2020, Vol. 29
2 北京急救中心 100031
2 Beijing Emergency Center, Beijing 100031, China
在急救医疗服务(emergency medical services, EMS)到达前提供早期的旁观者心肺复苏(bystander cardiopulmonary resuscitation, BCPR)能够改善院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)患者的生存预后[1-2]。调度员通过电话提供的心肺复苏(telephone-guided cardiopulmonary resuscitation, TCPR)指示是一种帮助OHCA患者获得BCPR的措施[3]。非专业人员在调度员帮助下实施的心肺复苏与没有调度员帮助的BCPR在患者存活率上效果相当[3]。TCPR对于BCPR的实施率以及患者生存率的影响受OHCA的地点影响, 如市区或农村地区等[4]。社会经济状态是BCPR实施率及OHCA患者生存预后的决定性因素之一[5-6]。地区收入水平以及人均生产总值是衡量财富的一个客观指标, 它可以反映社区急救的公共资源, 并与健康结果相关, 包括OHCA后的生存率[7]。然而, 仅有少量国外资料研究了TCPR对OHCA生存预后影响与社区财产价值的关系[8]。国内尚无此类研究。为此, 本研究调研了全国16个省/直辖市的院前急救人员对TCPR的认知, 并比较不同社会经济状态下不同地区的数据, 以期获得EMS人员TCPR认知的基本现状。
1 资料与方法 1.1 试验设计及数据收集此研究为多中心的横断面调查研究, 采取多级方便取样的方法, 首先选取16个省、自治区、直辖市, 分别代表中国东部、南部、西部及北部。之后至少选择1~2个城市的急救中心进行调查, 该区域内各级急救中心急救人员均需填写本调查问卷, 以代表该地区急救人员TCPR的整体水平。在这些地区中, 笔者更倾向于选择有良好合作关系的地区, 以获得更好的回复率及更高的质量控制。笔者对所有选择地区的急救人员均进行了问卷调查。所有参与者均知情同意。
此次调查问卷由5位在心脏骤停及院前急救方面有经验的资深急诊医师及院前急救医师编制, 并经3次讨论以进行改进。调查问卷的内容分为应答者基本信息、如何判断心脏骤停、TCPR应包括的内容以及TCPR时如何进行BCPR质量监测4个方面的内容。研究组对问卷重复进行了测试信度和分半信度测试。在将问卷发给被调查者之前, 对复测信度进行了分析。选择246名EMS人员, 在年龄和职称不同的情况下进行合理分配, 每两周进行两次问卷调查。重复调查结果差异无统计学意义, Pearson相关系数为0.80, 说明复测信度较高。从所有被调查者中收集数据后, 对分半信度进行分析, 问卷的Guttman分半信度系数为0.95, 表明分半信度质量较高。调查问卷于2018年12月至2019年1月发送给各地区急救中心负责人。数据收集于2019年6月结束。所有方案均经北京大学第三医院批准。所有方法均按照相关指南和规定进行。伦理审批号为M2018264。
1.2 统计学方法所有数据使用SPSS 20.0进行统计分析。分类变量采用频数(率)表示, 使用χ2检验分析组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本信息本次问卷为电子问卷, 收回有效问卷为1 191份。应答者所属急救机构及人数为北京245人(20.57%)、青海189人(15.87%)、江西163人(13.69%)、宁夏109人(9.15%)、新疆103人(8.65%)、重庆95人(7.98%)、广东85人(7.14%)、浙江68人(5.71%)、贵州51人(4.28%)、上海市37人(3.11%)、海南16人(1.34%)、江苏15人(1.26%)、山西11人(0.92%)、内蒙古2人(0.17%)、河北1人(0.08%)、湖南1人(0.08%)。
根据2018年人均国内生产总值(gross domestic product, GDP)水平, 该省人均GDP高于全国人均GDP纳入发达地区, 否则为不发达地区。北京、上海、江苏、浙江、广东、内蒙古、重庆为发达地区, 其他为不发达地区。1 191位应答者中女性居多(755人, 占比63.39%), 不发达地区应答者较多(646人, 占比54.76%), 年龄(32.1±7.2)岁, 最高学历以本科(708人, 59.46%)及大专(391人, 32.83%)为主, 中专、研究生及其他学历分别占3.69%、3.61%及0.42%。所学专业以护理学(576人, 48.36%)及临床医学(528人, 44.33%)为主, 其他医疗相关专业30人(2.52%), 非医疗专业57人(4.79%)。应答者主要为急救医生(495人, 41.56%)、急救护士(402人, 33.75%)及调度员(257人, 21.58%), 医疗急救员或急救辅助员37人(3.11%), 平均工作5年。应答者以初级(717人, 60.2%)及中级职称(309人, 25.94%)为主, 高级职称者66人(5.54%), 其他职称者99人(8.31%)。应答者主要在地市级急救机构工作(716人, 60.12%), 省会级城市急救机构工作者268人(22.5%), 其他级别急救机构工作者207人(17.38%)。
