急诊科是医院的特殊科室，收治的病种几乎涵盖了临床所有专业疾病。越来越多的研究证实，急危重患者早期、规范、科学的营养治疗，为患者后期平稳转入专科病房继续治疗及患者康复预后创造了极有利的条件^[1-3]。基于国内现行医疗体系的大背景下，存在众多大医院（尤其三甲综合医院）急诊观察室或留观室患者长期滞留，常为高龄及合并多系统并发症，膳食管理和营养治疗缺乏规范。国内有调查显示急诊抢救室患者营养风险发生率高达70%，但营养治疗比例仅为40%^[4]，部分患者转出留观室的营养指标甚至低于留观前^[5]。研究表明，系统的营养治疗，包括营养风险筛查与评价、营养治疗方案的制定与实施、耐受性的评估与监测、并发症的识别处理，营养治疗方案的开始时机与结束时机等在急诊科尚未得到充足重视，导致患者营养治疗开始时机严重滞后及营养治疗缺乏规范^[6]。急诊医护人员对营养治疗的知识、态度、决策行为等是决定其科学实施营养治疗的关键，但目前缺乏大样本调查数据。为更好地了解急诊科医护人员对营养治疗相关知识态度及实践行为现状，笔者开展此次调研。

1 资料与方法 1.1 调查对象

采用便利抽样方法，于2018年4—5月选择全国26个省市地区可及范围的急诊科医护人员通过微信平台进行电子问卷调查。所有问卷调查者均获得知情同意。调查问卷共回收1 280份，剔除无效问卷（填写缺失条目较多及逻辑错误）后最终获得有效问卷1 234份，合格率96.4%。

1.2 调查工具

基于知识-态度-行为（knowledge-attitude-practice, KAP）模型，结合本次调研具体情况，在广泛查阅营养治疗相关书籍、文献、国内外相关指南^{[2, 7-8]}的基础上，自行设计《急诊科医护人员营养治疗知识、态度、行为（KAP）调查问卷》初稿。

问卷包括四部分内容：⑴人口学资料，包括所在医院等级，调查对象年龄、工作年限、岗位、学历、职称、职务，是否参加过营养相关知识培训与讲座等；⑵营养治疗相关知识，包括营养治疗基本理论知识，适应证，禁忌证，营养治疗的类型、途径、并发症，注意事项等。问卷共10题，均为选择题，每题1分，总分为10分；⑶营养治疗相关态度，包括11个条目，每个条目从非常不同意到非常同意，从1~5分计分，总分为5分；⑷营养治疗相关行为，包括7个问题。附上多选题，调查医护人员自我报告的急诊科不愿意开展早期营养治疗的原因。

问卷邀请5名急诊科主任，营养科医生，护理管理专家进行问卷内容评定及效度测试。5名专家均为副高以上职称，在营养治疗、护理等相关领域具有丰富经验。测评问卷内容效度指数为0.88。选择急诊科10名医生及10名护士进行问卷预调查，问卷Cranbach's α系数为0.861，信效度良好。

1.3 调查方法

问卷通过微信平台发放电子问卷至各参与单元负责人，并由各单位经过统一培训的工作人员负责组织实施调查。调查问卷首页设有本课题的知情同意书，被调查人员阅读点击知情同意后，开始问卷调查；若填写不同意参与，则自动停止，不进入填写阶段。调查前由工作人员对调查对象进行讲解，说明本研究的目的和意义，并详细说明填写方法，调查对象于手机客户端自行填写后立即通过后台回收问卷，保证问卷的回收率和有效率。

1.4 统计学方法

有效调查问卷采用Epidata 3.1双人双录入并进行逻辑纠错后，用SPSS 21.0进行管理和统计描述和分析。计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）描述，计数资料采用频数百分比进行描述。

2 结果 2.1 一般资料

研究对象1 096名（88.9%）所在医院为三级甲等，62名（5.0%）在三级乙等，51名（4.1%）在二级甲等，25名为其他（2.0%）。年龄（33.144±7.37）岁，工作年限（10.1±8.1）年。医生岗位542人（43.9%），护士岗位684人（55.4%）。学历构成：中专8人（0.65%），大专160人（13.0%），本科702人（56.9%），硕士293人（23.7%），博士66人（5.3%）。职称构成：初级671人（54.4%），中级408人（33.1%），高级137人（11.1%）。职务：教学老师117人（9.5%），护士长37人（3.0%），科主任33人（2.7%）。只有202人（16.4%）参加过营养相关培训，1 032人（83.6%）没有参加过任何形式的营养相关培训。

