急诊科老年危重症患者多，要求医生能够早期识别病情、尽早干预、并评估预后^[1]。国家早期预警评分 (national early warning score，NEWS) 系统采用加权的方法，以预设的多项生理指标偏离正常范围的程度为得分点，是否需要吸氧另外计分，最终总得分用以评估病情的严重程度、判断是否需要加强监护等措施^[2]。目前国内外多项临床研究证实其在疾病的早期预警、危险分层及预后评估中均存在重要的临床价值^[3-6]。动脉血乳酸是机体无氧代谢的中间产物，在肝功能正常的情况下，血乳酸含量越高，说明组织缺氧就越严重，近年来的诸多研究都证实，动脉血乳酸能够评估疾病的严重程度与预后^[7-9]。如果把NEWS评分与动脉血乳酸两者联合使用，是否对评估急诊老年危重症患者预后有更好的价值？目前尚无相关研究报道。本研究对上述问题进行了探讨，现报告如下。

随机选取2013年9月至2015年7月入北京医院急诊科抢救室的患者。入选标准为：①年龄≥60周岁；②知情同意者。反复入抢救室的患者，以第一次入抢的情况纳入分析；同时罹患多种疾病者，以第一诊断疾病纳入分析。排除标准：①入住急诊抢救室时间不足6 h者 (死亡患者除外)；②家属放弃医学治疗；③临床资料不完善者；④依从性差的患者。

记录患者姓名、性别、年龄、入院时间、本次入院的主要症状与体征、既往病史、主要入院诊断、患者/家属联系方式等基线数据信息。

患者入抢救室后即予多功能心电监测 (GE Dash 4000监护仪)，记录入抢时的体温、心率、呼吸频率、收缩压、脉氧饱和度、意识水平等指标及是否需要吸氧，根据NEWS评分标准 (表 1) 进行评分，并将各项得分相加计算出总分，共计20分。其中体温为腋下温度；意识水平采用快速意识状态评分系统 (AVPU)，即A:清醒，V:有无语言应答，P:对疼痛刺激有无反应，U:无反应。同时用动脉血气针于桡动脉或者股动脉处抽取动脉血0.5 ml，使用GEM Premier3000动脉血气分析仪完成动脉血乳酸检测。

电话随访患者30 d预后。

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析。正态分布计数资料采用均数±标准差 (x±s) 描述，非正态分布的连续型数值变量采用中位数 (四分位间距) 描述，分类变量采用率的方式描述。两分类变量组间比较采用χ²检验。采用逻辑回归分析和受试者工作特征曲线 (ROC) 评价NEWS评分、动脉血乳酸、NEWS评分联合动脉血乳酸对患者死亡预后的评估价值，计算约登指数，以最大约登指数确定截断值 (cut off)。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

本研究共纳入患者413例，男性225例 (54.5%)，女性188例 (45.5%)，年龄60~97岁，(77.4±8.2岁)；随访30 d预后：存活302例 (73.1%)，死亡111例 (26.9%)。

患者主要集中在低分段，0~4分占40.4%，该分数段病死率12%。随着分数的增高病死率随之升高。见表 2。

患者主要集中在低乳酸水平区间，＜2 mmol/L占56.9%，该分数段病死率14%。随着动脉血乳酸水平的增高病死率随之升高。见表 3。

将患者分为死亡组与存活组并进行非参数检验，两组之间NEWS评分、动脉血乳酸值差异具有统计学意义 (均P＜0.05)，而两组之间年龄和性别分布差异无统计学意义。见表 4。

选取可能影响急诊老年危重症患者30 d死亡预后的因素进行单因素分析，得到的影响因素包括NEWS评分、动脉血乳酸、血压、血氧饱和度、白细胞、白蛋白、凝血酶原时间、慢性肝病史、恶性肿瘤病史。以急诊老年危重症患者预后作为因变量 (30 d内死亡：Y=1，存活：Y=0)，将上述因素作为自变量进行多因素回归分析，在控制其他因素情况下NEWS评分、动脉血乳酸分别为急诊老年危重症患者30 d预后的独立预测因子 (均P＜0.05，OR>1)。仅以NEWS评分和动脉血乳酸值作为自变量，进行多因素回归分析，结果显示，NEWS评分回归系数为0.15，动脉血乳酸回归系数为0.28，见表 5。将NEWS评分与动脉血乳酸联合，结果显示联合指标仍为影响患者30 d死亡预后的危险因素。

