余姚市作为试点，于2017年12月开始组建医共体，实施集团化运营管理，形成医共体内纵向合作、医共体间横向互补和竞争的高效运行机制，县域内医疗卫生资源进一步整合共享，逐步提升覆盖全生命周期的健康服务能力。余姚市人民医院作为其中一家医共体的牵头医院，着重推进医疗资源协作机制，创新专科建设联动机制等新模式，稳步促进医疗资源均衡化等建设，而余姚市人民医院急诊科又是浙江省急诊医学（浙东）区域专病中心。

在县域医共体建设中，专科能力的提升是各医共体成员单位医疗水平的同质化、规范化、信息化必须面临的首要问题，余姚市卫生健康局鼓励有能力的医共体牵头医院作为核心医院，牵头成立专科联盟。余姚市人民医院急诊科作为核心医院，在卫健局支持下牵头成立了余姚市县域急诊联盟，探索适应新时代要求及县情的“社会急救—院前急救—急诊急救大平台多学科协作救治—EICU”四位一体的县域全流程急诊医疗服务体系（EMSS）新模式；并以建设五大中心为契机，以创伤中心、胸痛中心及卒中中心为抓手，建设区域内急诊急救大平台，并以同质化、规范化、信息化为要求，构建余姚市医共体急救医疗服务体系，即余姚市急救医疗保障体系。

1 建立县域急诊联盟 1.1 县域急诊联盟的任务

为医共体急救体系建设提供组织保障。根据社会发展需要、人民需求和避免县域共享资源的重复建设等因素，急诊联盟需组织各医共体牵头医院，并以其中最具学科优势的医院作为县域核心医院，整合县域医共体内和医共体间的急诊资源，建立“院前急救—院前与院内交接—院内救治”的急诊急救模式，主要解决县域医共体内成员单位急诊科的急诊相关硬件和软件基本建设，实现区域内诊疗技术的同质化、规范化、院前院内无缝衔接、信息网络互联互通，目的使有明显“时间窗”的急危重症救治在县域，最终建成县域急诊急救大平台。

1.2 县域急诊联盟的架构

全市26家医疗单位，分属四个医共体（四家牵头医院），联盟实行理事会负责制，县域医共体牵头医院负责人和县域核心急诊科负责人担任理事会成员；下设专家委员会和工作小组，专家委员会由县域内各优势专科带头人组成，承担业务指导、质控体系建立等工作；工作小组由县域内各成员单位的急诊科主任组成，负责具体工作的落实、开展等。县域急救联盟组织架构见图 1。

1.3 县域医共体牵头医院和核心医院的作用 1.3.1 牵头医院的作用

医共体牵头医院主要建立和完善医共体运行、资源共享、信息共享、对口帮扶、分级诊疗、服务保障等机制，使医共体内各成员单位紧密协作，并派出骨干到成员单位定点帮扶，为患者提供针对性的诊疗服务。同时还根据成员单位的实际情况，为他们量身定制培训学习计划，提高成员单位医生的诊疗服务能力，满足人群需求，提高服务品质。

1.3.2 核心医院的作用

核心医院是四个医共体牵头医院中能力最强的医院，牵头成立余姚市急诊联盟，主要职责是建设县域内急诊急救大平台，探索县域内“社会急救—院前院内无缝衔接—院内救治—重症监护”四位一体的EMSS新模式，把明显有“时间窗”以“时间换生命”的疾病解决在县域，如：急性缺血性心脑血管疾病（急性心肌梗死、急性脑梗死）、严重创伤等，牵头构建余姚市急救医疗保障体系，使县域内人人享有均质化的急危重症医疗服务。

2 建立余姚市急救医疗保障体系 2.1 建设覆盖县域的三级急救网络

县域所有医共体单位，按乡村卫生院（一级）—镇卫生院及其他县级医院（二级）—县人民医院（三级）的方式组成县域内的“三级急救网络体系”，该网络目前已经覆盖县域内的26家基层医疗单位，并开发了余姚市急诊急救医疗保障系统软件，达到信息互通互联和共享^[3]。医共体牵头医院和核心医院能实时指导，并做好接诊患者的相关准备。网络成员单位分布及三级网络医院分级架构见图 2~3。

2.2 成员单位硬件与能力建设 2.2.1 成员单位硬件配置能力

所有医共体单位应开设有急诊科（室），并建立一个规范的抢救单元，能够实现所辖区内24 h的急诊急救服务（表 1）。该目标在2017年已完成。

2.2.2 建立远程云抢救

通过县域医共体急诊联盟成员医院抢救室、急诊室安装云平台，登入互联网账号密码连接核心医院，由系统把患者基本资料、抢救信息及辅助检查传输至请求会诊医院，核心医院云诊室设置24 h值班，成员单位请求会诊，可进行视频连接，会诊医生在云端实时指导现场规范抢救、互动，请求会诊单位根据会诊意见处置或转诊。

