2025, Vol. 34
2. 郑州大学第一附属医院体外支持中心，郑州 450046
2. Extracorporeal Life Support Center, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450046, China
心脏骤停（cardiac arrest, CA）是全球重大公共卫生挑战之一。根据国际复苏联络委员会（ILCOR）2023年报告，全球院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）的年发病率为（40.8~100.2）/10万，但生存率仅1.8%~11.0%[1]。我国BASIC-OHCA登记研究显示，OHCA患者的自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation, ROSC）率、出院存活率和良好神经功能预后（脑功能表现分级CPC 1~2级）分别仅为5.98%、1.15%和0.83%[2]，显著低于发达国家水平。
体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）为难治性OHCA提供了新希望。通过快速建立静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），ECPR能在心肺复苏期间提供更多的循环血量维持器官灌注，其核心优势在于：突破传统CPR（conventional CPR, CCPR）的流量限制；为冠状动脉和脑组织提供氧合血[3]。国际研究证实，ECPR可将OHCA患者的良好神经功能预后提升至14%~21%[4-6]，但不同中心差异较大[7]，提示技术标准化亟待完善。
尽管OHCA-ECPR适应症的选择（比如：初始可除颤心率）和ECPR患者的ICU监测管理（比如：平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）≥65 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa）已被广泛探讨[8-9]。而ECMO启动至ICU转入期间的血流动力学监测标准仍属空白，此阶段为机体缺血-再灌注的早期阶段。本研究将早期建立有创动脉血压监测和处理作为一种干预措施，通过对本院44例抢救室ECPR患者进行回顾，对比分析患者出院生存率及出院脑功能评分的差异，为OHCA-ECPR的合理应用提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为单中心回顾性队列研究，连续纳入2021年1月至2023年1月郑州大学第一附属医院急诊抢救室收治的OHCA并行ECPR的成年患者。所有患者家属均签署ECPR知情同意书。所有患者需满足以下纳入标准：(1) 年龄18~70岁；(2) 心脏骤停时有目击者且接受旁观者心肺复苏，无血流时间 < 5 min；(3) 持续传统心肺复苏（CCPR） > 15 min未恢复ROSC，或ROSC后出现血流动力学不稳定/反复CA；(4) CA至入院时间 < 30 min且预计至ECMO转流成功时间 < 60 min；(4) 临床判断病因可逆（如心源性、肺栓塞等）；(5) ECMO置管前动脉血乳酸 < 18 mmol/L。排除标准：(1)存在不可逆性脑损伤（大面积脑梗死/出血）；(2)终末期疾病（肿瘤晚期、多器官衰竭）；(3)活动性大出血（创伤性、消化道或颅内）；(4)患者/家属明确拒绝积极治疗；(5)心脏超声证实严重主动脉瓣反流（反流面积 > 5 cm2）。本研究经郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会批准（批准文号：2024-KY-2087），豁免知情同意。患者纳入流程图见图 1。
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| 图 1 纳入患者流程图 Fig 1 Flowchart of included patients |
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根据有创动脉血压监测（invasive arterial blood pressure, IBP）建立时机分为：早期干预组（n=23）：ECMO流量稳定（≥3 L/min）后3 min内，于超声引导下完成对侧股动脉IBP建立；晚期干预组（n=21）：按常规流程转入ICU后建立IBP，中位延迟时间71(60, 80) min。
本研究患者IBP建立位置：ECMO置管的对侧肢体股动脉（中心动脉）。相较于常规的桡动脉动脉血压监测，ECPR患者进行对侧肢体股动脉（中心动脉）进行有创动脉血压具有更加快速，及时，可操作性等特点，ECPR同期即可获得相关数据从而更早进行干预。
