2020, Vol. 29
2 浙江大学医学院附属第二医院中心 ICU 310009;
3 浙江大学医学院附属第二医院呼吸治疗专科 310009
氧气疗法最早在1885年应用于急诊治疗, 已成为急诊患者最常用的治疗手段之一[1]。据国外研究报道[2-3], 急诊室25%患者使用氧气治疗, 而过度氧疗的患者高达50%~84%;分析认为这与大部分医护人员认为氧气疗法是一种无害的治疗方法有关[4]。国内虽没有相关的调查研究, 但本研究前期对浙江省6家三级甲等医院急诊氧疗情况的预调查表明:急诊室氧疗患者高达70%~80%!氧疗已成为急诊医护人员的惯性思维和急诊治疗的第一步!
氧气疗法是治疗低氧血症的绝对适应证, 但由于过度氧疗带来的弊端, 如吸收性肺不张、急性肺损伤及心脏输出量减少等也越来越受到研究者的关注[5]。急诊氧疗指南或者专家共识中提到对于血氧饱和度正常的患者进行氧疗能够增加患者病死率[6-8], 2018年柳叶刀上的一篇系统评价同样指出过度氧疗能够增加住院患者的病死率, 但均并未对具体疾病的做法做出推荐意见[9]。我国目前尚无统一的氧疗规范, 且存在众多误区[10]。急诊常见重症疾病, 如脑卒中、急性心肌梗死、失血性休克等在不伴有低氧血症的情况下并没有证据表明氧疗能使其获益。
本研究通过系统检索国内外关于急诊成人氧气治疗的相关研究, 并运用循证护理的相关方法对证据进行全面总结, 旨在为急诊氧疗的临床实践提供可靠的循证医学证据支持。
1 方法 1.1 检索策略以"Emergency Service, Hospital/Emergency Centers/ Trauma Centers *""Oxygen Inhalation Therapy/Oxygen"为英文关键词; 以"急诊室, 医院/急诊中心/创伤诊治中心""氧气/氧吸入疗法"为中文关键词, 并按照循证资源检索的"6 S"证据模型, 检索BMJ Best Practice、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库、国际指南数据库、新西兰临床实践指南网、加拿大安大略注册护士协会、中国指南数据库、PubMed、EMBASE、CINAHL、万方数据库、中国生物医学文献数据库。并对以上检索词采取不同的检索策略。检索时间为建库至2019年1月31日。
1.2 证据的纳入、排除标准纳入标准:研究对象为成人急诊的氧气治疗患者; 研究类型为临床指南、推荐实践、证据总结、系统评价及和本研究相关的高质量原始研究; 语言类型为中文或者英文。排除标准:儿科患者; 文献质量评价不通过的研究。
1.3 文献质量评价标准指南评价标准采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ)[11]。量表共包括6个维度, 包括指南的范围和目的、牵涉人员、开发的严格性、清晰性、指南的适应性和指南编撰的独立性, 共23个条目, 每个维度, 附加2个指南整体评价条目:"指南总的质量评分"和"我将推荐使用这个指南"。每个条目按1~7分进行评价(1=很不同意, 7=很同意)。每个维度得分等于该维度每一个条目得分的总和, 并对该总分进行标准化处理。标准化公式: [(每部分的实际得分-可能的最低分)/(每部分可能的最高分-可能的最低得分)] x100%。
系统评价采用荷兰VU大学(Vrije Universiteit University)医学研究中心和加拿大渥太华大学发表的AMASTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表[12]进行评价。
类实验文献的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类试验评价标准(2016)[13]对该研究进行评价。
专家共识的文献质量评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价标准[14]进行评价。