2.2.3 成员单位软件建设

余姚市人民医院作为县域内的核心医院，自2009年开始每年定期举办急诊能力提升培训班，培训考核合格给予颁发宁波市急诊上岗证，有效期2年，2年后需重新复训，至今共举办11期，培训医务人员1 824人次。2016年起开始中国创伤救治培训（CTCT^®）及中国创伤救治培训基层版（CTCT^®-B）培训并颁发创伤救治上岗证，至今共举办2场课程培训，培训合格人员共计125人。余姚市目前各医共体牵头医院还积极推进适宜技术下沉，2009年至今共完成21项，如：急救创伤止血、包扎、固定、搬运四大技术，心肺复苏技术，气管插管，气管切开技术及急性中毒诊治等。

（1）成员单位急诊医生质控与管理：医共体成员单位急诊医生需要取得执业证书，取得执业资格，并持急诊上岗证和创伤上岗证上岗，本区域内持证上岗率分别为79.6%、50%。宁波质控要求县级医院急诊医师持证上岗率75%，创伤医师持证上岗率尚未列入考核范围。

（2）院前急救医生、护士质控与管理：院前急救医生、护士需要取得执业证书，获得执业资格，持急救上岗证上岗，并按要求取得BLS、ACLS、ITLS课程证书，定期培训考核，目前急救上岗证持证率100%，BLS、ACLS及ITLS持证率分别为100%、100%和72.22%。

2.3 区域急诊医疗服务信息化建设 2.3.1 自主研发“余姚市急诊急救医疗保障系统软件”

研发余姚市急诊急救医疗保障系统软件，建立院前急救、院内诊疗和急诊质量管理等三大部分数据资料库，该系统内容共计13项，包括基本信息、来院途径、单病种管理、生命体征、处置措施、绿色通道、特殊治疗、预检分诊、入抢救室时间、诊断信息、辅助检查、MEWS与ISS评分系统、出抢救室去向等。

该急救医疗保障系统的功能：⑴各医院的急诊科在第一时间将急救信息实时准确地传输到数据平台，避免了传统救治模式下院前院内信息交接不对称的弊端，做到了急危重症患者院前和院内救治信息的无缝衔接，医共体牵头医院和核心医院能实时指导，并做好接诊患者的相关准备。⑵实时记录抢救质量控制的所有数据资料，避免传统纸质记录的凌乱、遗漏、丢失等弊端，保障数据资料的动态观察、长期保存及随时查阅等效能；⑶确保院前院内抢救数据资料的全面记录，包括抢救人数，抢救成功率、病死率及死亡原因，各专科患者数及占比，疾病种类及占比，疾病评分，院前院内救治的时间等相关质量控制指标，这些资料将为院前院内统筹安排医疗资源、改善医疗环境等问题以及为急救急诊大平台提供重要的参考依据；⑷统计急救急诊医务人员应对常见急危重症的救治水平以及常见操作技术的实施能力，分析发现存在的问题及持续改进的方向，以持续加强医务人员的业务能力。

2.3.2 市急救站实行院前“三方”实时通话系统建设

通过院前急救调度平台的信息化技术，建设院前创伤患者、院前急救调度中心和院前急救医生之间的“三方”实时通话系统，实现院前急救医生到达现场前（“空窗期”）对救助者进行远程的早期、实时评估（意识、气道、呼吸、循环，主要不适，有无致命性出血等），指导现场自救互救（止血、包扎、防误吸、防二次损伤等），提高院前抢救的成功率。

2.4 建设县域内医共体院前院内一体化救治机制

在目前院前急救转运时要求就近、就急原则下，根据对患者院前评估情况，将患者转运至有能力救治的医院，缩短院前转运时间延迟，使患者得到有效救治，从而提高救治的成功率，如严重创伤患者、胸痛患者、卒中患者，县域内各医共体牵头医院应快速分流转诊，转送至县域内具备相应资质的医院。

县域内各医共体间建立合理的分流机制，以保障患者安全为宗旨，与医疗救治能力相结合、逐级转送。

院前院内实现真正的无缝衔接，通过余姚市急诊急救医疗保障系统，及时将患者的基本信息、生命体征及车载的各项检测数据通知目标医院，并接受目标医院的专科医师救治指导，同时使目标医院做好接收患者的各项准备。