关于选择IBP理由，因为相关研究已经证实：对于危重患者，IBP和袖套法的无创血压存在巨大差异[10]，无创血压的准确性受到多项研究质疑[11]。中心有创血压可以更准确反应患者真实血压，相对无创血压监测可以减少对低血压的误判，两者差值-1.0 mmHg（±10.2 mmHg，-21.0~18.9 mmHg）[12]。同时实际临床工作中，ECPR早期心脏经常要经历无电活动，无脉电活动，室速，室颤等阶段，基于CA时的病理生理特点，如心脏泵血功能严重受损、外周循环灌注不足等，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）建议使用IBP监测复苏工作[13]。
1.3 ECPR实施流程急救人员（emergency medical services, EMS）到达前由目击者在急救医生电话指导下CPR，EMS到达后由医护人员进行高级生命支持，同时将患者转运至急救中心抢救室，同时电话呼叫ECMO团队进行ECPR适应证的评估、家属谈话签字及ECMO上机前准备（包括超声准备、穿刺备鞘、ECMO设备准备及管道预充等）。ECPR置管流程：消毒，铺巾，选取同侧或双侧股动静脉为穿刺点，采用采用改良的Seldinger技术，超声引导下行股动静脉经皮穿刺插管。ECMO机器使用德国MAQUET公司的PLS系统（Rotaflow离心泵、PLS套包），插管管路使用Bio-Medicus插管。ECMO模式均为V-A模式。设置初始流速为3.0~4.0 L/min。
1.4 血压监测建立与干预早期干预组：ECMO转流后2 min内超声引导下在对侧股动脉完成血压穿刺置管和监测，目标血压：MAP≥65或收缩压（systolic pressure, SBP）≥90 mmHg。具体血压调整及患者一般管理，如容量管理，内环境纠正，必要时血管活性药物应用，抗凝，抗感染等均按照按国内及国际复苏联盟等指南进行[14-16]。
晚期血压监测及干预：ECMO转流后，根据临床需要决定是否建立下肢分流，管道消毒固定，CT等影像检查，冠脉照影必要时冠脉介入治疗，转科入ICU后再建立有创动脉血压监测。目标血压：MAP≥65 mmHg或SBP≥90 mmHg。余同早期干预组。
1.5 观察指标主要指标：出院存活率，出院脑功能评分（cerebral performance category, CPC）。次要指标：入ICU时复苏后休克率，24 h内循环崩溃率，6个月患者存活率，6个月CPC。
复苏后休克：尽管有足够的液体负荷，但在ROSC后MAP < 60 mmHg或收缩压低于90 mmHg，并且需要输注去甲肾上腺素或肾上腺素等血管活性药物应用[17]。
循环崩溃：容量负荷充足，极量血管活性药物应用下MAP < 60 mmHg，脏器功能持续恶化，或心搏无法维持，无继续治疗价值。
1.6 统计学方法本研究采用SPSS 25.0进行统计分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验确认正态性，符合正态分布者以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布者以中位数（四分位数）[M(Q1, Q3)]表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（百分比）表示，根据样本量及理论频数选择卡方检验或Fisher确切概率法进行组间比较。采用Spearman相关分析评估有序变量间的相关性。多因素分析采用Logistic回归（向前逐步法），校正年龄、初始心律和乳酸水平等混杂因素，计算调整比值比（aOR）及其95%置信区间（CI）。
为验证基线差异（如pH值）对结果的潜在影响，在多因素回归模型校正基础上，进一步按pH值中位数分层分析，并计算校正后OR值的95%置信区间一致性。所有统计检验均为双侧检验，P < 0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 患者筛选与基线资料研究期间共357例OHCA患者就诊，53例接受ECPR治疗，排除不符合标准的9例（脑梗或脑出血1例；原发器官功能终末期2例；无法控制的出血2例；拒绝继续治疗4例，最终符合研究制定的纳入和排除标准的ECPR患者44例（12.3%），这与相关研究结果一致：OHCA中符合ECPR标准的仅约10%[18]。早期干预组出院存活率（43.5% vs. 9.5%）及良好神经功能预后（CPC 1~2级：34.8% vs. 9.5%）显著优于晚期干预组（均P < 0.05）。两组基线资料除体重[(74.0±8.1) kg vs. (67.5±12.0) kg, P=0.04]外，均差异无统计学意义，见表 1。
| 项目 | 早期干预组(n=23) | 晚期干预组(n=21) | t/χ2/U值 | P值 |
| 人口学特征 | ||||
| 男性a | 17 (73.9%) | 16 (76.2) | 0.03 | 0.862 |
| 年龄(岁) b | 56.0 (48.5, 65.5) | 56.0 (47.0, 69.0) | 240.50 | 0.981 |
