浙江大学医学院附属第二医院整建制接管的华中科技大学同济医学院附属协和肿瘤中心ICU，收治重型及危重型新冠肺炎患者; 由于ICU病房为普通病房改造的非标准ICU病房，考虑到医护资源及院感防治，呼吸治疗策略较普通病房及标准ICU病房有所不同，经鼻高流量氧疗在此类非标准ICU患者中能发挥较好的作用及优势。

经鼻高流量吸氧（high-flow nasal cannula, HFNC）装置最大吸气流速可达到40 ~ 60 L/min，在37℃下可达到100%湿化效果，患者闭嘴呼吸时拥有呼吸末正压效应（PEEP效应）^[1-2]。HFNC被用于预防或者治疗拔管后呼吸衰竭的患者，拔管后应用高流量氧疗可以减少拔管后呼吸衰竭的发生和降低再插管率^[3-4]，其使用效果不亚于无创呼吸机的效果。HFNC在此次新冠肺炎治疗中占重要位置，新冠肺炎患者呼吸衰竭最主要的临床表现是低氧血症并伴随呼吸做功增加^[5]。相对于在COPD患者中无创呼吸机的明显优势，无创通气对此类患者降低呼吸做功的效率低，需要的吸气支持压力更高，撤离无创通气后呼吸做功将快速恢复至原有状态，而无创通气时高送气压力可导致面罩漏气、胃胀气及患者不耐受，并可能带来灾难性的并发症^[6]。PEEP能改善氧合功能，但间断进行的无创通气不能提供一个持续的PEEP。新冠肺炎患者的呼吸驱动常明显增加，无创通气时可增加吸入潮气量，而过大的潮气量可以加重肺损伤^[7]。笔者现将武汉收治的重症新冠肺炎患者使用HFNC病例进行分析并总结经验如下。

1 病例介绍

病例1：患者，女，47岁，诊断为新冠肺炎，已治疗2周，因病情加重由武汉方舱医院转入，入院时给予储氧面罩吸氧，10 L/min，SpO₂ 92%，更换为HFNC，起始送气流量50 L / min，氧体积分数80%，温度37 ℃，更换前患者对高流量吸氧治疗有疑虑，拒绝更换，在充分沟通及解释后，患者更换HFNC后患者精神逐渐放松，呼吸频率逐渐减慢，SpO₂ 93%~95%，患者自我感觉良好并完全能长时间耐受HFNC。

病例2：患者，男，64岁，诊断为新冠肺炎，扩张性心脏病，患者为心脏移植等待供体中感染新冠肺炎；入院时鼻塞吸氧，10 L/min，SpO₂ 88%，患者由于扩张性心脏病存在严重心衰，患者及家属拒绝无创呼吸机及机械通气；患者入院后感明显胸闷气急，端坐呼吸，部分考虑由于心衰表现，改为HFNC治疗，起始送气流量60 L / min，氧体积分数90%，温度37 ℃，并给予强心利尿治疗，患者SpO₂提高至93%~95%，呼吸频率减慢，自感胸闷气急较前好转，但仍不能平卧。该患者由于严重心衰及呼吸衰竭，拒绝有创通气，最终死亡。

病例3：患者，女，57岁，诊断为新冠肺炎，入院时无创机械通气，吸气相气道正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）18 cm H₂O，呼气相气道正压（expiratory positive airway pressure，EPAP）8 cmH₂O，呼吸频率35次/ min，潮气量350 ~ 550 mL，SpO₂ 92%。无创通气下患者极度不耐受，自感胸闷气急明显，拒绝继续使用无创通气；改为HFNC治疗，起始送气流量60 L / min，氧体积分数90%，温度37 ℃，患者SpO₂提高至93%~95%，呼吸频率减慢，患者自觉胸闷气急症状及不适感较前明显好转，可耐受HFNC治疗。

病例4：患者，男，72岁，诊断为新冠肺炎，PCI术后，高血压病。入院时给予储氧面罩吸氧，10 L/min，SpO₂ 85%，更换为HFNC，起始送气流量60 L/min，氧体积分数90%，温度37 ℃，患者SpO₂提高至91%~93%，呼吸频率减慢，患者自觉胸闷气急症状及不适感较前明显好转，可耐受HFNC治疗。患者使用HFNC 2 d后出现病情加重，氧饱和度下降，予气管插管，气管插管过程顺利，机械通气设置：FiO₂ 80%，吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）33cmH₂O（1 cmH₂O = 0.098 kPa），呼气终末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）14 cmH₂O，SpO₂ 94%。患者氧合指数明显改善，但患者年龄大，机械通气条件较高，预后差。