1.4 文献质量评价过程纳入的文献由2名经过复旦大学JBI循证护理中心证据应用项目系统培训的研究人员分别独立完成质量评价。如有争议, 由院内循证护理团队讨论决定。当不同来源的证据发生冲突时, 本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先、国内指南优先的原则[15]。
2 结果 2.1 纳入文献的一般特征本研究共纳入文献10篇, 包括5篇指南[4, 16-19], 2篇系统评价[9, 20], 2篇专家共识[8, 22]和1篇类实验研究[21]。纳入文献的一般特征如表 1。
| 纳入文献 | 文献来源 | 文献性质 | 文献主题 | 发表时间 |
| Siemieniuk等[16] | BMJ | 指南 | 急诊患者氧疗的临床实践指南 | 2018 |
| O’ Driscoll等[4] | BMJ | 指南 | 成人急诊氧疗指南 | 2017 |
| Davidson等[17] | Pubmed | 指南 | 成人呼吸衰竭的氧疗指南 | 2016 |
| BEASLE等[18] | Pubmed | 指南 | 澳大利亚和新西兰胸科协会急诊成人氧疗指南 | 2015 |
| O” Driscoll等[19] | BMJ | 指南 | 英国胸科协会急诊氧疗指南 | 2008 |
| Derek等[9] | Cochrane library | 系统评价 | 急诊成人氧疗的发病率和病死率的Meta分析 | 2018 |
| Stolmeijer等[20] | Pubmed | 系统评价 | 急诊患者高氧血症的系统评价 | 2018 |
| Gary B等[21] | Embase | 类实验 | BTS指南中急诊成人患者血氧饱和度的价值 | 2012 |
| 急诊氧疗专家共识组[8] | 万方数据库 | 专家共识 | 急诊氧气治疗专家共识 | 2018 |
| 严重急性低氧性急诊治疗专家组[22] | 中国生物医学文献数据库 | 专家共识 | 严重急性低氧性急诊治疗专家共识 | 2018 |
本研究共纳入指南5篇, 所有制南由2名研究员分别独立评价, 各领域标准化百分比及2项综合评价得分见表 2。
| 各领域标准化百分比（%） | 纳入文献 | ||||
| Siemieniuk等[16] | O’Driscoll等[4] | Davidson等[17] | BEASLE等[18] | Marco R等[19] | |
| 范围和目的 | 76.82 | 84.63 | 79.73 | 89.11 | 76.33 |
| 牵涉人员 | 79.17 | 81.72 | 73.96 | 77.78 | 40.52 |
| 指南开发的严格性 | 77.78 | 72.22 | 74.53 | 80.56 | 52.78 |
| 指南呈现的清晰性 | 69.29 | 62.50 | 62.17 | 76.82 | 63.54 |
| 指南的适应性 | 60.67 | 63.54 | 52.78 | 80.56 | 60.67 |
| 指南编撰的独立性 | 75.00 | 54.25 | 69.29 | 62.50 | 71.46 |
| ≥60%的领域数 | 6 | 5 | 5 | 6 | 4 |
| ≥30%的领域数 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 |
| 推荐级别 | A | B | B | A | B |
本研究共纳入系统评价2篇, 其中Derek等[9]的研究所有的条目评价结果均为"是", 研究设计完整, 整体文章质量较高, 予以纳入; Stolmeijer等[20]的研究除了条目4"发表情况是否已考虑在纳入文献中, 如灰色文献?"和条目8"纳入研究的科学性是否恰当地应用在结论的推导上?"评价为"否"外, 别的条目评价结果均为"是", 研究设计比较完整, 文章整体质量较高, 给予纳入。
2.2.3 类实验的质量评价结果本研究共纳入1篇类实验研究[21], 所有条目均评价为"是", 研究设计完整, 文章整体质量高, 给予纳入。
