创伤常导致严重并发症，致残率、致死率较高，已经成为世界公认的健康问题，是36岁以下成人中最主要的死亡原因之一^[1]。损伤控制外科（DCS）策略是近20年来提出并逐渐发展完善的临床治疗理念，其核心和精髓遵循“先救命，后治病”的原则，是救治严重多发伤的新策略^[2-4]。同济大学附属东方医院急诊创伤中心自1999年3月成立以来，采用一体化的创伤急诊运行模式，即集外科各类创伤的急诊抢救、急诊手术、危重症监护治疗及康复于一身，每年急诊手术1 000余例，年均抢救多发伤患者300余例，在严重多发伤的救治过程中不断探索和改进，逐步形成了以急诊重症监护病房(intensive care unit)为主导的损伤控制策略应用新模式，抢救成功率明显提高。本研究对2008年12月至2018年12月期间959例严重多发伤的救治进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本院急诊创伤中心2008年12月至2018年12月共收治创伤患者6 405例，单发伤为1897例，多发伤病例为4 508例。4 508例多发伤患者中，男性3 342人，女性1 166人。男女性别比为2.87:1。患者的年龄6~102岁，(36±12.80)岁。4 508例多发伤患者中，最多见的是交通事故伤2 565例，占56.90%；其次为高处坠落伤515例，占11.42%；其余的有摔伤498例，殴伤265例，刀伤252例，挤压伤228例，其他185例。本组多发伤患者就诊时间：1 h内就诊的有3 156例，占70.01%；1~2 h内的有824例，占18.28%；2 h以上的有528例，占11.71%。

创伤严重程度采用ISS-AIS（2005）评分^[5]，严重多发伤患者共计959例，占21.27%，ISS（35±8.7）分，其中男658例，女301例，年龄（42±15.80）岁。致伤原因为交通事故伤568例，占59.23%；高处坠落伤215例，占22.42%；挤压伤68例，占7.09%，其他108例。损伤部位包括：颅脑损伤445例次，胸部损伤（含血气胸、多发多根肋骨骨折和肺挫伤等）214例次，消化道破裂出血及污染456例次，泌尿系破裂污染128例次，骨盆四肢多发骨折和损伤出血698例次，脊柱损伤125例次。入院时休克580例(60.48%)，院前到ICU平均时间为（0.8±0.3）h。

1.2 治疗情况

患者入急诊后，在急诊抢救室经急诊外科和ICU医生进行简单评估后，以最短的时间进行必要的相关辅助检查，如全身快速CT扫描或按照FAST(focused assessment with sonography for trauma, FAST)原则床旁创伤超声重点评估筛查，开通严重多发伤绿色通道，安排进入急症监护病房（EICU），常规按照“CRASHPLAN”原则（即循环、呼吸、腹部、脊柱、头颅骨盆、四肢、动静脉、神经）检查同时，保持呼吸道通畅，常规给氧，必要时气管机械通气；立即开放深静脉通道进行液体复苏，必要时加压输血补液；常规心电监护，维护心脏泵功能等。对满足如下条件的患者实施损伤控制策略^[4]：①严重代谢性酸中毒(pH < 7.25或乳酸 > 5 mmol/L)。②体温 < 35℃。③凝血功能PT > 16 s，APTT > 50 s或大于正常值50%。④复苏过程中出现血液动力学不稳定，出现低血压，SBP < 70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志改变，心动过速呼吸急促。⑤严重创伤失血过多，预计输液量 > 10 000mL，输血 > 10 U。⑥术中出现难以控制的大出血，手术时间长；或者内脏高度水肿，腹腔内压力明显增高，无法无张力关闭腹腔。⑦患者手术时间估计超过90 min。

对符合条件的789例患者采用基于损伤控制策略的严重多发伤救治模式，将整个救治过程分为三个阶段：第一阶段：立即用最简单的方法控制出血和污染；第二阶段：控制性液体复苏，包括纠正低体温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持；第三阶段：当患者生理条件允许时实施确定性手术。严格沿用本中心创伤一体化救治模式（即院前院内一体化，抢救监护手术一体化）（图 1），规范救治程序，按照流程图执行^[6-10]（图 2）。

