2020, Vol. 29
2 江苏省徐州医科大学研究生院/急救与救援医学系 221002;
3 江苏省卫生应急研究所，徐州 221002;
4 江苏省南京医科大学附属江宁医院急诊科 211100
2 Graduate School of Xuzhou Medical University/Department of Emergency and Rescue Medicine, Xuzhou Medical University, Xuzhou 220002, China;
3 Jiangsu Provincail Institute of Health Emergency, Xuzhou 220002, China;
4 Emergency Department, the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 211100, China
创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是指创伤性事件所致个体出现的长期反复的精神障碍。表现为恐惧记忆增强、创伤再体验、创伤相关的回避及认知情绪和觉醒的改变[1]。随着自然灾害、战争、各类事故等诱发因素的增多，PTSD的发病率有增高的趋势[2]，严重影响患者伤后的身心健康，然而目前对于创伤后PTSD的发生并未引起临床医生的足够重视[3]，也无有效的方法治疗PTSD[4]，因此早期发现、干预引起PTSD的危险因素，成为防治PTSD的关键。关于创伤后疼痛在PTSD的作用，国内外少有研究[5]。故本研究旨在探讨创伤患者急性疼痛程度对PTSD发病的影响，为PTSD防治提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为前瞻性观察性研究，收集2018年1月至2019年6月因急性创伤在徐州医科大学附属医院急救中心住院的患者为研究对象；根据PTSD诊断量表（PCL-5）总得分将患者分为PTSD组（≥38分）和非PTSD组（< 38分）。
研究方案得到徐州医科大学附属医院医学伦理委员会批准（编号：XXYFY2019-KL128-01）。
1.2 纳入、排除标准及患者分组纳入标准：①年龄18周岁以上，同意加入本项研究者并签署知情同意书；②神志清楚，视觉正常，病情及生命体征平稳者；③ 1年内无其他重大应激性事件发生者；④能够有效完成问卷者。
排除和剔除标准：①严重脑器质性损伤及视物不清者；②重度精神创伤史、精神疾病或精神发育迟滞者；③毒品或药物成瘾者；④患者或其监护人不同意参与者；⑤病情危重或情绪激动不能配合调查者；⑥中途退出，或住院时间短于1个月的伤者。
研究入组、排除及分组流程见图 1。
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| 图 1 研究流程图 Fig 1 Research flow chart |
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PTSD的诊断根据2013年5月美国精神病学会出版的《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）标准[2]，进行PTSD定性诊断；再以PCL-5总得分≥38分作为诊断PTSD的界值[6]，对入组患者进行诊断和分组。
1.4 观察指标入组后，收集患者的一般资料（包括年龄、性别、文化程度、既往疾病史、手术史以及烟酒史等）；使用创伤严重程度评分（ISS评分）评估患者的创伤严重程度；使用急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）评估患者的病情。
疼痛评分：于入组时及伤后1个月，使用视觉模拟评分法（VAS）评估入组伤者的疼痛程度，得分区间为0~10分；0分为无痛；1~3分为轻度疼痛；4~6分中度疼痛；7~10分重度疼痛。
PCL-5评分：于伤后1个月，使用PCL-5量表，让受试者完成问卷，PCL-5表共20个问题，每题5个选项，每题得分区间0~4分，总分80分，PCL-5总得分≥38，诊断为PTSD。
1.5 统计学方法应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，两组间比较使用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数及四分位数[M（QL, QU）]表示，比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数（率）表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法检验；剔除混杂因素的影响，将P < 0.05的指标纳入logistic回归分析[7]，研究影响PTSD发病的危险因素；研究入院时VAS评分与PCL-5得分之间的相关性采用Spearman分析；绘制ROC曲线研究创伤疼痛程度对PTSD发病的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者的一般资料及比较本研究共入组64例创伤患者，其中车祸伤患者为38例；高处坠落伤患者15例；重物砸伤患者6例；其他外伤（扭伤、摔伤、机器绞伤等）患者5例；发生PTSD者19例，发病率为29.7%。