2.2.4 专家共识的质量评价结果本研究共纳入专家共识2篇[8, 22], 来源于中国医学生物文献数据库, 这两篇专家共识所有的评价条目均为"是", 研究设计规范, 质量较高, 给予纳入。
2.3 证据汇总本研究采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[13]确定证据分级及推荐级别。根据研究设计类型的不同, 将证据级别划分为Level1~Level5五个级别, 研究设计越严禁, 等级越高, Level1级为最高; 根据证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义确定证据的推荐级别, 将证据推荐级别分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐), 见表 3。
| 条目 | 证据内容 | 证据级别 | 推荐强度 |
| 1 | 氧气应作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或者医嘱。 | 5b | A级 |
| 2 | 有二氧化碳（CO2）潴留患者血氧饱和度（SPO2）推荐目标88%~93%；无CO2潴留患者推荐目标94%~98%。 | 1b | B级 |
| 3 | 无低氧血症患者不推荐使用氧疗，任何氧疗均应同时记录吸氧体积分数。 | 2a | A级 |
| 4 | 严重低氧血症患者，应从高浓度至低浓度的氧疗方式[19]。 | 3b | A级 |
| 5 | 鼻导管吸氧流速1~6 L/min; 普通面罩吸氧流速6~10 L/min; 储氧面罩吸氧流速10~15 L/min; 文丘里面罩流速2~15 L/min。 | 1a | B级 |
| 6 | 慢性阻塞性肺疾病（COPD）建议使用鼻导管或者文丘里面罩给氧，血氧饱和度建议：88%~92%。 | 1b | A级 |
| 7 | 急性脑卒中患者：无CO2潴留患者SPO2目标为94%~98%；有CO2潴留患者SPO2目标88%~93%；使用鼻导管低浓度开始给氧。 | 1b | A级 |
| 8 | 急性心肌梗死高流量氧疗可增加更大面积的坏死，增加死亡风险。 | 2a | A级 |
| 9 | 常规的氧疗很可能会导致大多数患者高氧血症的发生。 | 1a | A级 |
| 10 | 高氧血症对于一些急性病来说是有害的，增加颅脑损伤、中风、心搏骤停患者的住院病死率。 | 1b | B级 |
| 11 | 无低氧血症情况下，血氧饱和度大于94~98%不建议氧疗；SPO2 ≥ 96%时应停止吸氧。 | 1a | A级 |
| 12 | 无低氧血症情况下，怀孕和产科急症、情绪焦虑引起的过度换气、代谢和肾功能紊乱等疾病不建议氧疗。 | 3c | A级 |
| 13 | 临床上任何情况下吸氧时均应监测血氧饱和度。 | 5b | A级 |
| 14 | 血氧饱和度应和生命体征一起记录到病程记录中。 | 5a | B级 |
| 15 | 当重症患者存在心肺或代谢功能紊乱、血氧饱和度 < 92%、血氧饱和度低需要增加氧体积分数、高碳酸血症等情况时应监测动脉血气分析。 | 1c | A级 |
| 16 | 患者伴有高碳酸血症性呼吸衰竭（动脉血气pH < 7.35而且PCO2＞45 mmhg，）应考虑给予无创或有创通气治疗[18]。 | 1a | A级 |
| 17 | 大多数（非严重低氧血症）患者应先使用鼻导管给氧，逐渐达到疾病所需要的血氧饱和度。 | 3b | B级 |
| 18 | 意识清醒的低氧血症患者建议可根据自身偏好和舒适度选择体位。 | 2d | B级 |
| 19 | 严重心源性肺水肿患者应考虑给予持续正压通气治疗 | 1a | B级 |
| 20 | 氧疗患者，目标血氧饱和度≤ 96%。 | 1b | A级 |
| 21 | 急性心肌梗死或者中风患者，血氧饱和度≥ 93%时不需立即给予氧疗，呼吸困难时给予氧疗。 | 1a | A级 |