简化手术均在急诊ICU或毗邻的急诊手术室中进行，控制性复苏和监护由ICU医生/麻醉师严格按照标准流程执行，重点是呼吸循环功能支持、维持内环境稳定、保护胃肠功能、防治并发症和支持疗法为主，实施限制性液体复苏，即快速给予平衡液和胶体液输注，使MAP维持在50~70 mmHg后，减慢输液速度，限制液体量，晶体液与胶体液之比为2：1，颅脑损伤为主的患者保持收缩压升高到90 mmHg以上或MAP维持在60~70 mmHg。动态监测凝血功能指标如PT、APTT、纤维蛋白原和D-二聚体；检测并计算乳酸清除率的变化；观察体温恢复时间，早期预防和积极处理低体温、凝血功能障碍和酸中毒。患者经损伤控制性手术止血、输血补液复苏处理、休克纠正、病情相对稳定后，再行Ⅱ期确定性手术。

2 结果

本组Ⅰ期简化手术中，骨盆、四肢骨折的床边暂时外固定489例次，血管造影栓塞止血128例次；开放性颅脑损伤的软组织初步闭合覆盖156例次，头皮出血加压包扎，缝合止血189例次，紧急去骨瓣减压178例次；膀胱造瘘98例次；多根肋骨骨折胸带固定或肋骨巾钳悬吊固定189例次；暂时性腹腔填塞止血312例次，血管结扎54例次，腹腔脏器损伤超声引导下置管引流或负压吸引176例次，胃肠简单造瘘213例次，暂时性关闭腹腔98例次；胸腔闭式引流168例次；出血严重或合并心脏大血管破裂者立即开胸探查手术治疗86例次，其中有42例次心脏破裂修补术。

本组789例严重多发伤实施损伤控制策略救治的患者中，死亡69例，死亡组ISS评分（45±8.7）分，其中51例合并严重颅脑外伤，抢救成功率为91.25%。致残或好转55例，占6.9%；痊愈665例，占84.28%。

3 讨论

“损伤控制”的理论最早起源于美国海军，描述一艘舰船虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种状态^[11]。研究发现，严重创伤状态下，机体存在代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍，三者相互影响，形成“死亡三联症”，严重影响严重创伤的救治效果^[2-4]。1983年stone等^[12]率先对17例严重创伤患者进行损伤控制处理，结果发现12例生存；对照组14例患者经一次性确定手术后，仅1例生存。这一里程碑性报道发表后，创伤科医师救治严重创伤患者时开始主动地实施分期手术，DCS理论于20世纪80年代末期在世界范围内同时得到发展，并逐步形成了DCS的三阶段原则理论：初始简化手术、ICU复苏、确定性手术^[2-4]，其关键环节是在ICU内进行脏器功能的动态监测和支持，为确定性手术争取时间，创造机会。损伤控制外科更多体现的是一种整体观，特别注重整体的抢救治疗，视外科手术为整体复苏的一个有效部分，根据患者的生理耐受程度，及时识别和早期打断致命的恶性循环，最大限度地减少机体内环境的紊乱。国内外大量研究已经证实损伤控制策略在严重多发伤救治中发挥着重要作用，本中心在推进创伤专业化救治过程中，通过完善创伤救治体系，严格遵循执行指南，以ICU为主导组织贯彻和执行严重多发伤的损伤控制策略，按照PDCA进行严重多发伤的救治质量监控和持续改进，使本院严重多发伤的救治成功率达到91.25%。

