脑卒中按病因学可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，其中大约65%是缺血性脑卒中。在我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度上升^[1-2]。我国每年新发脑血管病患者约270万，每年死于脑血管病的患者约130万。脑卒中已经成为引起死亡和成年人残疾的第一位病因^[3-4]。发病后及时溶栓是脑卒中治疗的关键环节，但仅有20%~25%的患者可以在发病3 h内到达医院^[5]。延迟就诊是影响脑卒中患者及时治疗的主要原因。

紧急医疗救护系统(emergency medical services，EMS)是连接脑卒中院前急救和院内急救的关键纽带，充分利用并发挥EMS作用将有益于急性脑卒中患者的救治^[6]。河北省EMS系统在脑卒中救治中的作用尚未有大样本的研究。因此本研究旨在调查河北省2016年全年经急诊就诊的脑卒中患者使用EMS的情况并进行分析，初步了解河北省脑卒中患者就诊方式及评估急救医疗服务在脑卒中救治过程中发挥的作用及影响其使用的相关因素，为进一步优化河北省院前急救医疗服务体系提供临床依据。

收集河北省11个地级市的49家医院，其中三级医院32家，具有代表性的二级医院17家。在2016年1月1日至2016年12月31日登记在入选医院经急诊就诊的脑卒中患者。纳入标准：(1)经急诊入院并诊断明确。根据患者临床症状和影像学检查MRI或CT确诊的卒中事件患者，包括缺血性卒中（ischemic stroke，IS）及出血性脑卒中。符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组2014年所制订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的诊断指标^[7]。(2)患者本人或者家属签署知情同意书并且配合。排除标准：(1)经门诊入院脑卒中患者; (2)院内卒中; (3)资料不完整或失访者。(4)患者及家属不配合。本研究符合医学伦理学标准，并获得河北医科大学第二医院伦理委员会批准（审批号：2015105）。

通过查阅国内外文献，由急诊医学专家2名、神经病学专家2名、流行病学专家1名、统计学专家1名等共同设计的“河北省急诊医学科急性脑卒中诊断救治登记表”。本研究选取调查表中的以下数据：(1)性别、年龄、就诊方式（EMS组和非EMS组，EMS组指通过救护车转运至医院，非EMS组指除救护车以外任何其他方式）; (2)卒中类型; (3)脑血管病的危险因素^[8]; ⑷发病到就诊时间（发病到就诊时间分为四个时段：＜1 h，1~＜2 h，2~＜3 h，≥3 h）; ⑸发病时间背景。其中，脑卒中的发病时间背景是指发病时间所处的具体时段（白天指08:01-17:59，晚上指18:00-08:00）; ⑹患者溶栓情况、入院到治疗时间、住院天数、出院时神经功能预后情况等相关指标。

① 召开急诊医学、神经病学、流行病学、统计学专家论证会，确保方案的可行性及问卷的有效性; ②各研究中心成立课题小组和和专门负责质控的人员，对填写调查表的医生和护士进行登记前的培训，经培训合格后可参加登记; ③课题组定期收回并抽查问卷，发现问题及时处理，并确保问卷的质量; ④录入数据时采用双重录入，确保数据的完整性及准确性。

依据《国际功能分类》（International Classification of Functioning Disability and Health，ICF），采用国际通用的格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评分^[9]评估脑卒中患者预后。进一步将GOS评分分为预后较差组：1分为死亡; 2分为植物状态; 3分为严重残疾。预后良好组：4分为中度残疾; 5分为恢复良好。

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。对符合正态分布的连续变量采用均数±标准差（Mean±SD）表示，采用LSD-t检验。不符合正态分布的连续变量用中位数及四分位数表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分数（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

脑卒中患者社会人口资料、危险因素、卒中类型、发病时间背景和症状类型见表 1~2。本研究纳入缺血性脑卒中患者3 558例（85.8%），出血性脑卒中589例（14.2%）。出血性脑卒中组年龄为（59.40±12.53）岁，低于缺血性脑卒中年龄（65.08±12.00）岁; 两组患者的性别构成比差异无统计学意义（P=0.15）。出血性脑卒中患者伴有危险因素的比例（506/589）高于缺血性脑卒中患者（2 774/3 558），（P＜0.01）。仅有750例（18.1%）脑卒中患者在症状开始时选用EMS方式就诊。出血性脑卒中患者采用EMS就诊比例高于缺血性脑卒中，且差异有统计学意义（33.4% vs 15.5%，P＜0.01）。脑卒中患者采取不同的就诊方式对发病到达急诊就诊的时间影响有统计学意义（P＜0.01）。