2 讨论

新冠肺炎，特别是重型及危重型患者一般需要大于2周的氧疗，甚至长达1个月的氧疗周期，氧疗对于患者是最基础也是最关键的治疗措施。新冠肺炎患者呼吸衰竭最主要的临床表现是低氧血症并伴随呼吸做功增加，已有研究证实了HFNC在轻中度ARDS患者中使用可降低患者气管插管率^[8]，可以满足临床对新冠患者的治疗需求，在大量的新冠的临床治疗实践中也证明其有效性。在临时ICU，由于医疗资源有限，且重型及危重型新冠肺炎患者在进行机械通气后往往预后较差，增加呼吸机相关肺炎，深静脉血栓等相应并发症，并明显延长患者ICU住院时间；HFNC可能可以让一部分患者避免气管插管，从而避免上述并发症，但需进一步临床研究证实。

考虑到非标准ICU为普通病房改造，患者多为单间或双人间，并散在分布，护理难度增大，无创呼吸机的使用因需要调整呼吸机参数并观察患者耐受情况可能会进一步增加护理及值班医师的工作量和工作难度；HFNC较无创呼吸机护理难度较低，患者配合度及耐受度高的情况下可减少护理的工作量，护士可观察中央监护仪来评估患者氧合及呼吸频率变化。

多数患者对HFNC有良好的耐受度，特别是需要长期氧疗的患者时，可以大大减少因为不耐受导致的不配合治疗或拒绝治疗，但使用前仍需对患者进行解释，少数患者对HFNC高流量的气流不能耐受，或产生恐惧感。因此，使用HFNC前应耐心、仔细地给患者做好解释工作，让其解除焦虑，积极配合治疗，建立战胜疾病的信心。患者在接受HFNC治疗时不影响患者进食，不会因为进食拿下面罩导致氧饱和度下降，避免患者无法进食带来的不良后果。部分患者因需要进食选择进行肠内营养，避免留置鼻肠管时的高感染风险，也减少了无创呼吸机导致的胃肠道胀气引起的反流误吸^[9]。

临时搭建ICU并不配备负压病房，病房内仅配备普通排风系统，病房内病毒浓度较标准ICU高，院感防控压力高。由于无创通气时常见漏气现象以及呼气阀多位于近患者端，需考虑无创通气可能增加呼出气体中病毒播散的风险。HFNC治疗在已有的研究证实结果：HFNC的流量设定从10增加到60 L/min时，呼出气弥散范围从(65±15)mm升高到(172±33)mm。在呼吸界面佩戴合适时，HFNC其呼出气体扩散范围有限，不会造成病毒的扩散。另一项研究也提示高流量组和氧疗面罩组的空气标本其革兰氏阴性杆菌计数、0.4 m或1.5 m的微粒沉降采样在6次/h或12次/h换气的条件下，均没有差异。结果表明，使用高流量鼻导管与革兰氏阴性菌或细菌总数增加的空气或接触表面污染无关，提示不需要额外的感染控制措施。以上两项研究提示HFNC可能不会明显增加医护人员的感染风险，不需要额外的院感防控，适合在临时ICU病房中使用，条件允许可让患者佩戴外科口罩，较少患者呼出流量。

注意事项：尽管HFNC在新冠肺炎氧疗中有其优势，但医护人员仍应该密切关注患者氧合及呼吸频率变化，若患者病情持续恶化，需考虑进一步机械通气可能，避免由于延缓插管导致的病死率升高。当患者出现持续存在或进行性恶化的呼吸衰竭征象，且达到以下至少2条标准时，应予以气管插管：（1）呼吸频率大于40次/min；（2）高呼吸负荷无改善迹象；出现大量的气道分泌物；呼吸性酸中毒（pH < 7.35）；SpO₂小于90%至少持续5 min，并排除仪器设备等技术故障所致^[10]。

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