2020, Vol. 29
随着中国老龄化趋势的加剧，老年患者的数量大幅度增加。由于基础疾病多、各器官系统退行性改变、免疫力降低等原因，老年肺部感染患者的占比很大，且病死率高[1]，这部分患者的有效治疗和预后越来越成为临床关注的问题。因此，本研究对本院急诊病房收治的老年肺部感染患者进行了回顾性总结，分析老年肺部感染患者死亡的危险因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析了2014年1月至2018年12月清华大学第一附属医院急诊病房收治的全部老年肺部感染患者。所有患者的家属均拒绝气管插管、有创机械通气治疗、心脏按压、电除颤等高强度有创监测及治疗，并已签署知情拒绝声明。本研究已通过伦理委员会批准。
患者入选标准[2]：（1）根据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）发展中国家年龄≥60岁定义为老年人：年龄≥60岁；（2）具有下列表现中的任何一项：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；②发热；③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；④外周血白细胞 > 10×109/L或 < 4×109/L，伴或不伴细胞核左移；（3）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
患者排除标准：①肺癌合并阻塞性肺炎；②活动性肺结核；③确诊获得性免疫缺陷综合征或口服免疫抑制剂；④相关病历资料不完整。
1.2 研究方法根据患者的预后分为存活组和死亡组。回顾并记录两组患者的性别、年龄、入院时急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分、是否床旁超声提示单侧或双侧肺部实变和（或）胸腔积液、是否床旁超声提示血流速度时间积分（velocity time integral，VTI） < 18、是否无创呼吸机辅助呼吸、无创呼吸机时间、是否成功脱无创呼吸机、是否发生院内感染、是否发生中央导管相关性血流感染（central line associated-blood stream infection，CLABSI）、是否发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、AKI后是否行透析治疗、是否发生脓毒性休克、是否贫血、是否输血、是否低蛋白血症、是否肠外营养、是否留置鼻胃管/鼻空肠管/胃造瘘行肠内营养。
成功脱无创呼吸机：不需无创呼吸机辅助呼吸≥48 h。
院内感染：住院期间发生的感染和在院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
CLABSI：患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48 h内发生的原发性且与其他部位感染无关的血流感染。
AKI[3]：参照2012年版改善全球肾脏病结果指南中关于AKI的诊断标准。
脓毒性休克[4]：参照2012年版脓毒症和脓毒性休克国际治疗指南中关于脓毒性休克的诊断标准。
1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料先进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，两组间对比采用独立样本t检验，并进行方差齐性分析，方差齐时两两比较采用LSD检验，方差不齐时采用Tamhane T2检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M(QL，QU)]表示，两组间对比采用Mann-Whitney U检验；计数资料对比采用χ2检验。将存活和死亡分别作为因变量，将两组差异有统计学意义的项目作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，筛选影响患者死亡的危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果共收集患者486例，其中资料缺失12例，最终纳入研究474例，其中男性246例，女性228例；年龄77.0（73.0，83.0）岁；入院时APACHE Ⅱ评分24.0（19.0，33.0）分；存活组310例，死亡组164例。
存活组和死亡组的性别、年龄、是否贫血、是否输血、是否低蛋白血症、是否肠外营养、是否留置鼻胃管/鼻空肠管/胃造瘘行肠内营养差异无统计学意义（P均 > 0.05）；存活组和死亡组的入院时APACHE Ⅱ评分、是否床旁超声提示单侧或双侧肺部实变和（或）胸腔积液、是否床旁超声提示VTI < 18、是否无创呼吸机辅助呼吸、无创呼吸机时间、是否成功脱无创呼吸机、是否发生院内感染、是否发生CLABSI、是否发生AKI、AKI后是否行透析治疗、是否发生脓毒性休克差异有统计学意义（P均 < 0.01）。见表 1。
| 组别(例) | 男性 [例(%)] |
年龄 [岁, M(QL, Qu)] |
