外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy, TON）指发生闭合性颅脑外伤、眼眶和眶周外伤、面部外伤时，外力借助骨质传导或者软组织压力传导，使视神经管区骨质移位和骨折，或眼球急速向前旋转运动，而使视神经受到间接损伤^[1]。TON是颅脑损伤的一种严重并发症，文献报道其发病率在闭合性颅脑损伤中为0.5%~5.0%，约占全部视神经损伤（optic nerve injury, ONI）的90%^[2-3]。由于神经元不易再生的特性，TON的治疗效果不佳，一旦发生永久性不可逆的视力损伤，会对患者身心造成极大影响，但目前对其治疗的手段及方式尚无统一标准，常规治疗为手术和药物保守治疗。不同手术方式有效率临床报道各有差异，总体有效率不高^[4-5]。手术中的创伤及术后周围组织水肿对视神经的刺激，有研究认为手术的效果甚至不如保守治疗^[6]，且由于手术治疗本身存在的风险性及经济成本等问题，一些患者更倾向于药物保守治疗。糖皮质激素治疗TON已有近30年历史，然而由于缺乏足够的循证医学证据支持，长期以来这种疗法的有效性和安全性也一直备受争议，特别是近些年来，一些临床专家认为超大剂量糖皮质激素的应用可能对TON无益，也给传统治疗理念带来冲击^[7-8]。同时，研究表明，对于TON患者，通过激素和神经生长因子治疗后，1周内达到光感或视力改善的患者视力预后较好，而1周之内未恢复者视力预后较差^[9]。且治疗1周见效，可增加患者及家属进一步治疗信心，提高治疗的依从性。因此本研究采用随机对照法探讨保守治疗过程中采用中等剂量激素治疗的早期疗效及安全性，以探索有效的治疗方案，为临床医生规范化的治疗标准提供一定的证据支持。

收集2015年5月至2018年12月在北京同仁医院急诊外科收治的TON患者。根据治疗方案的不同分为2组：对照组（n=68）和试验组（n=70）。治疗及检测均获得患者或家属的知情同意。本研究经医院伦理委员会审核批准（审批号：TRKYEC2020-020）

纳入标准：⑴年龄15~65岁，性别不限；⑵CT显示视神经管骨折、眶内壁骨折、眶上壁骨折、眉弓骨折、蝶骨大翼骨折、或球后血肿压迫视神经等；⑶眼球结构完整，患侧瞳孔直接光反应消失，间接光反应存在；⑷患者神志清醒，能配合检查；⑸患者不愿接受手术治疗者。排除标准：⑴颅脑CT检查存在中、重度颅脑损伤者；⑵眼科检查眼球损伤、动眼神经损伤或眼底病变者；⑶患者无能力表达自己的主诉，如昏迷、患精神疾病及严重神经官能症者；⑷依从性差不能合作者；⑸研究医师认为有其他不适合入选的情况。

试验组采用：⑴激素治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV生产，规格：0.5 g/支）500 mg/d；治疗3 d后，减量至40 mg/d治疗4 d；⑵脱水治疗，20%甘露醇250 mL/d；⑶其他治疗，静滴脑苷肌肽20 mL/d，肌注腺苷钴胺1.5 mg/d。对照组：除外激素治疗其余相同。两组均治疗7 d后进行疗效评估。

记录患者的性别、年龄、受伤情况、受伤时间、就诊时间、视力情况、合并疾病或症状等。

视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）检查：根据P100波幅异常程度分为熄灭及非熄灭。

不良反应观察：按药物临床试验质量管理规范要求进行观察。

主要研究终点：治疗7 d后视力改善的有效率。

疗效判定指标：按焦氏评价法^[10]进行视力评价，将患者分为失明、有光感、眼前手动、眼前指数、能见视力表（视力 > 0.05）5个级别，经治疗提高≥1个等级为有效。

样本量计算采用PASS 11.0软件，根据文献报道估算，采用激素和非激素治疗7 d的有效率约为26.27%和7.90%^[11]（α=0.05，β=0.20，双侧检验），计算两组各需至少63人。数据统计分析采用SPSS 22.0统计软件，计数资料以例数（百分率）形式描述，其中两组基线特征比较、两组有效率的比较和不良反应发生率的比较采用四格表与列联表χ²检验Pearson法，亚组分析采用单因素Logistic回归模型，以患者视力改善为因变量，以是否采用激素治疗为自变量，比较各混杂因素每个水平的视力改善有效率在两组中的不同。以P < 0.05为差异有统计学意义。

两组患者在年龄、性别、患眼情况、受力部位、骨折部位、有无光感、VEP检查结果、就诊时间和临床症状等差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。