2.2 营养治疗知识

问卷总体正确率为65.9%，见表 1。

2.3 营养治疗相关态度

问卷总体态度得分为4.1分（总分为5分），见表 2。

2.4 营养治疗相关行为现状

关于营养治疗相关行为，只有5.6%的医护人员为所有患者进行营养评估，有21.0%为大部分患者做评估。如果认为患者没有得到足够的营养治疗，49.6%的研究对象选择向医生建议，29.7%向专业营养师建议。首次开始营养治疗的场所，49.7%在EICU，24.6%在急诊留观室，19.6%在急诊抢救室。关于患者在诊疗过程中遇到营养这一临床问题，由医生独立进行营养诊断并进行营养治疗为44.8%，请营养师进行膳食调理为22.0%，咨询专业临床营养医师为19.9%。

2.5 影响营养治疗开展的因素

急诊科患者营养治疗喂养不足的主要原因：医源性问题占53.2%，导管问题占16.0%；患者不耐受占70.9%；患者疾病本身问题占78.9%；其他问题占3.0%。目前急诊科不愿意开展早期营养治疗的原因：急诊工作繁忙占66.1%，患者病情复杂占71.3%，医嘱实施困难或技术有限占52.8%，不需要营养治疗占16.3%，其他占3.9%。

3 讨论 3.1 加强急诊医护人员营养知识技能储备

本研究显示，急诊科医护人员对于营养知识掌握不甚理想，平均正确率仅为65.9%。对肠内营养常见并发症及严重并发症等基础知识正确率不到60%。成年人每日摄入热量的评估正确率不足25%。提示加强急诊医护人员营养知识迫在眉睫。

急诊科医护人员以抢救患者生命为首要任务，患者营养问题未引起足够重视。有研究随机抽查某医院37例急诊留观患者，发现46%存在营养不良；将近50%鼻饲患者发生了营养相关并发症（如腹泻、呕吐、呛咳等）^[6]。有研究对急诊科患者调查显示，患者认为在急诊留观期间其营养问题未得到足够重视与专业支持^[9]。医护人员早期对患者进行营养风险筛查，评估、干预、持续监测与改善营养状况至关重要。是否有充足的知识与技能储备是影响医护人员科学、合理实施营养治疗治疗的重要因素^[10]。

急诊科医护人员关于营养治疗的相关知识与技能是营养治疗的关键。建议应该开展系统规范的培训课程，加强医护人员对营养治疗的知识与技能，内容包括营养治疗的适应证、禁忌证，不同类型营养制剂与配伍，国内外营养治疗指南的解读，营养支持途径（如置入空肠管）的开展等。医护人员在营养治疗态度上积极，几乎都认同营养治疗在预防疾病与疾病康复中的重要性，为后续相关课程的开展奠定了良好的基础。

3.2 重视多学科团队合作

随着现代医学治疗越来越专业化与精细化，传统的“以疾病为中心”向“以患者为中心”诊疗思路的转变，疾病的治疗与康复，不能仅仅依靠某一个学科或某一专业来解决。本研究调查显示，部分急诊科医护人员表示营养治疗或健康宣教是单纯医生或护士的职责。如果认为患者没有得到足够的营养治疗，仅有不到50%选择向医生寻求建议，不到30%向专业营养师寻求建议。遇到营养专业问题，由医生独立进行营养诊断为44.8%，咨询专业临床营养医师为19.9%。这些结果都提示现行的营养治疗缺乏团队支持与协作。

多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式^[11]，是一种高度分化又高度综合的解决问题模式，是目前国际公认的有效疾病管理干预措施。科学规范的营养治疗，应该充分融合临床医生、专业护士、营养师、药剂师等多专业团队，明确团队分工与角色，加强信息沟通与交流，建立高效的诊疗照护干预模式，为患者提供最优质的医疗服务。2018年1月，原国家卫计委医政医管局发布了“进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）”^[12]，文件强调了“要以患者为中心，推广多学科诊疗模式，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平和患者医疗服务舒适性。”构建基于多学科团队综合诊治模式，是推动和促进营养治疗可持续发展的重要保障。

3.3 规范营养治疗临床实践与管理体系

本研究调查显示了急诊医护人员影响开展营养治疗的原因，包含医源性、患者本身、医疗体制与环境等多方面原因，与国外相关研究结果一致^[13]。由于国内现行的医疗体制，急诊科工作性质，繁忙的工作环境，人力资源不足，医护人员职业疲乏等，都在一定程度上限制了营养治疗的开展和实施。作为急诊科室医疗及护理管理者，应该基于临床现状，从人员、机制、环境、制度、环节等多方面因素进行综合分析，积极探索阻碍营养治疗开展的因素，可以定期组织座谈会与现场访谈，及时听取临床医护人员的反馈意见。从管理机制和政策上，构建目标性管理体系，制定规范化流程，建立“医护患”三维一体的规范化营养治疗干预实践模式，保障营养治疗的顺利开展与推进。

综上所述，科学规范的营养治疗对急危重症患者预后及转归的重要作用已不容置疑，但在急诊科特殊的环境下，医护人员营养治疗相关的知识技能储备还有待加强，临床实践行为有待提高，多学科团队合作是营养治疗的重要保障，规范化临床实践与管理体系是营养治疗的前提。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突