2.2 经济发达与不发达地区急救人员对电话指导心肺复苏的认知比较80.94%的应答者(964人)知晓TCPR, 发达地区与不发达地区间差异无统计学意义(79.82% vs 81.89%, P=0.364)。急救人员能够正确认识判断患者无意识及无呼吸的标准的比例均较低, 分别为10.59%及9.64%, 发达地区与不发达地区应答者在前一指标差异无统计学意义(P=0.396), 而后一指标则差异有统计学意义(P=0.048)。能够正确认识判断患者无大动脉搏动的标准的比例为57.47%, 发达地区与不发达地区的应答者在这一指标上差异无统计学意义(P=0.600), 见表 1。
| 指标 | 发达地区 (人数, %) |
不发达地区 (人数, %) |
χ2值 | P值 |
| 正确认识患者无意识的标准(n*=963) | 50(11.49) | 52(9.79) | 0.720 | 0.396 |
| 正确认识患者无呼吸的标准(n*=964) | 51(11.69) | 42(7.89) | 3.923 | 0.048 |
| 正确认识患者无大动脉搏动的标准(n*=964) | 254(58.39) | 300(56.60) | 0.276 | 0.600 |
| TCPR包括内容(n*=943) | ||||
| 判断意识 | 386(91.04) | 461(88.82) | 1.250 | 0.264 |
| 判断呼吸 | 389(91.75) | 459(88.44) | 2.815 | 0.093 |
| 判断脉搏 | 341(80.42) | 430(82.85) | 0.922 | 0.337 |
| 指导胸外按压 | 392(92.45) | 454(87.49) | 6.264 | 0.012 |
| 指导人工呼吸 | 311(73.34) | 408(78.61) | 3.570 | 0.059 |
| 指导使用自动体外除颤仪 | 250(58.96) | 285(54.91) | 1.559 | 0.212 |
| 安抚旁观者情绪 | 198(46.70) | 235(45.28) | 0.189 | 0.664 |
| 鼓励持续心肺复苏至EMS人员到达 | 374(88.20) | 438(84.39) | 2.839 | 0.092 |
| TCPR中BCPR质量监测内容(n*=353) | ||||
| 胸外按压位置 | 140(90.91) | 185(92.96) | 0.502 | 0.478 |
| 胸外按压的频率 | 149(96.75) | 189(94.97) | 0.675 | 0.411 |
| 按压中断的时间和次数 | 129(83.77) | 170(85.43) | 0.185 | 0.667 |
| 按压的深度 | 122(79.22) | 169(84.92) | 1.951 | 0.163 |
| 按压过程中胸廓是否完全弹回 | 114(74.03) | 153(76.88) | 0.385 | 0.535 |
| 人工呼吸的频率 | 130(84.42) | 149(74.87) | 4.770 | 0.029 |
| 人工呼吸(如果有)的吹气时间 | 109(70.78) | 145(72.86) | 0.187 | 0.665 |
| TCPR培训 | 139(32.03) | 110(20.79) | 15.519 | ＜0.01 |
| 注：n*表示回答该问题的有效应答总人数 | ||||
97.82 %(943人)的应答者认为OHCA时应该实施TCPR, 发达地区及不发达地区应答者在这一指标差异无统计学意义(97.47% vs 98.11%, P=0.499)。认为TCPR包括判断患者是否无意识、呼吸、大动脉搏动的应答者分别为89.82%、89.93%、81.76%;认为TCPR需要包括指导旁观者进行胸外按压、人工呼吸、使用自动体外除颤仪进行电除颤的应答者分别为89.71%、76.25%、56.73%;认为TCPR需要包括安抚旁观者情绪、鼓励持续BCPR直至EMS人员到达的应答者分别为45.92%、86.11%。发达地区应答者较不发达地区应答者认为TCPR需要包括指导旁观者进行胸外按压的比例更高(P=0.012)。在其他指标上, 两个地区的应答者差异无统计学意义, 见表 1。
应答者中36.62%(353人)认为在进行TCPR时需要进行BCPR质量监测, 发达地区与不发达地区的应答者在该指标差异无统计学意义(36.32% vs 38.34%, P=0.523)。认为TCPR中可以监测旁观者胸外按压的位置、频率、中断的时间及次数、深度、按压过程中胸廓是否回弹的应答者分别为92.07%、95.75%、84.70%、82.44%、75.64%;认为TCPR中可以监测人工呼吸的频率、吹气时间的应答者分别为79.04%、71.95%。发达地区应答者较不发达地区应答者认为TCPR中可以监测人工呼吸的频率的比例更高(P=0.029);在其他指标上, 两个地区的应答者差异无统计学意义, 见表 1。