将NEWS评分、动脉血乳酸以及两者联合分别描绘ROC曲线，计算曲线下面积 (AUC) 分别为0.721、0.746、0.762。说明三者对于急诊老年危重症患者30 d死亡预后评估均有中等判断能力。根据NEWS评分、动脉血乳酸的ROC曲线计算最大约登指数分别对应的截点为6.5分和2.7 mmol/L，在临床应用中，NEWS评分均为整数值，因此取7分为临界值。用Z检验对三者曲线下面积进行两两比较，NEWS评分和NEWS评分联合动脉血乳酸的ROC曲线下面积比较差异具有统计学意义，NEWS评分联合动脉血乳酸在急诊老年危重症患者30 d预后评估方面较单纯NEWS评分预测能力更强。见图 1和表 6。

图 1 急诊老年危重症患者NEWS评分、动脉血乳酸以及两者联合预测30 d死亡预后的ROC曲线 Figure 1 ROCs of NEWS score, arterial lactate level, NEWS score combined with arterial lactate level for 30 d death prediction in elderly patients with critical illness

图选项

急诊工作中每天都要面对许多老年危重症患者的抢救和诊治，临床上需要一套标准化的评价手段来对这些患者进行准确的病情评估及预后判断，以便针对不同疾病状态患者及时采取有针对性的措施分类救治，减少临床工作中的不确定性。

1997年Morgan等率先提出早期预警评分，使临床标准化评估成为可能，经过十余年的研究和不断改良，英国皇家医师学院制定了英国早期预警评分 (NEWS)^[10]，并于2012年将这一评分作为国家标准开始应用于英联邦国家各级医院。NEWS评分是一项预警评估病情变化的工具，用来识别具有潜在危险的患者。其简便易行，可以在患者床旁快速获取相关参数，数分钟内即可对患者进行评分做出病情判断。Churpek等^[11]收集了从2008年11至2011年8的59 643例入院患者，其中109例出现了心脏骤停，291例入院24 h内死亡，2 655例转入ICU病房。对不同的评估系统进行对比分析后发现，NEWS评分在预测患者病死率、ICU转入率等方面显著强于其他评分系统。本研究显示，急诊老年危重症患者随着NEWS评分分数的增高，其30 d后病死率也增高。死亡组与存活组两者之间进行非参数检验，两组之间NEWS评分的差异性有统计学意义 (均P＜0.05)。校正其他混杂因素后，NEWS评分为患者30 d预后死亡的独立危险因素。本研究显示NEWS评分的ROC曲线下面积为0.721，其对急诊老年危重症患者30 d死亡风险有中等强度的判断价值，根据最大约登指数计算NEWS评分的最佳截点为7分。这些结论提示NEWS评分对急诊老年危重症患者30 d死亡有重要的预测价值，与近年来国内外学者的研究结果基本一致^[12]。

但是NEWS评分在实际应用中也有一些不足之处，在消化道大出血、肿瘤晚期合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑损伤等疾病状态下NEWS评分的敏感性和特异性会受到影响，从而使其评估和预测价值降低。

动脉血乳酸是临床工作中较易快速获得的生化指标，能反映组织灌注和细胞水平代谢状况。危重症患者出现组织灌注减少、组织缺氧，此时糖酵解过程加速以产生更多的能量，从而导致乳酸产生增加，如果超过肝脏等其他器官的利用能力，则造成乳酸水平升高。目前很多的研究均提示动脉血乳酸水平对评价病情和评估预后有重要意义^[13-15]。本研究提示随着患者动脉血乳酸水平的升高，患者病死率也升高。死亡组和存活组之间动脉血乳酸水平的差异具有统计学意义 (均P＜0.05)。校正其他混杂因素后，动脉血乳酸水平为患者30 d预后死亡的独立危险因素。本研究显示动脉血乳酸的ROC曲线下面积为0.746，最佳临界值是2.7 mmol/L，其对急诊老年危重症患者30 d死亡风险有中等强度的判断价值。

鉴于NEWS评分在实际应用中的一些不足，本研究将NEWS评分与动脉血乳酸联合进行评价，校正其他混杂因素后，该联合指标为患者30 d预后死亡的独立危险因素。以急诊老年危重症患者30 d预后作为因变量，仅以NEWS评分和动脉血乳酸值作为自变量，多因素Logistic回归分析结果显示NEWS评分回归系数为0.15，动脉血乳酸回归系数为0.28，对两者的ROC曲线下面积进行比较，差异无统计学意义 (P=0.10)，但是联合指标的ROC曲线下面积为0.762，与NEWS评分的ROC曲线下面积比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)，提示NEWS评分联合动脉血乳酸对急诊老年危重症患者30 d死亡的预测价值高于单纯的NEWS评分，两者联合有助于提高预测的准确性。

综上所述，NEWS评分、动脉血乳酸、NEWS评分联合动脉血乳酸均为急诊老年危重症患者30 d死亡风险的独立预测因子。三者均有中等预测价值，NEWS评分联合动脉血乳酸在急诊老年危重症患者30 d死亡预后评估方面较单纯NEWS评分预测能力更强。