治疗后，试验组有效率为44.28%（31/70），对照组为26.47%（18/68），试验组的效果显著优于对照组（χ²=4.781，P=0.029）。见表 2。

将年龄、性别、患眼、受力部位、有无光感、VEP检查结果、就诊时间等因素的每个水平进行亚组分析，结果显示，年龄（≤50岁）、伤后残留光感和VEP未熄灭的患者，使用中等剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，早期能获得更高的视力改善，与对照组的差异有统计学意义（P < 0.05），其余各亚组分析中两组的有效率差异无统计学意义（P > 0.05），见表 3。

治疗期间，两组均未发生严重不良反应。试验组有10例发生不良反应，包括胃肠道不适4例、头晕3例和其他3例。对照组8例，包括胃肠道不适3例、头晕4例和皮疹1例。两组间差异无统计学意义（χ²=0.223，P=0.637）。

TON是眼科一种严重的外伤，多由于头部、眶部受到的外力沿轴线传导至前颅窝底造成间接损伤，以及外伤、异物等造成直接损伤^[12]。常致患者视力严重下降甚至失明，预后不良，其发生机制为视神经挫伤引起血管、血液循环障碍等。理论上，糖皮质激素通过稳定细胞膜及溶酶体膜减少自由基的形成及其对组织的损伤，能降低细胞内的钙离子浓度，阻断外伤性炎性介质及血管活性物质的产生途径，维持局部血液循环及需氧能量代谢，减轻损伤组织的继发变性和坏死，从而减少视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells, RGCs）凋亡，增进神经元的兴奋性和突触传递^[13]。但是，临床工作中大部分TON患者常合并眼眶骨折、颌面骨骨折和颅脑外伤等严重复合型外伤，大剂量糖皮质激素治疗不仅可能对疗效无益，还可带来各种药物相关的并发症，如严重感染、消化道出血、血糖升高或严重的黄曲霉菌感染等^[14]。一部分临床专家认为，考虑到糖皮质激素可以减轻炎症和水肿，给予中等剂量甲基强的松龙（500 mg）是合理的^[8]。但临床治疗TON的视力改善率差异较大，为35%~78%不等^[15]，考虑可能与各种致伤因素导致的视神经受压、水肿、缺血有关，损伤的强度、持续时间、部位等因素均影响外伤性视神经病变的预后。

本研究采用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/d治疗TON患者，评估治疗7 d后视力改善情况，并对可能影响视力改善的因素不同水平进行亚组分析，筛选出使用激素治疗早期可获得较好疗效的优势人群。其结果显示，中等剂量糖皮质激素能有效改善患者视力，减轻水肿，特别是对于年龄≤50岁、伤后残留光感患者和VEP未熄灭患者，激素治疗可取得更好的早期疗效。

TON的视力能否恢复和恢复程度的关键因素，在于神经元的损伤程度及其恢复能力，伤后有光感说明其视神经尚有神经元存活；而伤后无光感者其神经元存活较少甚至全部死亡。因此伤后有光感或光感以上的视力，最终视力恢复的可能性较大。近年来有文献报道伤后无光感者的视力恢复率平均为35%^[16]，伤后有光感或光感以上视力者的视力恢复率平均为65%^[17]。

VEP是一项客观可靠的视功能检查方法，对早期诊断轻型TON非常敏感，P100能敏感地反映视神经各区神经元的轴索和髓鞘的完整性及功能状态，可以早期客观、敏感、定量地反映视神经是否受损及严重程度，且与临床检测一致性较高^[18]。VEP检查呈熄灭型，经治疗其视力改善的可能极低，本试验中VEP呈熄灭型的TON患者中共9例经治疗有效，其可能原因是脱水药及神经营养药改善了视神经水肿，阻断了视神经水肿-供血动脉闭塞的恶性循环，改善了神经细胞的微环境，进而使部分残存的神经组织恢复传导神经冲动的功能。

Carta等^[19]指出年龄因素（年龄≥40岁）也是TON修复的不利因素，这可能与神经再生修复能力随年龄增加而减弱，而轴突脂质过氧化和膜水解随年龄增加而增强有关。本研究也发现，在年龄≤50岁人群中试验组可取得更好的疗效。

亚组分析就诊时间（是否在24 h内就诊）对于治疗7 d的患者视力改善效果影响不显著，但≤24 h就诊的患者试验组治疗效果较对照组略好，但差异无统计学意义（P=0.078）。可能由于样本量等因素造成，但笔者认为受伤至接受治疗之间的间隔时间仍是不可忽视的重要因素，仍需早期对患者进行激素治疗，对此尚需加大样本进一步观察。

综上所述，对于TON患者，中等剂量激素的应用，早期疗效表现为可明显改善其视力，同时并没有增加不良反应发生的风险。临床中可能还有很多因素会对TON患者视力改善产生影响，但本研究观察时间较短, 病例数较少，因此仍需大样本、长期、随机对照试验，进行进一步研究，为临床医师提供合理的临床策略。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突