入院时APACHE Ⅱ评分 [分, M(QL, Qu)] |
US示肺实变/胸腔积液 [例(%)] |
US示VTI < 18 [例(%)] |
无创通气 [例(%)] |
| 存活组(310) | 161(51.9) | 77.0(73.0, 83.0) | 21.0(17.8, 32.0) | 140(45.2) | 72(23.2) | 123(39.7) |
| 死亡组(164) | 85(51.8) | 77.5(73.0, 83.8) | 27.0(23.3, 38.0) | 144(87.8) | 103(62.8) | 129(78.7) |
| Z值或χ2值 | 0.000 | -0.115 | -6.528 | 81.212 | 72.145 | 65.454 |
| P值 | 0.982 | 0.909 | 0.000 a | 0.000 a | 0.000 a | 0.000 a |
| 组别(例) | 无创通气时间 [h, M(QL, Qu)] |
脱无创成功 [例(%)] |
院内感染 [例(%)] |
CLABSI [例(%)] |
AKI [例(%)] |
AKI后透析治疗 [例(%)] |
| 存活组(310) | 0(0, 39.3) | 101(82.1) | 31(10.0) | 17(5.5) | 42(13.5) | 20(6.5) |
| 死亡组(164) | 179.0(74.5, 214.8) | 9(7.0) | 38(23.2) | 27(16.5) | 90(54.9) | 43(26.2) |
| Z值或χ2值 | -12.643 | 144.518 | 14.959 | 15.354 | 91.182 | 36.368 |
| P值 | 0.000 a | 0.000 a | 0.000 a | 0.000 a | 0.000 a | 0.000 a |
| 组别(例) | 脓毒性休克 [例(%)] |
贫血 [例(%)] |
输血治疗 [例(%)] |
低蛋白血症 [例(%)] |
肠外营养 [例(%)] |
肠内营养 [例(%)] |
| 存活组(310) | 18(5.8) | 127(41.0) | 40(12.9) | 139(44.8) | 68(21.9) | 144(46.5) |
| 死亡组(164) | 74(45.1) | 69(42.1) | 21(12.8) | 74(45.1) | 37(22.6) | 78(47.6) |
| Z值或χ2值 | 105.989 | 0.054 | 0.001 | 0.003 | 0.024 | 0.053 |
| P值 | 0.000 a | 0.816 a | 0.976 | 0.953 | 0.876 | 0.818 |
| US: ultrasonic, 超声；aP < 0.05 | ||||||
以死亡为因变量，将上述11个差异有统计学意义的项目作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时APACHE Ⅱ评分高（P=0.000）和发生脓毒性休克（P=0.005）是老年肺部感染患者死亡的相关因素，入院时APACHE Ⅱ评分高和发生脓毒性休克的患者死亡风险大。见表 2。
| 因素项目 | β值 | SE | Wald χ2 | df | P值 | OR值 | 95%CI |
| 入院时APACHE Ⅱ评分 | -0.257 | 0.056 | 21.032 | 1 | 0.000 a | 0.773 | 0.693~0.863 |
| US示肺实变/胸腔积液 | 0 | 0 | |||||
| US示VTI < 18 | 13.451 | 632.426 | 0.000 | 1 | 0.983 | 694604.045 | ＞0.000 |
| 无创通气 | 0 | 0 | |||||
| 无创通气时间 | 0.003 | 0.007 | 0.209 | 1 | 0.647 | 1.003 | 0.990~1.017 |
| 脱无创成功 | 17.185 | 632.427 | 0.001 | 1 | 0.978 | 29074730.97 | ＞0.000 |
| 院内感染 | -16.794 | 0.000 | 1 | 5.089E-8 | 5.089E-8 | ||
| CLABSI | -0.363 | 1.145 | 0.100 | 1 | 0.751 | 0.696 | 0.074~6.563 |
| AKI | -0.858 | 0.815 | 1.106 | 1 | 0.293 | 0.424 | 0.086~2.097 |
| AKI后透析治疗 | -0.307 | 1.156 | 0.071 | 1 | 0.790 | 0.736 | 0.076-7.090 |
| 脓毒性休克 | -3.617 | 1.280 | 7.978 | 1 | 0.005 a | 0.027 | 0.002~0.331 |
| US: ultrasonic, 超声；aP < 0.05 | |||||||
