2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(COVID-19), 随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外许多国家也相继发生此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理^[1]。COVID-19的防治，一方面要严格控制疫情的传播，另一方面，要提高该疾病的治愈率，降低死亡率。因此，对于重型和危重型COVID-19患者的救治就显得尤为重要。目前，国内外已经发表了数篇关于COVID-19患者临床特征的研究^[2-4]，但针对重型和危重型COVID-19患者临床特征的研究，尚未见相关报道。本研究回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区收治的58例重型和危重型COVID-19患者的临床资料。

北京市属医院援鄂医疗队2020年1月29日至2月26日在华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区收治的58例重型和危重型COVID-19患者。

所有患者的确诊及疾病严重程度临床分型均严格根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）“执行^[5]。所有入组患者入院前3天或入院当天核酸检测结果均为阳性。

重型和危重型COVID-19具体标准如下，重型：符合下列任何一条：①呼吸窘迫，RR≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；危重型：符合以下情况之一：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。

收集58例患者的一般资料、临床表现、实验室检查和影像学资料，并对治疗及转归情况进行回顾性分析。

采用SPSS 18.0软件，正态分布计量资料以以均数±标准差(Mean±SD)表示, 对所有计数及计量资料进行描述性统计，结果以百分比表示。

共纳入患者58例，其中重型36例（62.1%），危重型22例（37.9%）。患者年龄30~92岁（62.12±12.95），其中男性28例（48.3%），女性30例（51.7%）；既往有基础疾病患者28例（48.2%），其中高血压21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%），慢性肾功能不全2例（3.4%），恶性肿瘤1例（1.7%）。

58例患者中发热54例（93.1%），咳嗽咳痰46例（79.3%），胸闷呼吸困难48例（82.8%），乏力肌肉酸痛32例（55.2%），咽痛15例（25.9%），腹泻6例（10.3%）。

58例患者血常规及C反应蛋白（CRP）检测：白细胞减低7例（12.1%），白细胞升高6例（10.3%），淋巴细胞比例减低35例（60.3%），中性粒细胞比例升高27例（46.6%），血红蛋白下降24例（41.4%），CRP升高38例（65.5%）。见表 1。

血液生化，降钙素原及D-二聚体检测：肝功能异常者，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高32例（55.2%），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高25例（43.1%），乳酸脱氢酶（LDH）升高39例（67.2%），白蛋白减低43例（74.1%）；降钙素原（PCT）升高36例（62.1%）；D-二聚体升高45例（77.5%）。见表 2。

本研究所纳入的58例重型及危重型COVID-19患者，均于入院前1d或入院48h内完成CT影像学检查，其结果均符合典型COVID-19的影像学表现，主要特点为：所有患者均为双肺弥漫性病变，主要表现为双肺多发斑片影及磨玻璃影伴支气管充气征，以肺外带明显，多数患者存在双肺大面积实变影伴小叶间隔增厚，见图 1。

图 1 部分患者肺部CT影像学表现 Fig 1 Lung CT findings in typical patients

图选项

所有患者治疗方案均严格参照”新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）”执行。以对症，支持及抗病毒治疗为基础。在呼吸支持方面，鼻导管吸氧9例（15.5%）, 面罩吸氧33例（56.9%），经鼻高流量氧疗8例（13.3%），有创机械通气8例（13.3%）。在抗菌药物治疗方面，有29例（50%）患者口服或静脉使用了广谱抗菌药物，主要应用的抗菌药物为左氧氟沙星，盐酸莫西沙星，头孢克肟，美洛培南。有14例（24.1%）患者因病情需要，临时或短期应用了糖皮质激素（地塞米松或甲强龙）。

转归方面，以入院14 d作为评估转归情况的时间截点。上述58例患者中，痊愈出院21例（36.2%），病情平稳但未达出院标准27例（46.6%），病情加重转ICU进一步治疗3例（5.2%），死亡7例（12.1%）。

新型冠状病毒肺炎是由2019-nCoV感染引起，目前所见传染源主要是2019-nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感^[6]。

本研究中位居前三位的临床症状分别是发热54例（93.1%），胸闷呼吸困难48例（82.8%）和咳嗽咳痰46例（79.3%）。在钟南山团队^[7]的报道中，最常见的症状是发热（87.9%）和咳嗽（67.7%）。而在Wang等^[8]的研究中发热和咳嗽咳痰症状的比例也分别占到了98.6%和59.4%。上述两项研究与本研究的结果基本一致，由此可见发热和咳嗽是COVID-19患者最常见的两个临床症状。而在本研究中，存在胸闷呼吸困难的患者比例达到82.8%，明显高于Wang等^[8]报道的31.2%，以及陈蕾等^[3]报道的59%，由此可见，胸闷呼吸困难在重型和危重型COVID-19患者中的发生比例更高，对患者治疗期间主观感受的影响更为明显。