3 讨论本研究发现仅有80.94%的EMS人员表示知晓TCPR。2017年更新的欧洲心肺复苏指南指出, 除非已经有经过训练的旁观者对OHCA患者实施BCPR, 调度员应该为所有可疑OHCA患者实施TCPR指导[9]。日本[10]、新加坡[11]等国家, 在全国范围内建立了TCPR培训项目, 其TCPR的实际操作及研究均领先于我国。我国EMS人员通过电话判断患者OHCA的认识正确率偏低, 特别是对于判断患者无意识、无呼吸的标准, 认知正确率极低, 甚至一部分人员从不通过电话判断或认为无法通过电话判断患者的意识及呼吸。OHCA后会出现濒死呼吸、喘息等表现, 正确识别并及时给予心肺复苏能够提高患者出院率[12]。然而, 认识濒死呼吸是TCPR中的薄弱环节[13]。培训EMS人员如何识别OHCA患者濒死呼吸能够提高对心脏骤停的正确判断[14], 也能够改善OHCA患者神经功能预后[15]。美国的调度员能够正确评估92%的患者的呼吸及意识状态, 能够正确判断80%的心脏骤停[14]。
虽然97.82%的EMS人员认为OHCA患者需要实施TCPR, 但是EMS人员对于TCPR的内容理解不全面, 能够认识到TCPR需要包括指导使用自动体外除颤仪、安抚旁观者情绪以及监测BCPR的质量的EMS人员比例不足60%。OHCA发生后5 min内的电除颤主要由旁观者实施, 但仅有极少数旁观者会实施电除颤, 及早进行旁观者电除颤能够改善患者的存活率[16]。旁观者可能会由于无法搬动患者、紧张、害怕伤害患者、患者存在终末期疾病、排斥等原因未进行BCPR[13], 因此安抚旁观者情绪并鼓励旁观者进行心肺复苏直至EMS人员到达至关重要。本研究发现76.25%的EMS人员认为TCPR需要指导旁观者进行人工呼吸。与电话指导胸外按压及人工呼吸相比, 仅指导旁观者进行胸外按压能够缩短从OHCA到BCPR的时间窗, 并可取得更好的按压频率[17]。2019年我国发布的《电话指导的心肺复苏专家共识》不推荐TCPR指导第一目击者实施口对口人工呼吸[18]。
本研究发现仅有36.62%的EMS人员认为在进行TCPR时需要进行BCPR质量监测, 其中认为能够监测胸廓是否完全回弹、人工呼吸的频率及吹气时间的比例不到80%。心肺复苏是一项非常耗费体力的急救措施, 施救者会逐渐疲劳, 出现按压深度和频率的不足、胸廓回弹不充分、按压中断等, 造成救治成功率降低。因此, BCPR的质量监测是提高胸外按压质量及OHCA生存率非常必要的措施[19]。BCPR质量监测的指标中, 胸外按压的深度以及中断时间最不容易达标[20]。目前国内外尚无统一的TCPR质量评估标准, 有研究认为实时反馈装置可以在TCPR的过程中修正按压者的深度和频率, 提高TCPR的质量[21]。改进胸外按压的指令、使用节拍器、常规鼓励以及每分钟休息＜10 s能够增加胸外按压的深度, 提高胸外按压的位置正确率, 并且能够调动施救者的积极性[22]。
本研究发现, 发达地区EMS人员较不发达地区EMS人员能够正确认识判断患者无呼吸的标准、TCPR需要包括指导胸外按压、BCPR质量监测包括人工呼吸的频率, 但其他指标差异无统计学意义。高收入人群可能有更多的机会参与心肺复苏培训课程、获得更多关于OHCA及BCPR的知识。在高收入地区居住的人群受教育程度可能更高, 可能在BCPR过程中更倾向于听从调度员指导[6]。这些提示经济状态可能影响TCPR的某些环节。我国EMS机构大多属于公立单位, 其经济投入大多来自于政府支持, 与当地经济水平相关。在我国经济不发达地区, 可引入目前已经发展相对成熟的EMS优先分级调度系统, 加强对EMS人员进行培训, 以减少TCPR实施的经济成本及时间成本, 减少救治OHCA患者的社会经济负担。本研究同时发现发达地区针对TCPR进行的培训多于不发达地区。实施调度员培训计划能够增加调度员口头提供BCPR指导的频率, 并促进旁观者进行高质量的的胸外按压[10]。高质量综合性的TCPR培训及反馈机制能够改善OHCA的患者结局[23]。然而, 仅有25.8%的EMS人员表示所属急救机构设立有TCPR培训课程, TCPR培训体系的建设任重而道远。
综上所述, 我国EMS人员TCPR的知晓率尚不满意, EMS人员对于判断OHCA患者心脏骤停的指标的认识有待提高。我国发达地区与不发达地区的EMS人员对于TCPR的认知存在差异, 建立TCPR的培训体系是提高EMS人员认知的关键。
作者贡献 研究设计、数据收集：张进军、王军红、郑康、李晓丹、马青变; 伦理审核：郑康、马青变; 数据计算：王军红; 论文书写：王军红; 论文修改：王军红、郑康、马青变
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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