与非PTSD组相比，PTSD组患者年龄更大（P= 0.042）、女性占比更高（P=0.006）、既往患有高血压、糖尿病的患者占比更高，差异有统计学意义；在文化程度、吸烟史、饮酒史、冠心病、手术史方面，以及APACHEⅡ评分和ISS评分，两组差异无统计学意义，见表 1。
| 指标 | PTSD组 （n=19） |
非PTSD组 （n=45） |
t/χ2/Z值 | P值 |
| 年龄（岁，Mean±SD） | 51.21±14.29 | 43.8±12.42 | 2.073 | 0.042 |
| 女性（例，%） | 13（68.42） | 14（31.11） | 7.625 | 0.006 |
| 受教育程度（年） | 6（0, 12） | 9（6, 12） | 1.668 | 0.095 |
| 吸烟史（例，%） | 1（5.26） | 9（20.00） | 1.225 | 0.268 |
| 酗酒史（例，%） | 0（0） | 1（2.22） | - | 1.000 |
| 高血压史（例，%） | 8（42.11） | 2（4.44） | 11.658 | 0.001 |
| 糖尿病史（例，%） | 3（15.79） | 0（0） | - | 0.023 |
| 冠心病史（例，%） | 1（5.26） | 0（0） | - | 0.297 |
| 既往手术史（例，%） | 1（5.26） | 4（8.89） | 0.000 | 1.000 |
| APACHE Ⅱ（Mean±SD） | 7.74±2.77 | 7.38±2.31 | 0.536 | 0.594 |
| ISS评分（Mean±SD） | 13.42±9.00 | 13.24±8.25 | 0.076 | 0.940 |
| 注：APACHE Ⅱ为急性生理与慢性健康评分，ISS评分为创伤严重程度评分 | ||||
在64例患者中，入组时重度疼痛者61例，19例发生PTSD；中度疼痛者3例，未发生PTSD；其中VAS为10分者PTSD发病率为41.7%（15/36）、9分者PTSD发病率为30.8%（4/13），而VAS评分8分的6例，均未发生PTSD。
PTSD组患者入组时VAS评分显著高于非PTSD组（P=0.006）；然而，两组1个月时VAS评分及VAS变化值的差异无统计学意义，见表 2。
| 指标 | PTSD组 （n=19） |
非PTSD组 （n=45） |
t/Z值 | P值 |
| 入组时VAS评分 | 10（10, 10） | 9（8, 10） | 2.739 | 0.006 |
| 1个月时VAS评分 | 4（2, 5） | 3（2, 4） | 1.443 | 0.149 |
| ΔVAS评分（Mean±SD） | 5.58±2.41 | 5.51±1.71 | 0.128 | 0.899 |
| 注：VAS为视觉模拟评分法，ΔVAS评分即1个月VAS变化值 | ||||
单因素二元logistic回归分析显示疼痛、年龄、性别、高血压史是PTSD发病的危险因素；多因素二元logistic回归分析显示疼痛是PTSD发病的独立危险因素，见表 3~4。
| 因素 | OR值 | 95% CI | P值 |
| 创伤疼痛 | 3.118 | 1.201~ 8.041 | 0.019 |
| 年龄 | 1.047 | 0.913~1.000 | 0.048 |
| 性别 | 4.798 | 0.066~0.662 | 0.008 |
| 高血压史 | 15.636 | 0.012~0.345 | 0.001 |
| 因素 | OR值 | 95% CI | P值 |
| 创伤疼痛 | 4.277 | 1.044~17.523 | 0.043 |
| 年龄 | 1.017 | 0.959~1.078 | 0.581 |
| 性别 | 3.559 | 0.833~15.204 | 0.087 |
| 高血压史 | 9.110 | 0.739~112.266 | 0.085 |
Spearman相关分析显示入院时VAS评分与伤后1个月时PCL-5得分呈正相关（r=0.355，P=0.004），见图 2。
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| 图 2 入院时VAS评分与伤后1个月时PCL-5得分相关分析 Fig 2 Correlation analysis between VAS score at admission and PCL-5 score at 1 month after trauma |