| 身高(cm) c | 168.0±6.4 | 167.0±5.8 | 0.78 | 0.442 |
| 体重(kg) c | 74.0±8.1 | 67.5±12.0 | 2.15 | 0.041 |
| BMI(kg/m2) c | 26.1±3.0 | 24.1±3.8 | 1.92 | 0.061 |
| 既往史a | ||||
| 糖尿病 | 4 (17.4) | 8 (38.1) | 2.37 | 0.124 |
| 高血压 | 9 (39.1) | 10 (47.6) | 0.32 | 0.570 |
| 心脏病 | 13 (56.5) | 13 (61.9) | 0.13 | 0.717 |
| 个人史a | ||||
| 心脏介入史 | 3 (13.6) | 6 (28.6) | 1.45 | 0.229 |
| 吸烟 | 12 (52.2) | 10 (47.6) | 0.09 | 0.763 |
| 酗酒 | 10 (43.5) | 9 (42.9) | 0.00 | 0.967 |
| 心梗导致CA | 16 (69.6) | 15 (71.4) | 0.02 | 0.892 |
| 注：a为(n, %)，b为M(Q1, Q3)，c为(x±s)；BMI为身体质量指数，CA为心搏骤停 | ||||
两组在初始可电击心律（47.8% vs. 76.2%, P=0.05）、ECMO前pH值（7.1 vs. 6.9, P=0.03）差异有统计学意义。但ECMO操作时间、CA至ECMO流量稳定时间等关键指标差异无统计学意义（均P > 0.05）。值得注意的是，早期干预组ECPR后至入ICU时间显著长于晚期组（140 min vs. 71 min, P < 0.001），见表 2。
| 项目 | 早期干预组(n=23) | 晚期干预组(n=21) | t/χ2/U值 | P值 |
| ECMO上机前 | ||||
| 上机前pH a | 7.1 (6.8, 7.2) | 6.9 (6.85, 7.0) | 150.00 | 0.031 |
| 上机前LAC(mmol/L) a | 14.0 (10.1, 20.0) | 15.0 (12.8, 15) | 232.50 | 0.832 |
| 初始可电击心率b | 11 (47.8%) | 16 (76.2%) | 3.73 | 0.023 |
| 旁观者CPR b | 20 (87.0%) | 17 (81.0%) | 0.29 | 0.587 |
| ECPR前ROSC b | 5 (21.7%) | 2 (9.5%) | – | 0.246 |
| CA至ECMO启动时间(min) a | 30 (15, 42) | 32 (21, 48.5) | 211.50 | 0.481 |
| ECPR过程中 | ||||
| ECMO操作时间(min) a | 13 (10, 17) | 13 (10, 29) | 236.00 | 0.895 |
| CA至ECMO运行且流量稳定时间(min) a | 41 (31, 57) | 42 (38, 62.5) | 216.00 | 0.549 |
| ECPR后ROSC b | 19 (82.6) | 18 (85.7) | – | 0.553 |
| 联合治疗b | ||||
| CAG必要时PCI | 15 (78.9) | 14 (70.0) | – | 0.394 |
| IABP | 4 (17.4) | 2 (9.5) | – | 0.378 |
| CRRT | 3 (13) | 3 (14.3) | – | 0.622 |
| 住院时间(d)a | ||||
| ECMO运行时间(h) | 33 (6, 72) | 9.5 (4, 380) | 1.14 | 0.183 |
| ECPR后至入ICU时间(min) | 140 (105, 190) | 71 (60, 80) | 34.50 | < 0.001 |
| 住院时间(d) | 3 (1, 19) | 1 (1, 2) | 1.66 | 0.078 |
| 注：a为M(Q1, Q3)，b为(n, %)；pH为酸碱度，LAC为乳酸，CAG为冠状动脉造影术，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，ROSC为自主循环恢复，IABP为主动脉内球囊反搏，CRRT为连续肾脏替代治疗 | ||||
早期干预组入ICU时休克率显著更低（39.1% vs. 80.0%, P=0.007），但24 h内循环崩溃率无差异（39.1% vs. 60.0%, P=0.172），见表 3，两组共21/44（47.7%）的患者出现24 h内循环崩溃而死亡或放弃治疗。
| 指标 | 早期干预组(n=23) | 晚期干预组(n=21) | χ2值 | P值 |
| 入ICU时复苏后休克率 | 9(39.1) | 16(80.0) | 7.34 | 0.007 |
| 24 h内循环崩溃率 | 9(39.1) | 12(60.0) | 1.87 | 0.172 |
