急性肠系膜血管闭塞（acute mesenteric vascular obstruction，AMVO）所致肠梗阻具有起病急、进展快、病情险、早期临床症状不典型等特点，若延误治疗，预后极差，病死率高达59%~93%，是一种严重的普外科急腹症^[1-3]。对于该病早发现早治疗是关键，解放军总医院第六医学中心2004年1月至2016年2月，采用早期血管腔内介入方法治疗急性肠系膜血管栓塞性肠梗阻患者24例，取得较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组24例患者, 其中男22例，女2例，年龄36~72岁，（61±8）岁，其中肠系膜动脉栓塞伴血栓形成（mesenteric artery embolization and thrombosis，MAET）18例，肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）6例。20例患者合并相关基础疾病，其中合并高血压17例，未行抗凝治疗的心房颤动（以下简称房颤）8例，风湿性心脏病2例，门静脉高压症6例，缺血性脑卒中1例，下肢深静脉血栓病史5例，另有4例无明显基础疾病和诱因。本研究符合医学伦理学标准，本院科研伦理审核部门暂不对回顾性病例研究出具伦理审批文件。

1.2 入组标准

选择介入治疗患者均满足早期急性肠系膜血管闭塞性肠梗阻诊断条件：①起病突然，24例均有突然腹痛、腹胀，17例有恶心、呕吐、不规律腹泻，5例合并有低热；②查体22例肠鸣音亢进合并气过水声，2例肠鸣音减弱，仅3例有轻度腹膜炎体征，压痛反跳痛均不明显，与腹痛腹胀严重程度不相符，腹腔穿刺阴性；③外周血白细胞计数（9.7~17.9）×10⁹/L, D-二聚体244~1 697 ng/mL。另有2例血淀粉酶轻度升高；④急诊立位腹平片均有肠积气伴气液平面形成，符合肠梗阻；⑤急诊腹部血管增强CT（CTA+CTV）应用最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、容积重建（volume rendering, VR）技术对肠系膜上动、静脉及其分支进行重建后确诊^[4]；⑥早期数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）进一步明确栓塞及血栓部位、范围、程度，同时予以腔内治疗。24例患者自发病、确诊至造影时间为4~22 h。

1.3 排除标准

① 病程超过24 h，腹膜炎体征明确，腹腔穿刺阳性者；②有呕血、便血表现者；③白细胞计数 > 20×10⁹/L, 立位腹平片提示肠梗阻严重者；④生命体征不稳定者；⑤经CTA+CTV、DSA造影未发现血管异常，明确其他病因的肠梗阻患者。

1.4 治疗方法

24例均行经肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）药物灌注+留置导管溶栓术，肠系膜动脉栓塞伴血栓形成18例均行SMA吸栓+球囊扩张治疗，其中6例后续再次行SMA球囊扩张术，3例后续行支架植入术（本研究治疗及检测均获得患者或家属的知情同意）。①SMA吸栓及球囊扩张术：造影确诊为MAET者, SMA留置导管, 应用超滑导丝导引8F长鞘（COOK）通过梗阻段，用20 mL注射器负压抽吸，缓慢回抽至有血液进入注射器，检查抽出血液中有无栓子取出。多次抽吸并反复动脉造影，观察动脉开通情况。当栓子位置较深，导管鞘无法进入时，可根据实际情况选择不同型号的导管吸栓，方法相同。吸栓后如效果欠佳，可经导丝导引相应球囊（Cordis公司）扩张梗阻段；②经SMA药物灌注+留置导管溶栓术：确诊为MAET、MVT患者, 经长鞘放置7~8 F溶栓导管（戈尔公司）通过梗阻段，缓慢推注罂粟碱60 mg解除血管痉挛，推注尿激酶50万U接触性溶栓，后续应用尿激酶50万U/d持续微量泵入24 h，并以30 mg/h间断给予罂粟碱扩管，再行造影, 证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后，才可拔管；③后续球囊扩张+支架植入术：术后24~48 h内应再次造影观察疗效，根据术后造影情况可行SMA主干反复球囊扩张，待肠梗阻症状缓解再次造影发现SMA仍有 > 70%狭窄，可于狭窄段放置合适支架（Cordis公司）保持血流通畅。所有患者术中全身肝素化，术后常规抗凝、怯聚、抗炎、补液、肠外营养支持、维持水电解质、酸碱平衡及持续胃肠减压治疗，特别注意呼吸、循环系统及肝肾功能保护，一旦出现全身炎症反应综合征或再灌注，及时行纠酸、透析等处理。

1.5 疗效判定

① 造影情况：患者术后严密观察腹部体征并于24 h、48 h再次造影，SMA血管恢复血流通过或有粗大侧枝开放，肠系膜血管弓血流通过，SMV延迟显影通畅或部分通畅，表明治疗有效，反之无效；②临床疗效：术后严密观察腹痛腹胀等临床表现及腹部体征缓解情况，如临床表现未缓解且持续加重，或已有腹膜炎者, 应立即行手术治疗。③实验室指标比较：严密监测血常规、生化、凝血+D-二聚体变化，比较治疗有效者术前及术后24 h、术后7 d外周血白细胞计数、D-二聚体指标差异。

