中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (5): 707-710   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.05.018
血淀粉酶升高在糖尿病酮症酸中毒病情评估中的作用
高艳霞1 , 王亚男1 , 袁丁1 , 王艺博1 , 李毅2 , 侯林林1 , 孙沛1 , 张岩1 , 段国宇1 , 徐志高1     
1 郑州大学第一附属医院郑东院区急救中心 450052;
2 中国医学科学院北京协和医院急诊科 100730
摘要: 目的 探讨血淀粉酶升高在糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)患者病情评估中的作用,以及影响糖尿病酮症酸中毒患者血淀粉酶(amylase,AMS)水平的相关因素。方法 选取郑州大学第一附属医院2011年11月至2018年8月收治的DKA患者进行回顾性研究,根据入选和排除标准最终确定249例DKA患者为研究对象,根据入院次日晨空腹抽取静脉血测得的AMS水平分为正常组(n=176)和升高组(n=73)。对性别、糖尿病类型、糖尿病血管并发症、死亡例数、ICU监护例数、出院后发生急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)次数等计数资料采用χ2检验或Fisher检验,对年龄、pH、糖化血红蛋白(HbA1c)、二氧化碳结合力(CO2CP)、Ca2+、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)等计量资料采用独立样本t检验,比较两组患者一般资料、临床资料、院内及院外结局的差异。结果 AMS升高组ICU监护率为50.7%,ICU监护天数中位数为4 d,总住院天数中位数为14 d,治疗费用中位数为2.8万,均高于AMS正常组(P < 0.05);病死率、住院期间合并AP、出院后发生AP的比例在AMS升高组与正常组间差异无统计学意义(P > 0.05),糖尿病病程、既往发生DKA次数、糖尿病血管并发症发生率、HbA1c、pH、BUN、Scr,在AMS升高组均高于正常组(P < 0.01或P < 0.05)。结论 AMS升高的DKA患者,需要收入ICU监护病房的可能性增加,在ICU内监护天数、总住院天数及总治疗费用增加,住院期间总体病死率及出院后发生AP的可能性未增加。
关键词: 糖尿病酮症酸中毒    血淀粉酶    ICU监护    住院时间    治疗费用    急性胰腺炎    
The role of elevated blood amylase in the assessment of diabetic ketoacidosis
Gao Yanxia1 , Wang Yanan1 , Yuan Ding1 , Wang Yibo1 , Li Yi2 , Hou Linlin1 , Sun Pei1 , Zhang Yan1 , Duan Guoyu1 , Xu Zhigao1     
1 Emergency Department, Zhengzhou University First Affiliated Hospital, Zhengzhou 450052, China;
2 Emergency Department, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China
Abstract: Objective To investigate therole of serum amylase elevation in the evaluation of diabetic ketoacidosis (DKA) patients and the related factors affecting serum amylase (AMS) levels in patients with diabetic ketoacidosis. Methods A total of 249 patients with DKA who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from November 2011 to August 2018 were selected for this retrospective study. The patients were divided into the normal group (n=176) and the elevated group (n=73) according to the AMS level measured by fasting venous blood samples. The enumeration data such as sex, type of DM, diabetic vascular complications, number of deaths, number of ICU monitoring, and number of acute pancreatitis (AP) after discharge were analyzed by chi-square test or Fisher test, and the measurement data such as age, pH, HbA1c, CO2CP, Ca2+, BUN, and Scr were analyzed by independent sample t test to compare the difference between the two groups. Results The intensive care unit (ICU) monitoring rate was 50.7%, the median length of stay in ICU was 4 days, the median length of hospital stay was 14 days, and the median treatment cost was 28 000 yuan, which were higher in the elevated group than those in the normal group (P < 0.05). There were no significant differences in mortality, AP during hospitalization, and the probability of AP after discharge between the elevated group and the normal group (P > 0.05). The duration of diabetes, the number of previous DKA, the incidence of diabetic vascular complications, HbA1c, pH, BUN, and Scr in the elevated group were all higher than those in the normal group (P < 0.01 or P < 0.05). Conclusions DKA patients with elevated AMS are more likely to be admitted to ICU, and the length of stay in ICU, total length of hospital stay and total cost of treatment are all increased. Where as the overall mortality rate during hospitalization and the likelihood of AP after discharge are not increased.
Key words: Diabetic ketoacidosis    Blood amylase    ICU monitoring    Length of hospital stay    Treatment cost    Acute pancreatitis    

