随着烧伤救治理念和技术的不断进步，治疗目标已不再局限于挽救生命和修复创面。预防畸形、恢复功能以及协助患者重新融入家庭和社会，正受到越来越多的关注。目前，国内许多烧伤治疗中心已陆续开展烧伤康复治疗，并取得了显著的成效。《烧伤康复治疗指南（2013版）》^[1]明确指出，烧伤康复治疗应从患者受伤后就开始并贯穿治疗全程，采用“全程介入、分段治疗”的模式组织康复治疗。由于重度及特重度烧伤患者伤后早期病情危重、变化快，医护人员往往更注重病情监测和救治工作，早期康复活动的实施现状并不理想^[2]。长时间制动不仅会导致关节活动受限、肌力减弱、肌肉萎缩，还会增加肺部及血管并发症的风险^[3]。查阅现有文献尚缺乏针对重症烧伤患者早期康复活动的证据总结。因此，本研究通过全面检索，总结了目前关于重症烧伤患者早期康复活动管理的最佳证据，为临床工作提供科学依据。

1 资料与方法 1.1 确立循证问题

依照PIPOST模式将临床问题转化为循证问题^[4]。目标人群（population，P）：成年烧伤患者。干预措施（intervention，I）：早期（烧伤后14 d内）系统规范的干预措施，包括肌肉激活、床上积极活动、主动阻抗运动、主动侧翻、站立或行走、使用辅助康复器械活动。证据应用场所（setting，S）：烧伤ICU、烧伤病房。文献类型（type of evidence，T）：临床决策、证据总结、指南、系统评价、meta分析、专家共识、原始研究等。

1.2 检索策略

按照循证检索资源的“6S”模型，自上而下依次检索临床决策系统、专业协会网站、指南网站及中英文数据库。以“early mobilization/early mobilizes/early mobile/early mobiles/early mobilized/early mobilizing/early ambulation/early ambulant/early ambulate/early ambulates/early ambulating/early ambulated/early movement/early move/early moves/early moving/early moved/early rehabilitation/early rehabilitate/early rehabilitating/early rehabilitated/early exercise/early exercises/early exercising/early exercised/early active/early actives/early activing/early activity/early trained/early training /early motion/early motions/early action/early physiotherapy/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast track surgery、burn/burning/burns/burned/burnt”为英文检索词检索Up To Date、BMJ Best Practice临床决策系统，美国烧伤协会官网(ABA)、国际烧伤协会官网(ISBI)、欧洲烧伤协会（EBA）、全州烧伤服务中心（SBIS）等相关学术组织官方网站，Joanna Briggs Institute（JBI）Evidence-Based Practice Database、Cochrane Library、CINAHL、MedSci、Web of Science、PubMed、Embase等外文数据库。以“烧伤、早期锻炼/早期康复/早期活动”为检索词检索医脉通指南网、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库等中文数据库，检索日期截至2024年3月。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为≥18岁且烧伤总面积＞30%的患者；研究内容为烧伤患者早期康复措施；研究类型为临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识、原始研究；研究语种为中文或英文。排除标准：重复发表、无法获取全文，以及未通过质量评价的文献。

1.4 文献质量评价

指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）^[5]进行评价。系统评价采用系统评价方法学质量评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews, AMSTAR)^[6]进行评价。证据总结采用CASE（critical appraisal for summaries of evidence）清单^[7]进行评价。原始研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心^[8]对应的评价标准(2016版)进行文献质量评价。纳入的文献由2名研究者根据上述评价标准进行独立评价，并交叉核对，若遇分歧则邀请循证护理组长参与评定，最终达成一致。

1.5 证据汇总和分级

研究者先逐篇阅读纳入的文献，筛选及提取与研究主题相关的证据，进行归纳整理及汇总。再采用JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)^[9]对纳入证据追溯所依据的原始文献进行等级划分，证据级别共分为5级（1级最高，5级最低）。最后组织在烧伤医疗护理、重症康复领域工作10年以上、中级及以上职称的10名医护专家，进行证据级别推荐（A级推荐即强推荐，B级推荐即弱推荐）。

2 结果 2.1 文献筛选结果

初步检索获得文献1 930篇，剔除重复文献后获得1 085篇，通过阅读文题和摘要后保留133篇，阅读全文后最终纳入15篇文献^[10-24]。筛选流程见图 1。包括1篇临床决策^[10]、2篇证据总结^[11-12]、5篇指南^[13-17]、2篇系统评价^[18-19]、1篇随机对照试验^[20]、1篇类实验研究^[21]、1篇队列研究^[22]、1篇观察研究^[23]、1篇质性研究^[24]。纳入文献的一般特征见表 1。

