2019, Vol. 28
2 南通市第一人民医院急诊科, 226001;
3 苏州大学附属第二医院急诊科，215004;
4 苏北人民医院急诊科, 扬州 225001;
5 淮安市第一人民医院急诊科, 223300;
6 淮安市第二人民医院急诊科, 223300;
7 徐州市第三人民医院, 江苏徐州 221005;
8 如皋市人民医院, 226500
2 Department of Emergency Department, the First People' s Hospital of Nantong City, Nantong, 226001, China;
3 Department of Emergency, the Second Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou, 215008, China;
4 Department of Emergency, Subei People's Hospital, Yangzhou, 225001, China;
5 Department of Emergency, the Fisrt People's Hospital of Huai'an city, Huai'an, 223300, China;
6 Department of Emergency, the Second People's Hospital of Huai'an city, Huai'an, 223002, China;
7 Department of Emergency, the Third People's Hospital of Xuzhou city, Xuzhou, 221005, China;
8 Department of Emergency, the People's Hospital of Rugao city, Rugao, 226005, China
敌草快(diquat, DQ)是一种非选择性、触杀性除草剂，其化学结构与百草枯相似，属于联吡啶化学分类。2005年世界卫生组织（WHO）相关研究表明：敌草快属于中等毒性[1]，可通过消化道、呼吸道、黏膜接触等途径造成中毒。已有文献报道敌草快中毒的临床表现：黏膜腐蚀性病变、麻痹性肠梗阻、急性肾损伤、肺炎、肝脏损伤、心脏循环障碍[2-6]。尚无证据表明敌草快在肺内特异性蓄积，未出现类似百草枯中毒后的进展性肺纤维化。但目前国内外敌草快中毒相关研究甚少，国内关于敌草快中毒的临床文献报道仅有6篇（共包括48例患者临床资料）。根据农业部、工业和信息化部、国家质检总局联合发布的第1745号公告，百草枯水剂于2016年7月1日起停止在国内销售和使用[7]，这使得急诊收治的敌草快中毒患者呈增多趋势。目前敌草快中毒尚无特效解毒剂，因此分析总结急性敌草快中毒临床特征有助于评估病情、改进治疗方案及改善预后。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2015年6月至2018年8月江苏省内8所医院急诊科收治的除草剂成分标注为“敌草快”的急性中毒患者临床资料。参加医院有：南京医科大学第一附属医院、淮安市第一人民医院、南通市第一人民医院、苏北人民医院、苏州大学第二附属医院、淮安市第二人民医院、徐州市第三人民医院、如皋市人民医院。纳入标准：除草剂成分标注为“敌草快”的急性中毒患者; 排除标准：明确病史提供有≥种毒物中毒。
1.2 研究方法采用多中心、回顾性流行病学调查的方法，搜索相关文献并结合临床，记录患者的性别、年龄、职业、中毒种类、毒物接触时间、中毒途径、中毒原因、中毒剂量、生命体征、转归等; 是否接受洗胃、催吐、导泻、血液灌流、糖皮质激素等临床治疗方案。本研究应用江苏中康软件有限责任公司开发的《中毒调查》软件，由相关临床医务人员填报患者的临床资料，专人负责急性中毒登记表质量核查，以保证数据的准确性。
1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料进行正态性检验，以均数±标准差(Mean±SD)或中位数（四分位数）表示，组间比较采用成组t检验（正态分布数据）或秩和检验（非正态分布数据），以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2015年6月1日至2016年5月31日中毒系统填报总中毒病例数为1 387例，敌草快中毒2例（0.14%）; 2016年6月1日至2017年5月31日共收治1 575例中毒病例，其中敌草快中毒占0.63%（10例）; 2017年6月1日至2018年5月31日收治中毒1 016例，敌草快中毒占2.07%（21例）; 2018年6月1日至8月31日共收治敌草快中毒10例。如上所述，敌草快中毒发病率逐年升高。