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采用ROC曲线（图 3）评估疼痛PTSD发病的预测价值，曲线下面积AUC=0.696，P=0.000 2，入院时VAS评分 > 8分对PTSD发病具有预测价值，敏感度为100%，特异度为33.33%。
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| 图 3 入院时VAS评分对PTSD发病预测价值的ROC曲线 Fig 3 ROC curve of predictive value of VAS score on PTSD at admission |
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随着社会经济的高速发展，自然灾害、事故灾难、突发社会安全事件频发，创伤呈不断增长态势，创伤引起的PTSD的发病率有增高的趋势[2]，本研究中64例创伤患者中19例出现了PTSD（29.7%），尽管是小样本观察性研究，但也能证明PTSD呈高发状态，临床医生对于创伤后PTSD的发生及防治必须给予足够重视。
PTSD的发生与很多因素有关，可分为家庭、社会心理因素和生物学因素。既往研究发现，施加于躯体的疼痛会刺激丘脑、基底神经节、小脑、岛叶、前扣带回以及前额叶皮质等区域[8]，引起相应功能区活性的改变；而以上脑功能区是参与PTSD发生的关键部位[9-10]，提示参与创伤后急性疼痛的神经中枢可能与参与PTSD发生的神经中枢存在着交集（如大脑前额叶）；但关于创伤后疼痛在PTSD的作用国内外少有研究。本研究采用VAS评分和PCL-5评分，通过组间比较、logistic回归分析、Spearman相关分析等方法研究创伤性疼痛与PTSD发生的关系，结果显示PTSD组患者入组时VAS评分显著高于非PTSD组，但两组1个月时的VAS评分及VAS变化值差异无统计学意义；而且PTSD仅发生在极重度疼痛的创伤患者，其中VAS为10分者PTSD发病率为41.7%（15/36）、9分者为30.8%（4/13）；提示入院时疼痛程度在PTSD发生发展中发挥的作用更大。单因素二元logistic回归分析显示疼痛、年龄、性别、高血压史是PTSD发病的危险因素，多因素二元logistic回归分析证实只有疼痛是PTSD发病的独立危险因素。Spearman相关分析显示入院时VAS评分与伤后1个月时PCL-5得分呈正相关，提示部分创伤患者即使未达到PTSD的诊断标准，但其伤后认知功能受损程度也与入院时疼痛程度密切相关。
本研究还通过ROC曲线评估VAS评分对PTSD发生的预测价值。ROC曲线分析显示VAS评分对PTSD发生有预测价值，曲线下面积为0.696，截断值取VAS评分为8分时，敏感度为100%；特异度为33.3%，提示入院VAS评分 > 8分时，发生PTSD的可能性大；而当入院VAS评分≤ 8分时，发生PTSD的可能性极小，其阴性预测价值更高。
关于创伤严重程度对PTSD发病的影响的研究，目前认为创伤严重程度越重，PTSD发生的风险越高[11-12]，而本研究显示PTSD组和非PTSD组患者入院时ISS评分和APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义，说明创伤严重程度及病情严重程度可能不是导致伤后早期PTSD发生的主要因素。此外，本研究中PTSD患者中女性所占比例较高，这与Samouei等[13]的研究报道一致。关于吸烟对PTSD发病的影响，既往研究认为，吸烟是经历创伤性事件后PTSD发生的危险因素[14]；而本研究两组患者吸烟史差异无统计学意义，这可能与本研究PTSD组中女性比例高、吸烟比例低有关。既往有研究认为年轻者经历创伤性事件更易发生PTSD[15]；也有学者认为，年龄与PTSD发病无相关性[16]；本研究中PTSD患者的年龄更大，此结果与既往研究结论尚不一致。本研究中发现PTSD者既往高血压、糖尿病的患病率更高，这一结果尚未见文献报道。因此，关于高血压、糖尿病以及年龄因素在PTSD发病中的作用尚需要进一步研究。
综上所述，创伤疼痛是急性PTSD发病的独立危险因素，入院时VAS评分 > 8分的创伤患者极易发生PTSD。因此，针对伴有重度疼痛的创伤患者，应尽早给予有效的疼痛干预，这可能对防止PTSD的发生是非常必要的。
作者贡献声明 杨永圣：临床资料采集、统计、论文撰写；张梦：临床数据收集、整理；
姚爱明、刘林、冯斌、刘筱、燕宪亮：病例筛选、临床质控、研究质控；
花嵘：课题设计、资料分析、论文选题与撰写；
许铁：课题设计、结果分析、论文选题与修改；
花嵘和许铁为共同通信作者
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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