| 22 | 无呼吸衰竭患者，当血氧饱和度≥ 98%时建议停止氧疗。 | 2a | A级 |
| 23 | 使用无创通气治疗急性高碳酸血症性呼吸衰竭时血氧饱和度应达到88~92%。 | 1a | A级 |
| 24 | 无创通气时应使氧气应该尽可能被患者吸入[17]。 | 3c | B级 |
| 25 | 无创通气时不需要常规加湿，如果患者黏膜干燥或呼吸道分泌物黏稠，应考虑加湿。 | 5b | B级 |
| 26 | 生理参数恶化，尤其是pH值、呼吸频率及PCO2参数，应考虑进行气管插管呼吸机通气治疗。 | 1a | A级 |
| 27 | 哮喘急性加重期不应使用无创通气，急慢性高碳酸血症能够加重哮喘的发作。 | 3c | B级 |
| 28 | 肥胖患者应控制氧气治疗，发生呼吸衰竭时氧疗策略参照慢性阻塞性肺疾病患者。 | 3a | B级 |
| 29 | 氧疗时当氧体积分数≥ 40%时，应使用面罩给氧，以维持足够的血氧饱和度，并且在临床医师的指导下使用。 | 1b | A级 |
通过对证据内容的翻译、汇总和整理, 最终从氧疗基本原则、氧疗指征、氧疗工具、氧疗监测、特殊疾病氧疗、停止氧疗6个方面进行证据汇总, 形成15条最佳证据, 见表 4。
| 类别 | 证据内容 |
| 基本原则 | 1.氧气应作为一种特殊的药物来使用，使用时应开具氧疗处方或者医嘱; 且应将吸氧体积分数记录在患者病历中。(A级推荐） |
| 2.病因未明的低氧血症患者，应根据病情选择从高浓度至低浓度的氧疗方式。（A级推荐） | |
| 3.意识清醒的低氧血症患者建议可根据自身偏好和舒适度选择体位。。B级推荐） | |
| 氧疗指征 | 4.大多数患者血氧饱和度 < 90%，且患者感到呼吸困难时给予氧疗。（B级推荐） |
| 5.无低氧血症情况下，患者血氧饱和度在94%~98%之间不推荐氧疗。（A级推荐） | |
| 6.常规的氧疗能够导致患者高氧血症的发生，增加患者死亡风险。（A级推荐） | |
| 氧疗工具 | 7.鼻导管吸氧流速1-6L/min; 普通面罩吸氧流速6~10 L/min; 储氧面罩吸氧流速10~15 L/min; 文丘里面罩流速2~15 L/minJ B级推荐） |
| 8.大多数患者可先使用鼻导管给氧，逐渐达到疾病所需血氧饱和度；氧体积分数$40%时，应使用面罩给氧，并在医师指导下使用。。A级推荐） | |
| 氧疗监测 | 9.临床上任何使用氧疗时均应监测患者的脉搏血氧饱和度情况；脉搏血氧饱和度是一种生命体征，应和呼吸频率等其他生命体征一起记录到病程记录中。（B级推荐） |
| 10.当重症患者存在心肺或代谢功能紊乱、血氧饱和度 < 92%、血氧饱和度低需要增加氧体积分数、出现高碳酸血症等症状时应监测动脉血气情况。（A级推荐） | |
| 特殊疾病氧疗 | 11.慢性阻塞性肺疾病（COPD）建议使用鼻导管或者文丘里面罩给氧，血氧饱和度建议：88%~92%。（A级推荐） |
| 12.脑卒中患者：无CO2潴留时SPO2达到94%~98%时无需给氧；有CO2潴留患者SPO2目标88%~93%；呼吸困难时给氧，建议使用鼻导管低浓度开始给氧。（A级推荐） | |
| 13.急性心肌梗死患者血氧饱和度大于93%，且无呼吸困难时不需要给氧；高浓度氧疗可增加更大面积的坏死，增加死亡风险。（A级推荐） | |
| 14.无低氧血症情况下，怀孕和产科急症、情绪焦虑引起的过度换气、代谢和肾功能紊乱等疾病不建议氧疗。（A级推荐） | |
| 停止氧疗 | 15.无呼吸衰竭患者，血氧饱和度≥ 98%时建议停止氧疗。（A级推荐） |
本研究对急诊氧气治疗的最佳证据进行总结, 从氧疗基本原则、氧疗指征、氧疗工具、氧疗监测、特殊疾病氧疗、停止氧疗进行总结, 形成具体的推荐意见。为急诊医护人员进行氧疗时提供一定的循证依据, 对急诊患者规范化氧疗提供了一定的参考。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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