2.1 一般情况及预后43例急性敌草快中毒病例中，男性22例，占51.16%;女性21例，占48.84%。年龄分布于16~81岁，主要中毒年龄组为20~29岁（32.56%），其次为30~39岁年龄组（30.23%）、70~79岁年龄组（11.63%）。
出院时患者中3例（6.98%）治愈，13例（30.23%）好转，8例（18.60%）院内死亡。随访至2018年9月30日，43例患者失访率为6.98%（3例），剩余40例随访后分为存活组（16例）和死亡组（24例），故校正后死亡人数构成比为55.81%。如表 1所示：存活组患者年龄为（30.88±6.15）岁，死亡组年龄为(47.67±19.79)岁，存活组及死亡组间年龄差异具有统计学意义（P= 0.007）。
| 组别 | 总和 | 存活组（%） | 死亡组（%） | P值 |
| 年龄（岁） | 40.95±17.75 | 30.88±6.15 | 47.67±19.79 | 0.007 |
| 性别（%） | 0.366 | |||
| 男 | 19（47.50） | 7（36.84） | 12（63.16） | |
| 女 | 21（52.50） | 9（42.86） | 12（57.14） | |
| 自杀倾向（%） | 0.718 | |||
| 自杀 | 36（90.00） | 14（38.89） | 22（61.11） | |
| 其他 | 4（10.00） | 2（50.00） | 2（50.00） | |
| 外界不良刺激（%） | 0.079 | |||
| 是 | 26（65.0） | 13（50.00） | 13（50.00） | |
| 否 | 14（35.0） | 3（21.34） | 11（78.57） | |
| 职业 | 0.009 | |||
| 农民 | 12（30.00） | 2（16.67） | 10（83.33） | |
| 个体工商人员 | 2（5.00） | 1（50.00） | 1（50.00） | |
| 商业服务业人员 | 4（10.00） | 4（100.00） | 0（0） | |
| 建筑工人 | 2（5.00） | 2（100.00） | 0（0） | |
| 学生 | 1（2.50） | 0（0） | 1（100.00） | |
| 其他 | 19（47.50） | 7（36.84） | 12（63.16） | |
| 洗胃（%） | 1.000 | |||
| 是 | 35（87.50） | 14（40.00） | 21（60.00） | |
| 否 | 5（12.50） | 2（40.00） | 3（60.00） | |
| 血液灌流（%） | 0.083 | |||
| 是 | 29（72.50） | 14（48.28） | 15（51.72） | |
| 否 | 11（27.50） | 2（18.18） | 9（81.82） | |
| 血液透析（%） | 0.085 | |||
| 是 | 4（10.00） | 0（0） | 4（100.00） | |
| 否 | 36（90.00） | 16（44.44） | 20（55.56） | |
| 糖皮质激素（%） | 0.433 | |||
| 是 | 17（42.50） | 8（47.06） | 9（52.94） | |
| 否 | 23（57.50） | 8（34.78） | 15（65.22） | |
| 注：此表格排除3例失访患者，仅对40例明确预后的患者进行分析 | ||||
43例敌草快中毒途径均经消化道摄入。其中36例（90.00%）中毒原因为自杀; 其他4例（10.00%）具体原因不明。中毒原因对预后影响差异无统计学意义（P > 0.05）。其中26例中毒前存在不良刺激史，但不良刺激史对预后影响差异无统计学意义（P= 0.079）（见表 1）。
2.3 职业分布农民最常见，占30.00%，其次为商业服务业人员占10.00%，个体工商业者、建筑工人各占5.00%、学生占2.50%，未登记者占47.50%。各职业分组对患者预后差异具有统计学意义（P= 0.009），其中农民的死亡人数构成比最高，12例中毒农民有10例死亡（表 1）。结合患者家庭住址可知均以农村及县级市为主。
