急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，居院内急诊病例首位^[1]，每年成年人发病率约为100 /10万~ 180 /10万，^[2]。其中危及器官功能的出血为危险性消化道出血，发病急、出血量大，导致快速致循环衰竭，进而脏器损害。由护士预检分诊评估不足、救治通道不合理、参与人员配置不合理等因素导致的院内救治延迟是抢救失败的主要原因^[3-5]。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure and modeanalysis，HFMEA）可前瞻性地针对导致流程失效的原因进行量化分析，以制定相应的改进措施^[6]。自2018年3月起，本院急诊科组建多学科团队，利用HFMEA理论，针对危险性上消化道出血患者院内救治流程进行量化评估进而建立缩短延误时间的医护一体化救治方案。经过临床实践，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 患者一般资料

采用现场追踪调查的方法，选择2018年3月1日至31日，流程优化前36例危险性上消化道出血患者为对照组。选择2018年9月1- 31日，流程再造后25例危险性上消化道出血患者为改进组。记录患者年龄、性别、文化程度、危险上消化道出血的病因。该研究方案获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：以符合2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》中关于危险性上消化道出血诊断标准的患者^[7]，即24 h内消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍者。排除标准：（1）创伤等外科因素引起的上消化道出血；（2）合并慢性器官功能不全患者；（3）不配合治疗的患者；（4）研究者认定存在不适合纳入研究的其他因素。

1.3 研究方法 1.3.1 组建多学科救治小组

由分管院长担任组长，医务部、护理部主任担任副组长，负责协调各部门之间的无缝链接。团队成员来自质量管科、急诊医学科、内镜中心、信息科、手术麻醉科、介入科、检验科、输血科、急诊药房。专家纳入标准：本科及以上学历、从事医疗或护理工作年限≥15年、副高级及以上职称。其中预检分诊护士1名，内镜护士1名，抢救室护士1名，负责设计制定危险性上消化道出血救治节点用时记录表单并对科室人员进行培训。设立预检分诊-抢救室-内镜室-介入科-手术室护理团队；急诊科-消化科-内镜室-介入科-手术室医疗团队；急诊检验科--输血科--急诊药房辅助团队。

1.3.2 流程失效因素分析

危险性消化道出血救治流程主要包括^[8]：预检分诊（入院时间-入抢救室时间）；紧急评估（入抢救室时间-内科完成首次评估时间）；紧急处置（内科完成首次评估时间-用药、备血输血时间）；二次评估（辅助检查报告时间-完成评估时间）；临床治疗（消化科医师会诊时间-内镜检查时间）；三次评估（内镜报告及出血预后评估时间）。研究小组通过分析发现预检分诊护士分诊不足；家属办卡缴费时间长；消化科医师会诊时间延时；胃镜上机时间延时；送血延时；家属取药及送检标本慢；样本检测时间长等是导致流程失效的主要因素。而这些失效因素与①急救体系不完善，学科团队协作不足；②科室布局不合理；③流程呈分步状态，一个环节结束另一个环节才开始或延时，缺乏有效整合性；④预检分诊护士评估不足；⑤家属办卡需时长；⑥患者处置环节多；⑦夜间医师、护士备班不足等有关。

1.3.3 重塑危险性上消化道出血救治流程

制定《危险性上消化道出血快速通道的救治管理手册》，规范制定多部门协调科室的工作职责制度及具体流程，即①完善预检分诊救治：对Blatchford评分≥6分^[9]患者启动“预检分诊/抢救室/内镜/手术/介入科”护理快速通道及“急诊科/消化科科/内镜/手术/介入科”医师快速通道。②采取“同步救治”策略：打破各科室各自为阵的诊疗形式，转变为多学科专家团队救治模式，加快患者救治流程（图 1）。

1.3.4 完善信息系统

由本院信息中心进行信息化整合，完善急诊预检分诊预处理系统、急诊预检分级分诊系统、上消化道出血Blatchford评分系统、急诊“危险性上消化道出血”专病绿色通道系统（急救专病通道实行“先救治，后补费”的原则）、急诊医师工作平台检验报告危急值提醒系统。患者资料及救治信息可通过PDA实时导入，临床医生可通过专用PDA读取患者救治各时间节点信息，实现救治信息在线管理。

1.3.5 质量控制与反馈

由急诊科护士及护理研究生各2名、急诊内科医师2名、信息科后台数据员1名共同组成调查研究小组。小组成员通过PDA电子扫码系统对预检分诊、紧急评估、紧急处置、二次评估、临床治疗、三次评估时间及人均治疗护理费用进行跟踪调查。通过问卷星手机扫二维码的形式获得患者及家属对急诊抢救室医护服务的满意度。满意度查表共有非常满意、基本满意和不满意3个选项。总满意率= (非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%患者满意度提高。