| 出院存活率 | 10(43.5) | 2(9.5) | Fisher | 0.012 |
| 出院脑功能良好(CPC 1~2) | 8(34.8) | 2(9.5) | 3.99 | 0.044 |
| 6个月存活率 | 8(34.8) | 2(9.5) | 3.99 | 0.04 |
| 6个月脑功能良好(CPC 1~2) | 8(34.8) | 2(9.5) | 3.99 | 0.04 |
| 注：CPC为脑功能分类评分，ICU为重症监护病房 | ||||
早期干预组出院存活率（43.5% vs. 9.5%, OR=7.31, 95%CI: 1.37~38.97）及出院CPC 1~2级比例（34.8% vs. 9.5%）均显著更高（均P < 0.05）。模型调整后，多因素分析显示早期干预（aOR=18.84, 95%CI: 1.97~179.98）和初始可电击心律（aOR=16.76, 95%CI: 1.04~269.57）是生存的独立预测因素。分层分析中，pH > 7.0亚组aOR=0.392, (0.106~0.678)，pH≤7.0亚组aOR=0.385(0.075~0.695)，见表 4。为验证早期干预效果是否受基线酸中毒影响，按pH值中位数（7.0）分层分析显示，在pH > 7.0亚组中早期干预与生存显著相关（aOR=0.392, 95%CI: 0.106~0.678, P=0.008），pH≤7.0亚组仍存在获益趋势（aOR=0.385, 95%CI: 0.075~0.695, P=0.019；交互作用不显著P=0.183）。两组患者6个月的生存率和脑功能评分与出院时一致。
| 项目 | 未调整OR | 调整OR | |||||||
| OR | 95%CI | P值 | OR | 95%CI | P值 | ||||
| 下限 | 上限 | 下限 | 上限 | ||||||
| 早期血压监测及干预 | 7.31 | 1.37 | 38.97 | 0.020 | 18.84 | 1.97 | 179.98 | 0.011 | |
| 初始可电击心律 | 2.05 | 0.47 | 0.06 | 0.343 | 16.76 | 1.04 | 269.57 | 0.047 | |
| CA-ECMO运行且流量稳定时间(min) | 1.00 | 0.97 | 1.03 | 0.950 | |||||
| 上机前pH | 26.63 | 1.21 | 585.31 | 0.037 | 3.36 | 0.06 | 187.76 | 0.556 | |
| 上机前乳酸(mmol/L) | 0.90 | 0.79 | 1.03 | 0.124 | |||||
| 体重(kg) | 1.02 | 0.96 | 1.09 | 0.647 | |||||
| 注：CA为心搏骤停，ECMO为体外膜肺氧合，OR为比值比，CI为置信区间 | |||||||||
CPC评分为等级资料，采用Spearman等级资料的相关性检验，Spearman检验显示，CPC评分与早期干预（ρ=0.40, P=0.007）及上机前pH（ρ=0.34, P=0.026），CPC评分和上机前pH之间有相关关系，但其相关性较与早期血压干预的相关性弱（0.34 < 0.40），见图 2。
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| 注：数据为相关系数(ρ)，a表示P < 0.05, b表示P < 0.05；早期血压干预(ρ=-0.40, P=0.007)和上机前pH值(ρ=-0.34, P=0.026)与CPC评分呈显著负相关 图 2 ECPR患者CPC评分与临床指标的相关性分析（Spearman法） Fig 2 Correlation analysis between CPC score and clinical indicators in ECPR patients (Spearman's test) |
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本研究通过单中心回顾性分析证实，OHCA-ECPR患者在ECMO启动后早期建立有创血压监测并干预，可显著提升出院存活率(43.5% vs. 9.5%)和良好神经功能预后(CPC 1~2级：34.8% vs. 9.5%)。这一结果为OHCA-ECPR患者的精细管理提供了新的循证依据。