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一,其发病率高、发病迅速、病情变化快及病情危重等特征,常给患者及其家庭带来严重的负担,因此正确评估DKA患者病情很重要。临床工作中,常发现DKA患者出现高淀粉酶血症[1],有报道其发生率为40%~75%[2],然而血淀粉酶(amylase,AMS)升高对DKA患者病情评估的价值在既往研究中鲜有提及。本研究旨在通过分析DKA患者的AMS结果,分析AMS升高的相关危险因素及AMS升高对DKA患者病死率、住院天数、ICU监护率及监护天数、治疗费用、发病期间是否合并急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)、出院后是否发生AP等近期结局及远期结局的影响,为患者病情评估及临床治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取郑州大学第一附属医院2011年11月至2018年8月收治的DKA患者进行回顾性研究,根据以下入选和排除标准对病例进行筛选。

入选标准:符合1999年WHO糖尿病诊断标准;符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准[3]

排除标准:严重原发性脑、心、肝肾功能不全、呼吸道疾病患者;合并恶性肿瘤、近期有严重创伤、手术史者;巨淀粉酶血症、慢性胰腺炎患者;精神分裂症、药物依赖、酗酒史。

AP诊断标准:有急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐,AMS值升高(大于正常值上限3倍),CT提示胰腺有或无形态学改变,排除其他急腹症。

本研究经医院伦理委员会审核通过(2019-KY-419),所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集患者性别、年龄、主诉、体征、确诊糖尿病时的年龄、糖尿病类型及病程、既往DKA次数、住院期间腹部CT、入院次日晨空腹抽取静脉血检测AMS水平、pH、糖化血红蛋白(HbA1c)、二氧化碳结合能力(CO2CP)、Ca2+、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr),统计是否合并血管并发症[大血管病变(心、脑血管疾病和周围动脉阻塞性的病变)、小血管病变(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变)]、住院天数、住院期间是否ICU监护、ICU监护天数、治疗费用、转归情况等资料。

1.3 随访资料

随访出院3个月以上的患者出院后是否发生AP、发生AP的次数、时间、诱因及疾病严重程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。采用KS法进行正态性检验,正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示, 非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[MQL, QU)]表示, 两组间比较采用独立样本t检验或Manny-Whitney U检验, 计数资料统计分析采用χ2检验或Fisher检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

最终共249例患者纳入研究中。按照入院次日晨空腹抽取静脉血测得的AMS水平是否高于正常参考值分为AMS正常组(AMS≤0~220 U/L)和AMS升高组(AMS > 220 U/L)。其中AMS升高组73例,男性40例,女性33例,年龄14~74岁;AMS正常组176例,男性82例,女性94例,年龄5~88岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P > 0.05)。

2.1 两组患者一般资料比较

AMS升高组糖尿病病程、既往发生DKA次数均高于DKA组,且差异有统计学意义(P < 0.01);两组研究对象的年龄、性别、糖尿病类型、确诊糖尿病时的年龄比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1

表 1 AMS升高组和AMS正常组一般资料比较 Table 1 Comparison of general data between the elevated group and the normal group
  指标 升高组
n=73)
正常组
n=176)
检验值 P
年龄[岁, MQL, QU)] 35(23,50) 39(24,51) t=1.000 0.920
男/女(例) 40/33 82/94 χ2=1.390 0.238
DM类型(例)     χ2=4.545 0.208
  1型/2型/妊娠/其他 23/42/5/3 68/101/4/4    
确诊DM年龄[岁, MQL, QU)] 31(21,45) 35(22,47) t=-0.534 0.594
DM病程[年, MQL, QU)] 5(0.6,8) 3(0.5,8) t=9.048 < 0.01
既往DKA次数[MQL, QU)] 2(1,3) 0(0,1) t=11.063 < 0.01
2.2 两组患者临床资料比较

AMS升高组的pH、HbA1c、BUN、Scr及合并血管并发症(包括大血管病变及小血管病变)的发生率均高于DKA组,且差异有统计学意义(P < 0.05,或P < 0.01);两组的CO2CP、Ca2+比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2

表 2 AMS升高组和AMS正常组临床资料比较(Mean±SD) Table 2 Comparison of clinical data between the elevated group and the normal group (Mean±SD)
  指标 升高组
n=73)
正常组
n=176)
检验值 P
pH 7.0±0.1 7.2±0.1 t=-22.268 < 0.01
CO2CP(mmol/L) 9.1±3.2 9.5±3.9 t=-1.249 0.449
Ca2+(mmol/L) 2.2±0.3 2.1±0.5 t=2.702 0.085
BUN(mmol/L) 8.9±1.4 7.2±2.5 t=9.344 < 0.01
Scr(μmol/L) 92.5±46.6 77.8±36.4 t=3.915 0.008
HbA1c(%) 13.4±2.3 12.9±1.2 t=3.035 0.018
血管并发症(例,%) 43(0.59) 56(0.32) χ2=15.805 < 0.01
注:CO2CP为二氧化碳结合能力;BUN为尿素氮;Scr为肌酐;HbA1c为糖化血红蛋白
2.3 两组患者结局比较