3 县域核心医院急诊急救大平台建设 3.1 核心医院平台建设

据调查发现有明显“时间窗”或“以时间换生命”的疾病解决在县域仍然是最佳选择，余姚市人民医院作为县域最大的综合性医院和区域核心，重点建设急危重症治疗中心，加强院内多学科协作，同时推进本区域三级急救网络体系建设，加强医共体内和区域内医共体间急诊科的协作，通过以上的能力建设把如心肌梗死、卒中、严重创伤等疾病救治在县域，成为“救治的核心”，成为县域的“核心医院”。

3.1.1 创伤救治中心建设

以急诊创伤外科实体固定团队运作模式，外科医师入驻抢救室，建立“一站式”严重创伤救治模式^[7]，实现“黄金一小时”的损伤控制，克服了既往多科医师会诊为主导的抢救模式造成的统一协调性不足、专科医生互相推诿的弊端，提高创伤救治的整体水平。经过几年建设，已经打造了一支体系完善、功能全面、效能优化、梯队合理的创伤专业救治队伍，成为浙江省余姚慈溪地域的创伤救治中心，2019年ISS≥16分患者病死率为5%。2016—2019年区域内创伤救治整体情况见表 2。

3.1.2 胸痛中心建设

2018年通过中国胸痛中心总部官方认证。2017—2019年区域内胸痛救治整体情况见表 3。

3.1.3 脑卒中中心建设

2018年通过国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会认证。2019年区域内卒中人数141例，入院-溶栓时间（DNT）达标102例；DNT为中位数52 min；再灌注治疗102例。

3.2 平台质控指标动态管理

院内质控要求：预检分诊率92%；无缝衔接100%；入抢评分（所有入抢救室患者在危重患者跟踪系统上完成MEWS评分、GCS评分、ISS评分）率100%；黄金1小时率100%（患者入院到实施确定性处置的时间不超过1 h）；DTB达标率 > 90%；DNT达标率 > 90%；入抢救室心电图完成率100%。

3.3 完善公众培训机制补全社会急救短板 3.3.1 精英化培训

志愿者优先纳入参照要求：个人教育与文化背景、身体素质、从事公益活动的意愿等；个人工作类型，优选小区保安、快递人员、导游、警察、消防人员、社会救援队、红十字会等公众服务人士；家庭需求，比如家属存在急性心血管事件与意外伤害的高危因素等。

“精英化”培训方案：复苏效果联盟的培训师资，主要为余姚市人民医院急诊科和余姚市急救站医务人员，均获得美国基础与高级生命支持技术（BLS/ACLS）的讲师资质。培训流程上，主要分为理论授课和操作授课，实行标准化流程。其中理论授课包括发放急救知识宣传册、问卷调查及多媒体课件讲解等，操作授课包括急救技能操作示教与学员分组练习等，时长共计3 h。

建立复苏效果联盟：所有纳入的培训人员，实行“一年一培训一考核、三年一个周期”的考核机制，初次培训考核合格者，由余姚市急救医学中心发放急救证书，有效期一年。自发证之日起满一年后，培训人员需要参加余姚市急救医学中心组织的再次培训与考核，合格者延续注册。所有首次或复查不合格的人员，将不能加入复苏效果联盟。所有考核合格人员，将接受复苏效果联盟组织管理，加入联盟组织的微信团体，定期学习联盟组织提供的最新急救知识、参加急救相关公益宣讲活动，以及上报个人向民众普及急救知识、为公众提供紧急救护措施的信息等。

目前开班培训64期，通过考核的在册人员1 289人。

3.3.2 普及化培训

通过“白金十分钟—急救大讲堂”活动。积极承担社会责任，提高全民急救意识与能力，普及创伤、心肌梗死、脑卒中等急救知识，提高公众对此类伤病的早期识别能力。从2009年开始，已开展“白金十分钟—急救大讲堂”167场，培训近9 184人次。

4 结语

余姚市县域急诊急救学科经过长期的建设，从开始急诊硬件的配置完善，到急诊软件尤其是急诊质量管理体系的建立，再到急诊科作为平台科室的创建；从“院前—院内—ICU”的EMSS建设，已经逐步向“公众救助—院前院内无缝衔接—急诊创伤、胸痛、卒中专科和重症监护（EICU）”的多学科协同的县域全流程EMSS优化发展。县域内核心医院完成了从被动参与到主动参与，再到主导者的角色转变，医共体内和医共体间需要有一个“中心”进行全面指导、设计和协调，使医疗资源的调配和流程的持续改进更为高效、便捷、合理。

但是在急诊急救学科持续建设过程中，尚存在许多不足，尤其是县域内医共体间各成员单位的余姚市急救医疗保障系统因非专业因素尚有小部分未运行，人才培养相对滞后，各级领导对急诊体系尚未真正重视，在人、财、物支持的力度上不足。种种这些情况，都成为建立更加完善的县域医共体急救医疗服务体系的巨大阻力，有待于全社会的不断重视，提供全方位的助力。

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