本研究明确了ECPR后早期血压管理的重要性。与以往那些关注心肺复苏过程中的血压管理的研究是一致的，这些研究发现患者CPR期间IBP测量以及维持一定压力与患者ROSC和更高的出院存活率相关[19-20]。然而，对于ECPR患者，以前的研究没有证明OHCA-ECPR早期血压管理与预后的关系。IBP监测模块在国内抢救室可能不是常规配制，同时对于ECPR患者，医务人员更关注的是ECPR操作，团队配合，ECPR相关时间节点等[21]，可以尽快通过ECMO恢复患者循环的因素，因为众多研究已表明缩短低流量时间，尽早恢复全身循环与患者良好结局密切相关[22]。ECMO替代了心脏泵血，增加了全身灌注，但血压的维持是一个综合的管理过程。本研究参照相关指南通过容量管理，血管活性药物应用等手段维持MAP≥65 mmHg。值得注意的是，即使在严重酸中毒（pH≤7.0）的患者中，早期血压监测仍显示出生存获益趋势（aOR=0.385），且与轻度酸中毒组（pH > 7.0）的疗效无交互作用（P=0.183），即pH的高低对本研究主要结局指标无影响。包括大脑在内的多器官都是压力灌注型器官，持续处于休克状态，器官功能或许很难改善。鉴于以上，本研究的结果支持将IBP测量及必要时干预作为OHCA-ECPR复苏过程过的参考指标。
CA后综合征和CA缺氧性脑损伤是一个复杂的反应过程，涉及初始缺氧损伤、再灌注损伤、随后的氧化反应和凋亡反应之间的相互作用与患者的不良结局相关[23-24]。而关于平均动脉压（MAP），脑灌注压（CePP），冠脉灌注压（CPP）的研究很多都是基于患者ROSC或者进入ICU后的目标血压管理[25-26]。上文已经指出有少量研究已经关注到CA过程中血压管理对于CA患者的ROSC，出院生存率和良好神经系统预后相关。对于ECPR患者ECMO操作完成只是心肺脑复苏中的其中一步，绝大多数患者ECMO运行到ROSC仍需要一定时间，ECPR后通常还会经历CT检查，多学科会诊，CAG必要时PCI，转科，转运等之后才会进入ICU。本研究ECPR后至进入ICU时间中位时间为102.5(70, 146) min。这段时间或长或短可称为ROSC早期，是CA后继发性脑损伤发生发展的关键时间，可能伴随的病理生理改变包括大脑自动调节功能丧失[27]，脑水肿，低血压，高乳酸，高氧/低氧，氧自由基形成等[5]。本研究提示晚期干预组在早期缺乏对动脉血压监测及干预，入ICU时复苏后休克率高达80%。复苏后休克：尽管有足够的液体负荷，但在ROSC后MAP低于60 mmHg或收缩压低于90 mmHg，并持续一定时间。相关研究已经证实，复苏后休克与患者大脑损伤及苏醒延迟有密切相关[28]。同时有研究表明，入ICU 1 h内收缩动脉血压 < 90 mmHg与较高的院内病死率独立相关[29]。所以ROSC早期，进行动脉血压监测和MAP维持到水平至关重要。虽然最佳血压管理尚不清楚，但多项指南建议MAP至少 > 65 mmHg，以确保足够的脑灌注[30]。本研究提出的IBP监测时机从ECMO运行3 min以内开始至入ICU前的全过程，包含了ECPR—ROSC—检查—手术—MTD—院内转运—ICU，充分发挥了ECMO在CA患者救治中的“桥梁作用”[31]，并且在IBP的准确监测下完成相关检查和治疗。
本研究发现，晚期干预的组，入ICU后，24 h内循环崩溃率高达60%，且与早期干预组的差异有统计学意义（P < 0.05）。人体处于休克状态会出现一系列复杂的病理生理变化，包括炎症因子释放，微循环自动调节机制受损，微循环血栓，组织细胞氧供失衡，细胞代谢紊乱等，进而影响各器官灌注[32]。尽早积极有效的的监测和纠正休克，可以减少进展到微循环衰竭期（难治期），DIC期和循环衰竭期。然这一观察指标非本研究的主要方向，未来有待更进一步的相关研究。
国内外多项研究已经表明，无论对于院内还是院外CA患者，按照指南等要求做好严格筛选，在经验丰富，流程完善，技术熟练的ECMO中心，ECPR的存活率明显好于CCPR[7, 33-34]。但是ECPR是一种高度侵入性、成本高昂且资源密集型的干预措施，因此很多研究都关注到了OHCA患者ECPR的成本效益问题[3, 35]。因此注重OHCA-ECPR管理中的各种细节(比如本研究的提出的早起血压干预)，进一步提升ECPR患者生存率是ECPR技术推广和得到认可的关键。
综上所述，ECPR是挽救院外CA患者的有效手段。患者行ECPR后，在ROSC早期血压监测和干预可以进一步提高OHCA患者生存率和良好神经系统预后比例。但OHCA患者救治不应该仅重视ECPR技术本身，ROSC早期管理需要同样被重视，包括本研究提出的是早期血压监测和干预对OHCA患者结局产生有利影响。本研究更希望传递的是ECPR治疗后的早干预、早处理的理念。
本研究存在以下局限性，本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，可能会影响最终结论。本文缺乏长期随访结果，无法对存活组患者院外恢复情况进行进一步评估。期待未来有大型多中心、前瞻性研究来完善当前结论。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 宋晓东：研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章整体负责；黄明君, 李军, 郭航, 罗垚, 陶晋, 张强, 胡悦朋, 贾新雅, 杨柳, 张唐娟, 窦冬青, 曹建良, 赵晖, 曹耿磊, 阚亚柏, 李杏杏：研究评估与实施、资料收集；李军：统计分析和论文修改；兰超：质量控制及审校
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