1.6 统计学方法

计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，应用SPSS 13.0统计软件处理所有数据，组间两两比较采用Newman-Keuls’ t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组24例早期介入治疗患者，共19例患者肠梗阻症状逐渐缓解，临床治愈，治愈率79.2%。术后白细胞计数、D-二聚体指标与术前比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表 1。其中18例MAET患者有经肠系膜上动脉造影后显示主干栓塞12例，空回肠动脉栓塞6例，经腔内介入治疗梗阻血管15例成功再通或侧枝开放（图 1），6例造影显示MVT患者经腔内介入治疗4例血栓基本溶解。另有3例MAET、2例MVT患者肠梗阻症状持续加重予以48 h内行剖腹探查术，予以肠系膜上动脉切开取栓3例，肠系膜静脉切开取栓1例，小肠部分切除4例，全小肠切除1例，其中3例术后恢复良好，2例因感染性休克、循环衰竭，围手术期死亡。

3 讨论

急性肠系膜血管闭塞（AMVO）包括肠系膜动脉栓塞伴血栓形成（MAET）及肠系膜静脉血栓形成（MVT），在普外科患者中较为少见，但起病隐匿，病程进展快，总体预后差，病死率高^[5-6]。该病所致的早期肠梗阻初期症状与体征常不相符，易造成误诊漏诊^[7-8]。笔者在临床工作中常遇到的情况是患者因严重肠梗阻急诊剖腹探查发现AMVO，通常仅能行取栓+坏死肠管切除、全小肠切除甚至开关术，预后较差。追问病史突发剧烈腹痛常在几天前即出现。因此，该病的早发现与早治疗十分关键^[9]。临床医生对本病应有较高的认识和警觉, 争取在肠坏死之前明确诊断和及时处理。本院普外科对突发腹痛及肠梗阻患者急诊常规行腹部增强CT及D-二聚体等检查，一旦确诊或怀疑本病立即行DSA造影，本组24例患者均在发病22 h内造影并及时介入治疗，取得较满意结果，这得益于临床医生对该病的重视及急诊思路的养成。根据本组病例回顾分析及笔者经验，对起病突然、腹痛症状重而腹部体征轻，血象及凝血、D-二聚体快速异常，合并房颤、血栓等病史者，均应考虑本病可能。

AMVO不仅要早发现，还要早治疗。原则是力争在发生坏死之前恢复正常血供，如有坏死则限制坏死范围扩大，及时切除坏死组织。临床一旦发现AMVO，在选择治疗手段前要充分对患者的病情进行精准评估，根据患者年龄、临床表现、查体、实验室检查及CTA、DSA造影情况第一时间快速判断病情严重程度，有无肠管坏死，重点考虑患者的起病时间、生命体征、腹部体征、血管阻塞程度及范围，决定治疗方式，有研究表明肠缺血耐受时间为12 h，所以这个过程越快越好。目前的治疗方法主要有药物保守治疗、开腹手术治疗及血管介入治疗。文献显示保守治疗AMVO的病死率几乎达100%，外科手术治疗病死率45%~90%不等^[10-11]。介入治疗具有快捷、微创、操作简易等特点，并可在造影明确诊断的同时进行，再联合全身抗凝、溶栓治疗，部分患者特别是早期患者经此治疗可能无需开腹手术。近年在介入性溶栓治疗AMVO特别是早期急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗成功报道逐渐增多^{[3, 12]}。早在1996年Gallego等^[13]报道2例急性肠系膜上动脉栓塞患者利用尿激酶溶栓治疗成功。目前国内在AMVO的微创介入治疗方向上尚不成熟，李艳奎等^[14]报道11例慢性肠系膜上动脉栓塞采用介入球囊扩张、支架植入或溶栓治疗获得较满意近期疗效，但对急性或较复杂的AMVO仍建议外科手术作为主要治疗手段。本组24例患者第一时间行介入治疗后19例肠梗阻症状缓解，未出现肠坏死，术后7 d外周血白细胞计数、D-二聚体指标与术前比较有明显下降，说明介入治疗对早期AMVO效果良好。手术成功的关键在于早干预，早期AMVO患者血栓形成时间短，肠管尚未出现不可逆性改变，由于造影及时，导管导丝通过狭窄闭塞段较容易，无论吸栓还是球囊扩张，开通成功率高，即使当时开通不满意，因术后置管溶栓治疗及时，血栓逐渐溶解或通畅的侧枝循环建立，避免了肠管坏死。然而，另有5例患者肠梗阻症状持续加重转行开腹探查，其中4例予以切除部分小肠，1例全小肠切除，2例最终仍因感染性休克、循环衰竭，于围手术期死亡。说明传统剖腹探查术仍是治疗该病不可或缺的手段。在临床工作中，笔者认为介入手段可作为早期首选，但即使取栓或溶栓成功，也要注意观察患者的病情变化，一旦症状体征无缓解，还应立刻开腹探查，切除坏死的肠管，避免感染性休克的出现。本组有6例患者在介入治疗成功前提下因后续造影仍发现 > 70%狭窄，再次行SMA球囊扩张和（或）支架植入术，目的是增加血管远期通畅率，降低复发率。

综上所述，通过回顾性分析本院腔内介入手术治疗早期急性肠系膜血管栓塞性肠梗阻24例患者的临床资料，提示介入手术准备时间短，微创实用，可获得较满意疗效。要提高本病的治愈率，早期诊断与早期治疗是关键。一旦考虑本病应尽早做相应影像学检查（CTA或DSA）明确诊断，做到早期血管腔内介入治疗，根据实际情况开放手术。