AMS升高组住院时间较长,中位数为14 d,住院期间需要ICU监护的比例、ICU监护时间及治疗费用均较高;DKA组住院时间较短,中位数为11 d,住院期间需要ICU监护的比例、ICU监护时间及治疗费用均较低,两组相比,差异均有统计学意义(P < 0.05或0.01)。两组患者出院3个月后急性胰腺炎的发生率均不高,且差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3

表 3 AMS升高组和AMS正常组结局比较 Table 3 Comparison of outcomes between the elevated group and the normal group
  组别 例数 病死率(例,%) 住院时间
[d,MQL, QU)]
ICU监护(例,%) ICU时间
[d,MQL, QU)]
治疗费用
[万元,MQL, QU)]
出院后发生急性胰腺炎(例,%)
升高组 73 5(6.85) 14(11,16) 37(50.7) 4(3,5) 2.8(1.9,3.8) 1(1.37)
正常组 176 9(5.11) 11(7,16) 64(36.4) 1(0,3) 1.8(1.2,2.9) 1(0.57)
检验值   χ2=0.215 Z=2.428 χ2=4.390 Z=5.211 Z=2.560 χ2=0.416
P   0.811 0.016 0.036 < 0.01 0.110 0.501
3 讨论

本研究回顾性分析并比较了AMS升高组和AMS正常组的DKA患者的一般资料及部分临床指标,发现AMS升高的患者糖尿病病程长,既往发生DKA次数多,血糖控制差,合并有糖尿病血管并发症等。提示患者应严格控制血糖水平,积极治疗糖尿病血管并发症,这对减少酮症酸中毒发生的次数,以及降低酮症酸中毒发生时病情的严重程度有重要意义。对AMS升高组和AMS正常组患者的部分生化指标进行比较,发现AMS升高组患者pH、BUN、Scr较AMS正常组高,提示AMS的升高与酸中毒、肾功能损害有关[4-5],临床工作中不能简单地认为AMS的升高即发生了胰腺炎。既往研究也表明,DKA引起的渗透性利尿、水电解质、酸碱平衡紊乱等因素,以及酮体从肾脏排出时带走大量水分,导致血容量下降,肾小球滤过率下降,使得同时合并急性肾损伤的发病率高达50%[6]。积极控制上述因素有助于防治DKA诱发如急性肾衰竭、呼吸衰竭等严重并发症[7]

有研究报道,DKA患者中75%在起病24 h内AMS超过正常值上限3倍, 并持续3~5 d或更长时间[8]。本研究发现,DKA患者中AMS升高的发生率为29.3%,与陈政和陈娟[5]的研究结果相近。结合腹痛、AMS水平及影像学资料明确诊断DKA合并AP的发生率仅为5.6%。急诊重症医生在临床工作中需注意DKA患者胰腺炎的诊断应基于患者的症状、发病的诱因、影像学等,对以腹痛、恶心、呕吐为首发症状,合并淀粉酶升高的患者,要仔细鉴别是否为胰腺炎,避免误诊误治,避免因转科或转诊错过最佳治疗时机,导致患者昏迷甚至死亡[7, 9]

此外,本研究比较了两组患者的结局,虽然在病死率上差异无统计学意义,但在伴有AMS升高的DKA患者中需要ICU监护比例以及监护时间增加,同时总住院时间、住院费用等均较AMS正常组升高,这可能是与AMS升高的患者酸中毒的程度更重以及AMS的升高延长了酸中毒纠正时间有关[10],这也与既往研究得出的淀粉酶水平在一定程度上可以反映DKA患者病情严重程度的结论一致[5, 10-11]

本研究中,随访两组患者,发现两组出院后AP的发生率均不高,且差异无统计学意义。考虑这与患者经历过DKA后,对规范治疗糖尿病,规范监测血糖,控制饮食、体质量、相关并发症以及及时就医的依从性得到提高有关。

综上所述,在诊治DKA患者过程中,当患者糖尿病病程较长,近2~3个月内血糖控制差,既往曾出现过1次以上DKA,且(或)合并有血管并发症时,应警惕患者的淀粉酶指标,当淀粉酶指标超过正常值时,患者需要转入ICU监护的可能性将增加,且病情好转所需时间或可延长,住院费用也会增加。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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