本研究中58例重型和危重型COVID-19患者，年龄(62.12±12.95)岁，既往有基础疾病患者28例（48.2%），位居前三位的基础病分别为高血压21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%）。钟南山团队^[7]报道的1 099例COVID-19患者中，重症组（173例）和非重症组（926例），组间年龄差异有统计学意义（平均差值7.0，95%CI为4.4~ 9.6）；重症组合并基础性疾病的比例（38.2%）高于非重症组（22.5%），差异有统计学意义（P < 0.001）。Wang等^[8]报道的138例2019-nCoV肺炎患者中，46.4%的患者至少合并一种基础疾病，依次为高血压（31.2%）、糖尿病（10.2%）、心血管疾病（14.5%）、恶性肿瘤（7.2%）等。上述两项研究与本研究的结果基本一致，均说明老年人和存在基础病者发生重型和危重型COVID-19的风险更高。

大样本病例报道显示，大部分COVID-19患者会出现淋巴细胞降低（82.1%）和C-反应蛋白升高（60.7%），此外，白细胞降低（33.7%）、D-二聚体升高（46.4%）、肝酶异常（21%）、也较为常见^[9]。而在本研究中，外周血白细胞正常或升高的比例接近90%，46.6%的患者中性粒细胞比例升高，62.1%的患者PCT升高，同时有67.2%的患者LDH升高，充分说明重型和危重型COVID-19患者，机体炎症反应明显，在病毒感染的基础上，发生混合感染的比率很高，由此也可以解释本研究中有50%的患者接受了广谱抗菌药物治疗。

本研究中，ALT与AST升高的比例也明显高于上述大样本病例报道，有研究^[10]认为：胆管上皮细胞来源肝实质细胞的代偿性增生所致病毒受体ACE2在肝组织中的表达上调，可能是新型冠状病毒感染肝细胞造成肝组织损伤的可能机制。另一方面，重型和危重型COVID-19患者过度激活的炎症反应也有可能加重了肝细胞损伤。

本研究中，D-二聚体升高45例（77.5%）。已有研究显示：几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱^[11-12]。重症感染导致的急性炎症反应可以通过多种途径影响凝血和纤溶功能，包括循环蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纤溶酶原激活物抑制剂-1水平的上调等因素，最终导致凝血级联反应的活化和纤溶过程的抑制，从而进一步促进血栓形成。部分COVID-19患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。建议在COVID-19的防控和救治过程中，评估发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险，对高危者实施有效的预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕PTE的发生，及时给予相应治疗^[13]。

本研究结果还提示，代表患者机体营养状态及疾病所致机体消耗情况的两项重要指标血红蛋白和白蛋白，在本组患者中分别有24例（41.4%）和43例（74.1%）低于正常水平，说明重型和危重型COVID-19患者容易出现机体过度消耗，导致全身营养状态欠佳，继而引起自身免疫功能下降，延缓疾病恢复甚至加速病情进展。因此，对于此类患者，应注意营养支持，可考虑酌情补充免疫球蛋白及白蛋白。

已有的研究^[7]显示:重症COVID-19患者的影像学异常比非重症患者更明显。重型和危重型COVID-19患者的肺部CT影像学典型改变是双侧多灶性斑片状磨玻璃影，随着病情的进展，可出现双肺多发性小叶和节段性实变^[12]，与本研究中患者的影像学表现基本符合。临床观察显示，多达30%的COVID-19患者会快速进展为ARDS^[7]，这一点解释了COVID-19的影像学表现常为广泛实变和磨玻璃样阴影(典型的急性肺损伤（ALI）影像学表现)^[14]。本研究中部分患者的CT影像学表现较轻，但根据其呼吸窘迫程度，指氧饱和度，血气分析结果，其他器官功能情况，明确符合重型或危重型标准，分析其原因，考虑与患者年龄、自身体质、基础疾病和患病后情绪等因素有关。因此, CT影像学表现不能作为评估患者病情严重程度的唯一标准。

重型和危重型COVID-19治疗主要以对症，支持及抗病毒治疗为基础，酌情应用广谱抗菌药物。本研究中，有14例（24.1%）患者因病情需要，临时或短期应用了糖皮质激素，因例数较少，用药时间较短，对其效果暂无法做出准确评估。糖皮质激素在病毒性肺炎中的应用目前存在一定争议。对于重型和危重型COVID-19患者，原则上应该慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热^[15]。

据国家卫生健康委制定的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）”意见^[5]，重型COVID-19患者应接受鼻导管或面罩吸氧。当接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗或无创通气，若短时间（1~2 h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。本研究中绝大多数患者（86.7%）通过鼻导管吸氧，面罩吸氧及经鼻高流量氧疗等呼吸支持方式，呼吸困难症状改善，低氧血症得到纠正，仅有13.3%的患者接受了气管插管和有创机械通气。在选择呼吸支持方式时，需要对患者病情及时有效进行评估，结合氧合指标、肺部病变动态变化、呼吸频率、活动后心率、氧合等指标进行综合评估，病情变化时及时采取有效呼吸支持等治疗干预手段，避免患者病情突然恶化^[16]。

由于是针对重型和危重型COVID-19患者进行的研究，因此本研究中患者的死亡率（12.1%）明显高于全国整体及武汉当地的COVID-19死亡率。这也充分说明，加强对此类患者的救治，是降低COVID-19整体死亡率的关键。

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