2.2 文献质量评价结果 2.2.1 指南的质量评价结果

4篇指南^[14-17]的6个领域标准化百分比均≥60%，质量评价为A级；1篇指南^[13]的6个领域标准化百分比均≥30%，质量评价为B级, 见表 2，均予纳入。

2.2.2 证据总结的质量评价结果

纳入证据总结2篇，1篇^[11]除条目2“作者清晰透明?”、条目3“评审清晰透明?”、条目4“证据分级清晰?”、条目9“检索透明全面?”为否，其余条目评价均为评价为“是”；1篇^[12]条目3“评审清晰透明?”、条目9“检索透明全面?”为否，其余条目评价均为评价为“是”；整体文献质量较高，予以纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

纳入系统评价结2篇，1篇^[18]除条目2“纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性？”为“部分是”，条目3“是否实施广泛全面的文献检索？”、条目10“是否评估了发表偏倚的可能性？”为否，其余条目评价均为“是”；1篇^[19]除条目10“是否评估了发表偏倚的可能性？”为否，其余条目评价均为“是”；1篇^[18]AMSTAR量表得分为8.5分，为中等质量；1篇^[19]AMSTAR量表得分为10分，为高质量；整体文献质量较高，予以纳入。

2.2.4 纳入原始研究质量评价结果

1篇为随机对照研究^[20]除条目“研究设计、实施、分析过程中是否有不同于标准的随机对照试验之处”为“否”，其余均为“是”, 准予纳入。1篇类实验研究^[21]除条目6“随访是否完整, 如不完整, 是否报告失访并采取措施处理失访问题”为“否”外, 其余条目均为“是”, 准予纳入。1篇队列研究^[22]条目8“是否报告随访时间且随访时间足以获得结果的发生”；条目9为“是随访是否完整；若没有，是否描述并探究失访的原因”；条目10为“是否采取措施解决不完整的随访”为“否”外, 其余条目均为“是”, 准予纳入。1篇观察研究^[23]除条目1“是否采用了随机抽样方法”、条目7“是否描述了失访对象的结局，并将其纳入分析”为“否”，条目5“如果设立了对照组，对照组的信息是否充分”为“不适用”, 其余条目均为“是”, 准予纳入。1篇质性研究^[24]所有条目均为“是”，准予纳入。

2.3 最佳证据提取结果

围绕重症烧伤患者早期康复活动、烧伤肢体康复活动管理、障碍因素和促进因素三个方面形成27条证据。

3 讨论 3.1 将早期活动作为烧伤患者快速康复策略的重要组成部分

早期活动和锻炼不仅能改善烧伤患者全身血液循环、减少因长时间卧床导致的并发症，还能使创面更好的得到修复，预防烧伤后瘢痕导致的挛缩畸形。Lagziel等^[18]建议将早期下床活动列为烧伤ERAS之一。本证据总结明确了重症烧伤患者早期康复活动策略，“早期”被定义为在烧伤后7 d内提供康复活动^[23]，包括实施医护人员、目的、方案和持续时间、活动过程中的病情观察内容，证据均来源于高质量文献，给予强推荐。由于烧伤患者年龄、基础疾病等情况不同，个体对早期活动的耐受性不同，建议根据患者的情况个体化调整持续时间、活动幅度和强度。文献^{[18, 25]}显示，烧伤ICU患者早期活动的风险和困难更大，其影响因素有Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤、医护人员干预力度等。多项高质量研究^{[11, 13-14, 23]}明确了烧伤ICU患者早期活动的必要性，建议在充分评估后启动早期活动，选择对患者扰动最小的手段，设定早期活动的监测指标和终止指标，做好病情变化时的抢救预案。证据^[16]建议，质量管理部门应定时对烧伤科早期康复活动流程和实施状况进行审查及评价。建议通过设计结构化《烧伤患者早期活动记录表》，不仅提高医疗实践中的依从性，还可基于真实数据评价早期活动的实施成效和薄弱点，进行针对性地改善优化临床结果。

3.2 做好烧伤肢体早期活动的安全管理

Ⅲ度或深Ⅱ度烧伤患者常将烧伤肢体维持于屈曲、内收状态，易导致肢体挛缩、关节畸形、功能障碍等，极大限制了患者重新回归正常工作和生活。研究^[3]显示，早期行肢体功能锻炼能改善各关节的关节活动度、恢复肌肉的作用，不仅预防关节和瘢痕挛缩畸形，还能提高患者日常生活自理能力，因此对严重烧伤患者具有重要意义。建议开展肢体功能锻炼，活动程度由小至大，逐步扩展至损伤关节，以患者能够承受为宜；早期下床活动时，选用弹性绷带加压包扎可以控制肢体肿胀的发展，并为患者提供步行辅助装置确保行走安全。早期活动对移植皮肤或皮肤替代品是安全的。肢体植皮术后需要必要的制动，现有研究多推荐制动72~96 h^[26-27]，证据^[11]建议制动24~48 h，小组讨论后给予“弱推荐”，应由手术医生综合评估移植物种类、是否涉及关节部位、以及移植后创面情况，决定术侧肢体的活动起始时间。

