉最大直径 > 4.05 cm；术后急性肾损伤 |
| 于洋涛[16] | 2024 | 中国/郑州 | 病例对照研究 | 机械通气时间≥48 h | 434 | 189 | 术前白细胞计数；年龄；手术时间；主动脉阻断时间；术后血乳酸 |
| Luo Yuanxi[17] | 2024 | 中国/南京 | 病例对照研究 | 机械通气时间≥72 h | 1 049 | 283 | 年龄；术前缺血性脑卒中；同期升主动脉置换；同期冠状动脉搭桥；体外循环时间；术中冰冻血浆输注量 |
| Yu Yun[18] | 2024 | 中国/南京 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 48 h | 452 | 132 | 年龄；体质指数；术前中性粒细胞计数；术前血肌酐；术前缺血性脑卒中 |
| Xie Qiang[19] | 2022 | 中国/北京 | 病例对照研究 | 机械通气时间 > 24 h | 383 | 213 | 年龄；术中及术后输注红细胞量；术中及术后输注血小板量 |
纳入的研究中包括16篇为病例对照研究[3-4, 6-18]和1篇为队列研究[5]，病例对照研究的文献质量评价见表 2，1项队列研究质量评价的11个条目均为“是”。12篇文献质量评价结果为A级，5篇文献质量评价结果为B级，文献质量总体尚可。
| 文献 | 条目1 | 条目2 | 条目3 | 条目4 | 条目5 | 条目6 | 条目7 | 条目8 | 条目9 | 条目10 |
| Jin Mu[3] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 范阜东[4] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| Wiriya Maisat[6] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| Ge Min[7] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 郭强[8] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 骆菲菲[9] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 苏云艳[10] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 否 | 是 | 是 | 是 |
| 生伟[11] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 否 | 否 | 是 | 是 | 是 |
| Li ChengNan[12] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 否 | 是 | 是 | 是 |
| Naoyuki Kimura[13] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| Wu Qingsong[14] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| ChenYanjing[15] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 否 | 是 | 是 | 是 |
| 于洋涛[16] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 否 | 否 | 是 | 是 | 是 |
| Luo Yuanxi[17] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| Yu Yun[18] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| Xie Qiang[19] | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 注：条目1：病例组与对照组除是否患有该疾病不同外，其他因素是否具有可比性；条目2：病例组与对照组的匹配是否恰当；条目3：是否采用相同的标准招募病例组和对照组；条目4：是否采用标准、有效、可信的方法测评暴露因素；条目5：是否采用相同的方法测评病例组和对照组的暴露因素；条目6：是否考虑了混杂因素；条目7：是否采取措施控制了混杂因素；条目8：是否采用标准、有效、可信的方法测评结局指标；条目9：暴露时间是否足够长；条目10：资料分析方法是否恰当 | ||||||||||