另外，及时收集小组成员意见，并由医务处和质量管理处院级层面以及积极协调解决开展过程中遇到的问题^[9]，对救治通道方案给予全面支持并持续改进。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)表示，计数资料以例、百分比表示。计数资料采用χ²检验，计量资料采用配对t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 危险性上消化道出血患者一般资料比较

流程优化前（对照组）36例危险性上消化道出血患者为对照组，男性22例，女性14例，平均年龄（58±3.2）岁其中，消化性溃疡出血4例，急性胃黏膜损害出血6例，贲门撕裂9例，食管胃底静脉曲张出血12例，胃癌出血5例。流程再造后（改进组）25例危险性上消化道出血患者为改进组, 男性15例，女性10例，年龄（59±2.5）岁其中，消化性溃疡出血3例，急性胃黏膜损害出血3例，贲门撕裂6例，食管胃底静脉曲张出血9例，胃癌出血4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，详见（表 1）。

2.1 流程优化后缩短了各项救治时间

流程优化后，预检分诊时间、二次评估时间、紧急处置时间、紧急评估时间、临床治疗时间等各项指标明显优于优化前。预检分诊时间由15.17±1.56 min缩短至（6.2±0.92）min（P < 0.0001）；紧急评估时间由（11.01±1.07）min缩短至（6.24±0.52）min（P=0.001）；紧急处置时间由（25.36±0.73）min缩短至（20.87±0.63）min，但差异无统计学意义（P =0.06）；二次评估时间由（60.65±1.1）min缩短至（8.74±1.07）min（P < 0.0001）；临床治疗时间由480.78±0.45 min缩短至（300.43±0.97）min（P < 0.0001），危险性上消化道出血总救治时间由（9.88±0.98）h降低至5.71±0.48 h（P=0.0027）；抢救室滞留时间由（31.98±1.58）h缩短至（20.58±0.64）h（P=0.0003），见表 2，表 3。

2.2 流程优化有效降低了患者的费用

改进组人均护理费用（795.54±42.21）元，较对照组（479.55±37.21）元，费用减少315.99元，差异显著（P < 0.01）（表 4）。

2.4 流程优化有效提高了患者的满意度

改进组满意度为92%，明显高于对照组77.78%，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 5。

3 讨论

完善的诊疗体系是缩短危险性上消化道出血救治时间，降低病死率，减少医疗费用的关键。为此，我院通过整合医疗资源成立了全国首家“危险性上消化道出血救治示范中心”，构建了信息化支撑下的多学科团队协作的危险性上消化道出血救治模式，并根据反馈意见及时优化、完善，取得了较好的效果。

多学科团队的紧密协作是上消化道出血抢救成功与否的基础^[10]。本院消化道出血性救治中心成员来自临床、护理、内镜等辅助科室及信息科等相关科室。中心成员不仅定期进行临床讨论会，制定治疗方案，同时也负责人员培训及救治流程的制定。本研究中，中心成员首先通过文献调研及医疗失效模式与效应分析方法找出导致危险性上消化道出血救治流程失效的因素，并针对失效原因制定相应的管理方案。

通过预检分层将高危与低危消化道出血患者加以区分并予以不同的干预措施是危险性消化道出血救治的关键一环。为此，救治中心加强了相关医护人员救治知识培训，尤其是对预检护士进行危险性上消化道出血患者评估工具的应用培训，显著减少了分诊评估不足所导致的救治延误，预检分诊时间由15.17 min缩短至6.2 min缩短了8.97 min。

为促进部门的协作及救治流程的顺畅，专家组制定了《危险性消化道出血患者救治流程管理手册》，对救治医师团队、护理团队、辅助团队的职责进行明确分工，规范了各团队的干预措施。如通过设立抢救室护士专岗、专人物品管理，减少了患者用药时间的延误。对护士问诊判断病情、快速通道的启用、抢救室护士配药、急诊医师联系消化科、内镜、介入、手术室等，制订了标准化操作流程。流程优化后实施流程优化后，关键环节用时及整体救治时间较对照组均缩短。如紧急评估、紧急处置、二次评估及临床治疗时间分别由（11.01±1.07）min、（25.36±0.73）min、（60.65±1.1）min、（480.74±0.45）min降至（6.24±0.52）min、（20.87±0.63）min、（8.74±1.07）min及（300.43±0.97）min。急诊抢救室平均滞留时间由（31.98±1.58）h缩短至（20.85±0.64）h减少11.13 h，患者滞留时间显著降低。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突