国外的经验和研究已经表明，创伤团队的组建可以明显改善创伤患者的预后^[13]。在我国，综合性医院尚未规模化建立创伤中心，传统的由各专科协调救治的模式已经严重滞后于创伤专业化救治的需要。本院于1999年组建急诊创伤中心，借鉴国内外先进经验，创建了独特的“一体化”的急救模式^[6-10]：采用院前院内信息一体化、创伤外科列编、人员多能一专、结构设备人员一体化、内外科一体化、手术及危重病ICU一体化的集合式急救模式，并使该模式在二十余年的发展过程中，得到了不断实践、巩固和完善。目前，本院急诊创伤中心已拥有200余名训练有素的医护人员，其中博士20余人，副高以上医师30余人，急诊外科医师已达到全科外科医师的要求，能够满足多发伤的抢救和手术需求，避免因会诊，重复检查耽误宝贵的抢救时间。创伤中心设立急诊抢救室、急诊检查室、急诊手术室、急诊ICU、急诊病房，并拥有体外循环、自体血回输、床边血液净化、有创/无创血流动力学监测和体外膜肺氧合等各种先进抢救设备。以上良好的硬件和软件为抢救多发伤尤其是严重多发伤提供了可靠的保证。在此基础上，建立和完善了急诊创伤救治规程，形成规范；建立了全国联网的创伤医学数据库，用科技保证一体化理念的完美实现，与浦东“120”长期磨合、共同开发尝试，进行救护运送平台上的移动生命体征监护实时数据传送到医院基地，远程指挥支持，大大缩短了自院前急救到医院急救的时间^{[6, 9-10]}。创伤救治的专业化救治又极大地推动了危重病及ICU的发展，为实施损伤控制策略，优化救治模型，提供了人员和技术的双重保障。

对严重多发创伤患者，从有机会获救到出现不可逆的生理损害发生之前存在时间窗，大约1 h左右，临床上称之为“黄金1小时” ^[14]。Giannoudis等^[15]主张在抗休克、积极控制出血、骨折的临时固定同时，快速检查，迅速了解伤情并确定优先处理部位，采取胸穿、腹穿等简单快捷方式，FAST快速床边超声筛查损伤部位，必要时行急诊头、胸、腹联合CT扫描明确诊断，快速通过急诊科，简单进行Ⅰ期手术，尽量减少二次损伤对患者造成的影响。本组多发伤患者1 h内就诊的有3 156例，占70.01%；严重多发伤患者，通过以最短的时间进行必要的相关辅助检查，开通院内绿色通道，收入ICU病房，使院前到入ICU平均时间达到（0.8±0.3）h，为充分体现了“黄金1小时”的抢救概念。同时，本院急诊创伤中心在陆家嘴地区对广大居民和120救护人员进行院前急救培训以及EMS的建立和完善。这不仅使院前心搏呼吸骤停的出院存活率提高到国内领先水平^[7]，而且在创伤及多发伤的院前救护方面发挥重要的积极作用，为入院后的进一步抢救和治疗提供了有力的保证。

国内外研究也逐步发现，严重多发伤的DCS策略实施需要以擅长器官功能支持的ICU医生为主导^{[2, 5]}，其在严重创伤患者生命体征监护、液体管理和复苏，纠正低体温、酸中毒、凝血障碍，保护重要脏器功能以及多科协作救治体系中的地位日益突出，以ICU医生为主导的严重多发伤救治模式提高了救治成功率。本院急诊重症监护室隶属于急诊创伤中心，由科主任统一协调，并且具有合理的抢救位置的配备：如EICU紧邻急诊抢救室和急诊手术室，为“急诊抢救—重症监护—急诊手术一术后监护”提供了极为方便的通路，避免了长时间的转运和搬动，树立了以抢救为中心的整体观念，消除了科室之间相互推诿患者的现象，充分发挥了急诊创伤中心的优势。而且，对严重多发伤患者的管理治疗，采取急诊ICU组长负责制，患者在急诊行基本生命支持和必要辅助检查后直接转入ICU监护，治疗中突出ICU的病情判断和监测治疗的主导作用，急诊外科医师参与病情讨论和手术干预，对病情重不宜搬动而又不太疑难复杂手术的患者均在ICU病房完成第1次手术。使ICU的监护治疗始终贯穿患者在医院的整个救治过程。