Meta分析结果如表 3所示，年龄（OR=1.04, 95%CI: 1.01~1.06, P=0.002），女性（OR=5.97, 95%CI: 2.46~14.49, P < 0.001）、发病至手术等待时间（OR=2.71, 95%CI: 1.56~4.73, P < 0.001）、同期冠脉搭桥手术（OR=2.71, 95%CI: 1.56~4.73, P < 0.001）、术中输血量（OR=6.40, 95%CI: 1.95~20.96, P=0.002）、术后血乳酸（OR=1.15, 95%CI: 1.07~1.24, P < 0.001）、术后肾功能不全（OR=4.33, 95%CI: 2.46~7.62, P < 0.001）是Stanford A型主动脉夹层术后机械通气时间≥24 h的危险因素。体质指数（OR=2.40, 95%CI: 0.45~12.82, P=0.310）、术前缺血性脑卒中（OR=3.22, 95%CI: 1.03~10.10, P=0.050）、术前白细胞计数（OR=1.20, 95%CI: 1.00~1.43, P=0.050）、体外循环时间（OR=1.03, 95%CI: 1.00~1.43, P=0.210）、手术时间（OR=1.21, 95%CI: 0.83~1.76, P=0.330]、术后输血量（OR=1.14, 95%CI: 0.85~1.54, P=0.380）与Stanford A型主动脉夹层术后机械通气时间≥24 h的关系有待进一步验证。
| 危险因素 | 纳入文献 | 异质性检验结果 | 效应模型 | Meta分析结果 | |||
| I2（%） | P值 | OR | 95%CI | P值 | |||
| 年龄 | 8篇[4, 9-10, 12, 16-19] | 78 | < 0.001 | 随机 | 1.04 | 1.01~1.06 | 0.002 |
| 女性 | 2篇[8, 15] | 49 | 0.160 | 固定 | 5.97 | 2.46~14.49 | < 0.001 |
| 体质指数 | 2篇[11, 18] | 94 | < 0.001 | 随机 | 2.4 | 0.45~12.82 | 0.310 |
| 术前缺血性脑卒中 | 2篇[17-18] | 76 | 0.040 | 随机 | 3.22 | 1.03~10.10 | 0.050 |
| 术前白细胞计数 | 3篇[7, 12, 16] | 86 | < 0.001 | 随机 | 1.2 | 1.00~1.43 | 0.050 |
| 发病至手术等待时间 | 2篇[8, 12] | 0 | 0.890 | 固定 | 2.71 | 1.56~4.73 | < 0.001 |
| 体外循环时间 | 4篇[7-8, 11, 17] | 86 | < 0.001 | 随机 | 1.03 | 1.00~1.43 | 0.210 |
| 手术时间 | 2篇[9, 16] | 93 | < 0.001 | 随机 | 1.21 | 0.83~1.76 | 0.330 |
| 同期冠脉搭桥手术 | 2篇[13, 17] | 0 | 0.350 | 固定 | 2.71 | 1.56~4.73 | < 0.001 |
| 术中输血量 | 4篇[4, 9-10, 17] | 93 | < 0.001 | 随机 | 6.4 | 1.95~20.96 | 0.002 |
| 术后输血量 | 2篇[8-9] | 85 | 0.010 | 随机 | 1.14 | 0.85~1.54 | 0.380 |
| 术后血乳酸 | 2篇[3, 16] | 0 | 0.620 | 固定 | 1.15 | 1.07~1.24 | < 0.001 |
| 术后肾功能不全 | 4篇[6, 8, 13, 15] | 0 | 0.810 | 固定 | 4.33 | 2.46~7.62 | < 0.001 |
Meta分析结果如表 4所示，同期冠脉搭桥手术（OR=2.71, 95%CI: 1.56~4.73, P < 0.001）、术后血乳酸（OR=1.15, 95%CI: 1.07~1.24, P < 0.001）、术后肾功能不全（OR=4.19, 95%CI: 2.16~8.14, P < 0.001）是Stanford A型主动脉夹层术后机械通气时间≥48 h的危险因素。年龄（OR=1.04, 95%CI: 1.00~1.07, P=0.030）、体质指数（OR=2.40, 95%CI: 0.45~12.82, P=0.310）、术前缺血性脑卒中（OR=3.22, 95%CI: 1.03~10.10, P=0.050）、术前白细胞计数（OR=1.20, 95%CI: 1.00~1.43, P=0.050）、体外循环时间（OR=1.36, 95%CI: 0.78~2.38, P=0.270）与Stanford A型主动脉夹层术后机械通气时间≥48 h的关系有待进一步验证。
| 危险因素 | 纳入文献 | 异质性检验结果 | 效应模型 | Meta分析结果 | |||
| I2（%） | P值 | OR | 95%CI | P值 | |||
| 年龄 | 4篇 | 87 | < 0.001 | 随机 | 1.04 | 1.00~1.07 | 0.030 |
| 体质指数 | 2篇[11, 18] | 94 | < 0.001 | 随机 | 2.40 | 0.45~12.82 | 0.310 |
| 术前缺血性脑卒中 | 2篇[17-18] | 76 | 0.040 | 随机 | 3.22 | 1.03~10.10 | 0.050 |
| 术前白细胞计数 | 3篇[7, 12, 16] | 86 | < 0.001 | 随机 | 1.20 | 1.00~1.43 | 0.050 |
| 体外循环时间 | 3篇[7, 11, 17] | 90 | < 0.001 | 随机 | 1.36 | 0.78~2.38 | 0.270 |