2.4 毒物接触时间毒物接触时间，即患者接触毒物至医院就诊接受治疗的时间。患者毒物接触时间波动在0.5~120 h，平均时间为6.9 h。其中79.07%患者中毒后6 h以内接受治疗，6~24 h就诊占9.30%，＞24 h就诊占2.33%，剩余4例未提供明确的毒物接触时间（见表 2）。毒物接触时间对预后影响差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.5 中毒剂量43例敌草快中毒患者中有1例为口服片剂（65片）中毒，其余均为自行服用或误服敌草快溶液中毒，中毒剂量为5~400 mL，其中治愈组3例患者分别口服中毒剂量5 mL、15 mL、20 mL，好转组的患者口服中毒剂量为10~200 mL; 病死组患者口服中毒剂量为100~400 mL。患者口服敌草快溶液浓度为20.00%，因此摄入小于6 g（即30 mL）敌草快患者经治疗仅有1例死亡; 摄入大于18 g的患者有18例（41.86%），其中14例死亡，该组内死亡人数构成比明显增加（见表 2）。中毒剂量对预后影响差异有统计学意义（P= 0.002）。
| 指标 | 存活组 | 死亡组a | 自动出院 | 合计病例数b | 死亡组a/各组 合计病例数b（%） |
| 毒物接触时间（h） | |||||
| < 6 h | 14 | 18 | 2 | 34 | 52.94 |
| 6~24 h | 1 | 2 | 1 | 4 | 50.00 |
| > 24 h | 0 | 1 | 0 | 1 | 100.00 |
| 不详 | 1 | 3 | 0 | 4 | 75.00 |
| 合计 | 16 | 24 | 3 | 43 | 55.81 |
| 口服剂量c（g） | |||||
| < 1 g | 0 | 0 | 0 | 0 | 0.00 |
| 1~6 g | 7 | 1 | 0 | 8 | 12.50 |
| 6~12 g | 3 | 3 | 0 | 6 | 50.00 |
| 12~18 g | 3 | 2 | 0 | 5 | 40.00 |
| > 18 g | 3 | 14 | 1 | 18 | 77.78 |
| 不详 | 0 | 4 | 2 | 6 | 66.67 |
| 合计 | 16 | 24 | 3 | 43 | 55.81 |
| 注：a死亡组病例数，b合计病例数，c口服剂量（g）=浓度×体积，病史提供口服敌草快溶液的体积及其商品浓度为20.00%（即200 g/L） | |||||
入院前于当地医院已接受洗胃治疗有24例（55.81%）; 入院后接受洗胃治疗的有22例（51.16%），其中重复洗胃的患者有9例; 因此中毒后接受洗胃的患者共37例（86.05%）。
2.6.2 毒物接触至开始洗胃时间间隔接受洗胃治疗的患者，其毒物接触时间如表 3所示，患者61~120 min接受洗胃的患者死亡构成比66.67%, 高于60 min以内接受洗胃治疗，但 > 120 min组其死亡构成比为53.85%。
| 毒物接触至洗胃时间（min） | 存活组 | 死亡组 | 自动出院 | 合计病例数 | 死亡组/各组合计病例数（%） |
| ≤30 min | 4 | 5 | 1 | 10 | 50.00 |
| 31~60 min | 3 | 4 | 0 | 7 | 57.14 |
| 61~120 min | 1 | 2 | 0 | 3 | 66.67 |
| > 120 min | 5 | 7 | 1 | 13 | 53.85 |
| 不详 | 1 | 3 | 0 | 4 | 75.00 |
| 合计 | 14 | 21 | 2 | 37 | 56.76 |
据统计，如表 3所示：接受1次洗胃患者占70.00%，该组病死率为57.14%;接受2次洗胃的有6例，其病死率为66.67%;多次洗胃患者并未降低病死率。未洗胃的6例中有4例患者毒物接触时间≥10 h, 明确超过洗胃时间窗; 剩余2例拒绝洗胃（口服剂量分别为20、100 mL）。
| 洗胃次数 | 存活组 | 死亡组 | 合计病例数 | 死亡组/各组合计病例数（%） |
| 0 | 2 | 3 | 5 | 60.00 |
| 1 | 12 | 16 | 28 | 57.14 |
| 2 | 2 | 4 | 6 | 66.67 |
| ≥3 | 0 | 1 | 1 | 100.00 |
| 合计 | 16 | 24 | 40 | 60.00 |
接受糖皮质激素治疗的有17例（42.50%）（见表 1），激素治疗对预后差异无统计学意义（P > 0.05）。目前18例糖皮质激素治疗均为甲强龙，其中有11例是首次予以500 mg冲击治疗，3例为240 mg治疗剂量。
2.8 血液灌流或血液净化43例急性敌草快中毒患者中30例接受了血液灌流治疗，其中4例同时接受了血液透析治疗，但预后不佳，均死亡。χ2检验提示血液灌流或血液透析治疗对预后影响差异无统计学意义（P > 0.05）。如5所示：血液灌流组患者预后与口服剂量存在相关性，口服敌草快 < 50 mL组患者死亡人数构成比为14.29%，50~100 mL组死亡人数构成比为42.86%，> 100 mL组死亡人数构成比为85.71%。