与非EMS组相比，EMS组从脑卒中症状发作到就诊的时间显著缩短（中位时间1.75 h vs 4.57 h，Z=-16.817，P＜0.01）。进一步分析症状发作到就诊的时间发现，在小于1 h时段中EMS组就诊的中位时间长于非EMS组（P＜0.01）; 在1~＜2 h、2~＜3 h时段中，两组间差异无统计学意义（P>0.05）; 而在≥3 h时段中，EMS组就诊中位时间明显低于非EMS组（P＜0.01），见表 3。

EMS组、非EMS组两组患者年龄、性别构成比、是否伴有危险因素差异无统计学意义（P>0.05）。EMS组患者从发病到就诊时间＜3 h所占的比例显著高于非EMS组（P＜0.05），见表 4。

EMS组发病到就诊时间、住院天数均显著低于非EMS组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。参照GOS评分评估患者出院时神经功能恢复情况。EMS组患者预后良好的比例优于非EMS组的患者（P=0.02），见表 5。在3 558例缺血性脑卒中患者中，EMS组553例，其溶栓率为15.9%（88/553）; 非EMS组3 005例，其溶栓率为11.0%（331/3 005）。应用EMS就诊的缺血性脑卒中患者的溶栓率高于非EMS组（χ²=10.8，P=0.001）。

我国是脑卒中高发地区，其高发病率、高致残率、高病死率给我国居民带来极大的健康和经济负担。2013年的调查数据表明我国绝大部分省份第一位的死亡原因是脑血管疾病^[3]。EMS在脑卒中的及时救治及改善患者预后中发挥着重要的作用^{[6, 10-12]}。国内外指南均推荐EMS为脑卒中患者的首选就诊方式^[13-14]。

本研究发现脑卒中患者中急性缺血性脑卒中占85.8%，出血性脑卒中占14.2%。男性比例高于女性，其中46~65岁年龄段人数最多。缺血性脑卒中平均年龄高于出血性脑卒中平均年龄。在脑卒中的危险因素中高血压占46.7%，既往卒中病史占28.4%，高脂血症占21.5%，糖尿病占20.4%，房颤占8.3%。河北省地区脑卒中患者的性别、年龄、卒中类型等分布情况与我国脑卒中流行病学调查结果相一致^[15-16]。

EMS是院前急救的重要部分^[6]，近十年来，我国的EMS体系日趋完善^[17]。采用EMS就诊可提高卒中识别准确性及加快卒中院内救治速度^[18]，有研究显示通过EMS入院的患者院内救治速度可加快15~30 min^[19]。本研究结果显示仅有18.1%的脑卒中患者通过EMS方式到达医院。中国国家卒中登记数据显示有18.9%的脑卒中患者采用EMS方式就诊^[5]。一些西方发达国家的数据显示EMS使用率约63.7%~70%^[20-21]。这表明河北省急救系统尚未被居民充分使用，使用率仍需进一步提高。

本研究显示出血性脑卒中患者应用EMS就诊的比例高于缺血性脑卒中。这可能与出血性脑卒中病情凶险、临床症状明显，较易被察觉有关^[22]。相比出血性脑卒中患者，缺血性脑卒中患者或其家属通常不能及时识别卒中的体征^[23-24]。一项调查研究显示我国民众对常见卒中体征如“口角歪斜、肢体麻木、瘫痪、语言障碍、严重头痛”单项知晓率约为70%，全项知晓率仅为3%~16%，而其中能及时识别卒中症状且及时呼叫EMS的比例则更低^[25-26]。结合本研究结果，提示应强化公众对急救系统的认识，提高发病后求助120的意识，应大力提倡对脑卒中的危险人群及家属开展脑卒中相关知识的健康教育，包括增强早期快速识别卒中预警症状，通过媒体、医院健康讲座、社区健康知识宣传等途径宣传脑卒中的常识等。因此，为使更多的患者选择EMS进行转运实现早期就诊，推进并完善卒中相关认知公众健康教育已成为当务之急。