| 同期冠脉搭桥术 | 2篇[13, 17] | 0 | 0.350 | 固定 | 2.71 | 1.56~4.73 | < 0.001 |
| 术后血乳酸 | 2篇[3, 16] | 0 | 0.620 | 固定 | 1.15 | 1.07~1.24 | < 0.001 |
| 术后肾功能不全 | 3篇[6, 13, 15] | 0 | 0.630 | 固定 | 4.19 | 2.16~8.14 | < 0.001 |
本研究结果显示，年龄、女性、发病至手术等待时间、术中输血量、同期冠脉搭桥、术后血乳酸、术后肾功能不全是Stanford A型主动脉夹层术后机械通气时间≥24 h的危险因素，而同期冠脉搭桥、术后血乳酸、术后肾功能不全是Stanford A型主动脉夹层术后机械通气时间≥48 h的危险因素。
本研究有2篇文献[8, 12]报道了发病至手术等待时间是Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的影响因素，具体作用机制不明，可能是夹层发病初期机体处于应激状态，激活大量炎症因子及补体，诱发炎症反应，引起组织缺氧，等待时间越长，组织因缺氧引起的损伤越大。有研究显示，Stanford A型主动脉夹层患者术前低氧血症的发生率为46%，C反应蛋白、白介素-6是术前发生低氧血症的独立危险因素[20], 而术前氧合指数≤300是主动脉夹层术后低氧血症的独立危险因素，会引起气管插管留置时间延长[21]。因此，建议主动脉夹层患者术前积极予以氧气支持治疗，并规范化Stanford A型主动脉夹层就诊的临床路径，以提高其就诊效率。同时，建议建立Stanford A型主动脉夹层疾病风险筛查及管理系统，研究其延迟就诊的影响因素，并针对性制定措施，以提高患者自我疾病管理的意识。
本研究有4篇文献[4, 9-10, 17]报道了术中输血是Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的影响因素。研究显示，术中输血量 > 2 000 mL是Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的独立危险因素[4]，具体作用机制不明，可能与输血相关循环超负荷所致的肺渗透性水肿有关[22]。血小板活化会促进炎症和组织损伤，库存血小板活化后对肺损伤的程度与储存时间有关，研究显示，输注储存1 d或3 d的血小板对肺没有影响，而输注储存5 d的血小板增加了肺水肿指数[23]。其次，危重患者微循环血流改变所致的较低血流动力学切应力使肺内皮细胞易于坏死，红细胞上清液中可能含有的炎症因子或促炎介质会破坏肺泡-毛细血管屏障，且库存红细胞携氧能力降低，术中输注红细胞会增加术后低氧血症的风险[24]。白松杰等[25]研究显示，严密监测凝血功能，采用血栓弹力图指导的限制性输血策略可以减少患者围手术期异体红细胞悬液、血浆和冷沉淀的用量，并且不增加术后并发症的发生率。因此，建议Standford A型主动脉夹层患者在围术期要充分评估出血风险因素，及早规范化管理，降低输血治疗需求，限制性输血。其次，输注的血制品应尽可能选择储存时间短的新鲜血制品或去除炎症因子的血制品，输注血小板时要快速输注，以降低输注血制品所致的肺损伤风险。
本研究有2篇文献[3, 16]报道了术后血乳酸是Stanford A型主动脉夹层患者术后延迟拔管的影响因素，有4篇文献[6, 8, 13, 15]报道了术后肾功能不全是Stanford A型主动脉夹层患者术后延迟拔管的影响因素。主动脉夹层手术比较复杂，常需在体外循环支持下完成，而患者多处于深低温停循环状态，当肾脏再灌注时易引起肾功能不全。乳酸是肾脏糖异生的主要底物，术后肾功能不全时影响肾脏糖酵解和糖异生过程，干扰乳酸代谢，而血乳酸水平升高是心脏术后急性肾损伤的独立危险因素[26]，与Stanford A型主动脉夹层术后30 d病死率增加相关[27]。其次，肾脏代谢功能受损会导致血液中含氮物质增多，氮类化合物会催化肺部炎症反应，降低肺部气体交换功能[28]。研究显示，心血管术后48 h内维持液体负平衡、围手术期应用右美托嘧啶、肾脏替代治疗有助于保护肾脏功能，降低术后急性肾损伤风险[29]。因此，建议Stanford A型主动脉夹层术后患者要严密监测血乳酸、尿量与肾功能，精细化液体管理，根据患者需求及时使用右美托嘧啶治疗。肾脏替代治疗虽能缓解肾脏负担，促进肾脏功能恢复，但其最佳启动时机仍需要进一步研究。
本研究中纳入的研究为单中心研究，纳入文献的发表地区均位于亚洲，存在一定的发表偏倚。其次，本研究中Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的影响因素较多且分散，以至于每类影响因素纳入的文献量偏少，会使各因素的结果产生偏移。未来需要开展大样本、多中心的研究，优化研究设计，对可能引起Stanford A型主动脉夹层术后延迟拔管的影响因素进行进一步验证。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 王紫薇、董爽、何燕华：文献检索、筛选、质量评价、数据提取；王紫薇、胡亚玲：数据整理、统计分析；王紫薇：撰写论文；宋剑平、胡亚玲：研究设计、论文修改
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