对于65岁以上的人群，社区获得性肺炎的患患者数每1 000人中会增加25~35人，老年肺部感染是导致高病死率、高急诊就诊率和高住院率的重要原因[1, 5, 6]；因此，对该疾病死亡相关因素的分析和研究至关重要。年龄与老年患者肺炎复发[7]和死亡[8-9]相关；亦有部分研究显示贫血和低蛋白血症与肺部感染患者死亡相关[8-11]；但本研究的结果为老年肺部感染存活组和死亡组的年龄、是否贫血及是否低蛋白血症差异无统计学意义，原因可能为本研究入选均为高龄患者，普遍存在有不同程度的贫血和低蛋白血症，故差异无统计学意义。
本研究显示存活组和死亡组的是否肠外营养及是否留置鼻胃管/鼻空肠管/胃造瘘行肠内营养差异无统计学意义；有研究提示老年住院患者肺部感染死亡组留置鼻饲管的例数高于存活组，差异有统计学意义，但未成为预测死亡的危险因素[12]；另有研究显示胃造瘘肠内营养的患者重症肺炎的发生率高于肠外营养者[13]，但均未发现上述两种因素对病死率的阳性影响。
床旁肺部超声单侧或双侧肺部实变和（或）胸腔积液征象可提示重症肺炎[14]。VTI作为一项可以用床旁超声计算的指标，用于与左室流出道面积一起计算每搏输出量，进而对心脏收缩功能进行评价，其正常值在心率55~95次/min范围内为18~22[15]。由于床旁超声无创伤、无放射性、可快速操作且精确性较高等特点[14, 16]，近年来获得了越来越广泛的临床应用。本研究显示，老年肺部感染患者存活组和死亡组的是否床旁超声提示单侧或双侧肺部实变和（或）胸腔积液、是否床旁超声提示VTI < 18差异有统计学意义，对床旁超声的应用价值做出了肯定；虽然上述两项因素并不是患者存活或死亡的相关因素，但可在某种程度上表明，肺部形态学表现和心脏收缩功能对老年肺部感染患者的存活或死亡具有影响；更为重要的是，根据本研究的结果，今后可采用床旁超声对患者的治疗进行监测和评估，以期达到更好的效果。
由于本研究所纳入患者的家属均已签字拒绝高强度有创监测及治疗，故机械通气相关的候选因素为是否无创呼吸机辅助呼吸、无创呼吸机时间和是否成功脱无创呼吸机。已有相关研究提示有创机械通气与各年龄肺炎[10]及老年重症肺炎[11]死亡相关；本研究显示存活组和死亡组的是否无创呼吸机辅助呼吸、无创呼吸机时间及是否成功脱无创呼吸机差异有统计学意义，无创呼吸机为机械通气的较低级形式，其发挥的作用和形成的结果也与有创机械通气类似。虽然无创呼吸机因素未进入最终的回归模型，但其并非与患者的存活或死亡结果毫无关系，采用无创呼吸机治疗说明患者病情较重，若只是短时间需要无创呼吸机的辅助，后成功脱离无创呼吸机，则说明患者治疗效果肯定，病情由重转轻，死亡风险降低；若长时间依赖无创呼吸机，持续无法脱机或短暂脱机后再次上机，则说明患者治疗效果欠佳，病情进一步加重，死亡风险高。
本研究中，存活组和死亡组的是否发生院内感染与是否发生CLABSI差异有统计学意义，但院内感染和CLABSI并未进入最终回归模型。尽管如此，临床工作中我们仍需注意患者隔离、充分消毒及严格遵循无菌操作原则，尽量减少或预防院内感染与CLABSI的发生。
肺炎合并AKI的患者与单纯肺炎或AKI患者相比预后明显变差，病死率增高；Baek等[11]研究发现透析与老年重症肺炎的死亡相关；本研究显示存活组和死亡组的是否发生AKI与AKI后是否行透析治疗差异有统计学意义，但AKI与AKI后透析治疗未能成为患者死亡的相关因素。肺部感染患者合并AKI后，病情加重，死亡风险增高，因此，尽早发现AKI、早期给予适当治疗可能会对患者预后产生有益的影响。
充血性心衰、心率、血氧饱和度、慢性肺病、高体温、低氧血症、二氧化碳潴留、基础功能受损等与肺部感染死亡相关的因素[9, 11-12]均包含在APACHE Ⅱ评分系统内，而且，APACHE Ⅱ评分系统与一些研究中可预测肺炎死亡的CURB-65评分系统[8-9]相比也更为全面。本研究显示，入院时APACHE Ⅱ评分高是老年肺部感染患者死亡的相关因素，充分证明了APACHE Ⅱ评分的作用，提示今后可将APACHE Ⅱ评分作为评估老年肺部感染尤其是重症肺部感染患者预后的首要参考指标，指导临床实践的进行。
成人严重脓毒症和脓毒性休克的发生率为(56~91)/100 000/年，而老年肺部感染患者由于合并症多、免疫功能差等原因更易发展为严重脓毒症和脓毒性休克。研究发现休克是肺炎患者30 d死亡的危险因素；研究显示血乳酸≥4 mmol/L及qSOFA≥2分与急诊科老年感染性疾病患者1年死亡相关；本研究显示，发生脓毒性休克是老年肺部感染患者死亡的相关因素，与既往研究结果一致。脓毒性休克是感染性疾病最为严重的阶段，静脉血管床大量开放和毛细血管渗漏使得血流分布异常，循环血容量不足，各器官系统缺血缺氧，机体功能全面受损，故病死率增加，也是导致本研究结果的原因。
本研究显示入院时APACHE Ⅱ评分高和发生脓毒性休克是老年肺部感染患者死亡的相关因素，提示对于入院时APACHE Ⅱ评分较高的老年肺部感染患者，应给予细致全面的治疗，并进行严密监测以评估治疗效果，及时调整方案；对于有严重脓毒症和脓毒性休克倾向或表现的患者，应早期发现并尽早给予规范化治疗，以期改善患者的预后，提高患者的生存率。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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