| 口服剂量（mL） | 存活组 | 死亡组 | 自动出院 | 合计病例数 | 死亡组占各组合计病例数（%） |
| < 50 | 6 | 1 | 0 | 7 | 14.29 |
| 50~100 | 8 | 6 | 0 | 14 | 42.86 |
| > 100 | 1 | 6 | 0 | 7 | 85.71 |
| 不详 | 0 | 1 | 1 | 2 | 50.00 |
| 合计 | 15 | 14 | 1 | 30 | 46.67 |
本次为多中心、回顾性临床研究，参与病例收集的共有8所医院，分别位于江苏省南部、中部及北部。除草剂的使用在世界范围内不断增加，我国除草剂中毒以百草枯为主，自2016年7月我国禁用百草枯，敌草快中毒发病率逐年升高。
本研究中年龄分布数据与美国毒物控制中心数据[3]相似，成年人敌草快急性中毒主要分布在20-39岁。而80岁及以上患者构成比低于2016年乔莉等[8]报道数据（3.41%），这可能由于目前国内尚未广泛使用敌草快，接触者存在职业接触性、局限性特点。由于国内未限制敌草快购买，农民接触敌草快机会较多，其中毒的发生率相对较高，根据职业及家庭地址可知患者以农民或农村居住为主。同时职业对患者的预后差异具有统计学意义（P= 0.009），农民及其他职业组病死人数占总死亡人数构成比为91.67%，必须加强农民对敌草快毒性认识。
敌草快的中毒机制目前尚不明确，研究显示敌草快是一种强有力的氧化还原剂，通过氧化还原反应产生大量氧自由基并引起肝脏铁蛋白释放铁离子，在铁的存在下，超氧阴离子自由基与过氧化氢反应生成羟基自由基，进而引起脂质过氧化，导致膜损伤、细胞死亡。这表明过氧化氢和过渡型金属离子可能在敌草快的细胞毒性中起重要作用[2、9]。临床中毒患者主要表现为毒物接触部位的灼伤、氧化应激导致的肝毒性、排泄代谢产物导致的肾损伤等，但与百草枯不同，敌草枯在肺中的半衰期比百草枯短5倍，尚无证据表明其可快速导致肺纤维化的发生[6]。
本研究中患者均为口服，中毒后79.07%的患者在6 h以内得到救治。敌草快中毒尚无有效解毒剂，针对口服中毒患者，研究显示临床治疗关键为早期减少胃肠吸收（洗胃、吸附剂、导泻或灌肠）、促进毒物代谢产物排出（血液灌流或血液透析）、抗氧化、补液等联合对症支持治疗[6]。洗胃仍是目前国内急诊清除毒物最常用的方法，此次调查中37例患者接受洗胃治疗，其中6 h以内接受洗胃治疗的占86.49%。但急性敌草快中毒洗胃治疗对预后影响差异无统计学意义（P > 0.05），可能与毒物接触时间较长有关，相关文献[2]建议患者摄入敌草快1 h内接受洗胃。由于敌草快中毒患者未见进展性肺纤维化，故激素使用相对保守（42.50%）。43例患者中30例接受了血液灌流治疗; 其中4例同时接受了血液透析治疗，但预后不佳。血液灌流、血液透析治疗对敌草快中毒预后影响差异无统计学意义（P > 0.05），与文献[2]报道吻合。虽然血液灌流和血液透析在肾功能衰竭的情况下是有价值的，但尚无临床证据表明血液透析或血液灌流能清除大量毒物、降低器官衰竭的风险，无法改善重症患者的预后。现有1例成功案例报道提示体外膜肺氧合技术支持在救治重度敌草快中毒有效[10]，因此敌草快中毒的治疗方法仍有待探索及论证。
虽然WHO将敌草快归类为中等毒性，但此次统计敌草快中毒院内病死人数构成比为18.60%，随访校正后病死率高达60.00%;明显高于国外报道的病死率（43%）且为浓缩剂型中毒[2]。口服中毒剂量对预后差异具有统计学意义（P= 0.002）; 即摄入敌草快剂量越多，其病死率越高。其中摄入 < 50 mL敌草快的9例患者有1例死亡，此患者为29岁男性，仅口服10 mL浓度为20%的敌草快溶液，4 h内于当地医院就诊，并予以积极治疗后2 d院内死亡。结合高病死率，考虑到成份标注为敌草快的商品中可能掺杂了百草枯[11]。于中国农药信息网[12]检索有效成份“敌草快”，可获得142个敌草快登记证号（有效期内），均为敌草快单剂。但2017年6月中国农民网报道山东省农药检定所在农药市场检查中发现，部分敌草快样品中检出百草枯。主要有：200 g/L敌草快水剂，检出百草枯22.5%;200 g/L敌草快水剂，检出百草枯含量9.4%;200 g/L敌草快水剂，检测发现，抽检的200 g/L敌草快水剂实际为20%百草枯水剂[13]。由于目前敌草快临床毒物检测急诊尚未普及，临床诊断主要根据患者的病史提供。结合农药检定所抽检结果，本调查中成份标注为敌草快的急性中毒病例亦有可能掺杂百草枯。因此临床中毒患者必须进行毒物检测，以减少误诊及误治风险，提高救治效果。
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