脑卒中的救治效果具有极强的时间依赖性。发病3 h内及时到院就诊的患者才是溶栓治疗获益最大的患者^[27-29]。患者能否及时溶栓治疗的前提是能否及时到达有溶栓治疗能力的医院。研究表明，EMS的使用是脑卒中患者能够更早到达急诊就诊的独立相关因素^[21]。本研究结果显示，EMS组症状发作到就诊的中位时间显著短于非EMS组的中位时间。但在＜1 h时段中采用EMS就诊中位时间高于非EMS组的中位时间。笔者推测这可能与EMS的启动、反应、救治转运双车程、患者距医疗机构的距离、救护点的设置等有关。在1~＜2 h和2~＜3 h两个时段中EMS组并没有优于非EMS组。在≥3 h时段中EMS组优于非EMS组, EMS就诊的患者症状发作到就诊中位时间为5.0 h，但在这一时间段就诊也意味着大部分患者在到院之前已经错过了最佳溶栓治疗的黄金时间^[7]。这提示了河北省EMS系统在脑卒中超早期救治中未发挥出明显优势。我国紧急医疗救护系统模式多样化，目前大致可分为独立型、院内院外结合型、单纯指挥型、医院依托型和联动应急型五种模式^[30]，这些调度模式在效率与质量均有差别。因此，进一步完善脑卒中转运体系，合理分布救护车地点，制定符合本地区的溶栓地图^[14]，是提高EMS优势的关键。

目前我国仅有9%的脑卒中患者在入院60 min内完成溶栓治疗，溶栓率低的主要原因是院前就诊延迟及院内治疗的延迟。又研究显示EMS优先派遣使卒中患者溶栓率从10%提高到24%^[31]。我国脑卒中院前急救专家共识^[6]和2018年美国最新指南^[13]推荐EMS人员应该预通知即将接诊的医院有疑似脑卒中患者即将到达，以便医院在患者到达前调动合适的资源减少院内诊治时间。本研究结果发现，EMS组入院到治疗的的中位时间显著低于非EMS组。EMS组溶栓率高于非EMS组溶栓率。EMS组患者的平均住院天数低于非EMS组，且出院时神经功能预后良好的比例优于非EMS组。这显示出EMS对脑卒中患者救治具有积极作用。

脑卒中救治是全社会面临的挑战，因此增强公众对脑卒中相关知识的认知，加强EMS的宣传和使用，建立起有效的EMS快速反应系统, 建立专业素质过硬的EMS队伍，科学合理的院外急救流程、通畅无阻的院内绿色通道等将会为更多脑卒中患者赢得救治的黄金时间，使更多的脑卒中患者获益，满足群众的健康要求。

本研究是河北省脑卒中患者使用EMS的情况的大样本研究，具有真实性和可靠性，对脑卒中EMS的使用情况等进行了深入的分析。本研究选择了河北省主要的三级医院和二级医院（以二甲医院为主）为主的医疗机构作为研究对象，有一定的局限性，结果可能不能全面反映目前河北省脑卒中EMS的全貌，有待将来进一步的研究。

参与人员及所在单位：黄颖森（廊坊市人民医院）、武海英（唐山市工人医院）、刘洋（沧州市中心医院）、王建新（华北油田总医院）、刘宇鹏（秦皇岛市第一医院）、宋东平（沧州市人民医院）、李红玲（承德医学院附属医院）、李秀彩（石家庄市第二医院）、陈艳梅（河北北方学院附属第一医院）、张艳平（河北大学附属医院）、李凯（宁晋县医院）、苏冠丽（河北医科大学第一医院）、肖青勉（衡水市人民医院）、刘建锋（故城县医院）、耿静（石家庄市人民医院）、赵益树（承德市中心医院）、肖浩（河北医科大学第二医院）、姜荣格（保定市第一中心医院）、刘倩倩（沧州市中西医结合医院）、田亮（定州市人民医院）、许云峰（冀中能源峰峰集团总医院）、李凯（宁晋县医院）、席瑞军（中国人民解放军第二五一医院）、张丽（华北理工大学附属医院）、刘晓兰（河北医科大学第三医院）、侯云生（白求恩国际和平医院）、樊培志（肃宁县医院）、王鑫（邯郸市中心医院）、柳洋（唐山市人民医院）、田晓东（深泽县医院）、林国兴（邢台市第三医院）、张延威（邢台市人民医院）、刘婧（承德县医院）、刘建伟（河间市人民医院）、王立明（廊坊市第四医院）、李伟（开滦集团有限公司医院）、刘光磊（保定市第一医院）、张昆（武安市人民医院）、赵杰（河北工程大学附属医院）、齐延伟（黄骅市人民医院）、孟亚军（中国人民解放军第二五二医院）、王更田（赵县县医院）、秦明祎（河北医科大学第四医院东院区）、李淮安（秦皇岛市中医院）、魏军（秦皇岛市第二医院）、靳希涛（邯郸市第一医院）、徐进军（蔚县县医院）、安娜（海港区人民医院）、宋津晓（河北省人民医院）