3.3 基于障碍因素和促进因素推进重症烧伤患者早期活动 3.3.1 多学科协作实施烧伤患者早期活动

人力资源缺乏以及实践基础薄弱是重症烧伤患者早期康复活动实施的障碍因素之一^[24]。虽然近几年烧伤康复在国内渐趋普及，但很多单位尚处在开展不规范、从业人员数量少、人才队伍建设和培训不足、多学科合作模式不稳定等问题^[28]。调查^[2]结果显示，烧伤后进行早期锻炼的患者仅占46.7%。建议由医生、护士、康复师组建多学科团队，通过定期查房，在良好沟通的前提下，根据实际病情、可用资源以及患者意愿做出合理抉择，制定并实施早期康复活动方案。在团队人员分工方面，医生负责进行病情评估和方案决策，康复师提供技术支持，护士则占主导地位。医护人员对烧伤重症患者早期活动的重要性认识不够、知识缺乏会增加患者早期活动的风险，因此建议为医护人员提供足够的教育培训。

3.3.2 做好疼痛管理的前提下开展早期活动

烧伤后皮肤完整性受损、炎症反应、治疗中的各项操作等因素均可导致患者自受伤时起长时间承受疼痛带来的恶性体验^[29]。证据^{[10, 16]}强调了规范化的疼痛评估和采取多模式镇痛, 证据质量较高，给予“强推荐”。针对活动性疼痛，建议采用虚拟现实技术联合镇痛药物。虚拟现实技术作为近年来新兴的、极具潜力的非药物辅助干预措施，通过多源信息融合的交互式的三维动态视景和实体行为进行系统仿真，使烧伤患者“沉浸”于虚拟环境，在减少疼痛体验方面有确切效果^[30]。游戏活动使患者对疼痛的注意力得到转移, 同时增强下行皮层疼痛控制系统的作用^[31]。研究小组讨论给予。该技术在烧伤患者的疼痛管理辅助应用方面尚处于初期探索阶段，其适用患者群体、设计方案优化、器械耐用性及成本效益分析等方面尚需深入探究。经研究小组审慎讨论，给予“弱推荐”。为克服虚拟现实技术在重症烧伤早期康复中的应用瓶颈，未来研究可从降低设备成本与提高可及性、优化重症烧伤患者适应性、多学科协作优化技术设计等方面开展探索实践。

3.3.3 提高烧伤患者早期活动依从性

重症烧伤患者易发生创伤后应激障碍，不仅出现焦虑、恐惧等负性情绪, 还会影响早期活动治疗的依从性。早期活动依从性与健康信念呈正相关，实施健康教育是患者配合早期活动的重要举措。由于烧伤多属于突发事件、患者尚未从应激中恢复，健康教育难度加大。证据^{[12, 17]}建议采用回授法的形式开展健康教育。回授法作为一种可行性高、实用性强的教育方法，通过“教育-评估-再教育-再评估”的双向的交流沟通过程，形成反复的信息传递，有助于护士发现患者接受健康教育知识的偏差并及时纠正，从而提高其遵医行为^[32-33]。证据^[12]推荐的行为奖励干预是根据斯金纳的操作性条件反射和“行为列联”原理而建立的一种行为强化干预方法，有利于提升患者的配合度、增强治疗效果^[34]。建议帮助患者培养一种对早期活动的控制感，从心理上产生积极影响。

总之，本研究形成的最佳证据相较于国内指南，对医护人员对重症烧伤患者做出了有益的临床指导，兼顾烧伤患者安全和快速康复。同时也发现了现有研究存在干预措施、对照组控制和评价指标异质性偏大的问题。介入的时机与具体措施以及个体化干预都需进一步明确。未来的研究应着重于：推动国内高质量随机对照试验的开展，以进一步充实和完善相关证据体系；基于现有证据，科学构建康复评估指标体系，通过实地调研了解当前实施状况，深入分析阻碍因素，并在此基础上制定针对性策略，促进重症烧伤患者早期康复。

利益冲突  所有成员均声明无利益冲突

作者贡献声明  杨小娜：论文撰写；施祖新卢福长：文献检索与筛选；施祖新卢福长华婧：文献质量评价；杨小娜，沈鸣雁，施祖新：证据汇总与等级评价；沈鸣雁：研究设计、论文修改