2 中国医学科学院北京协和医院急诊科 100730
2 Emergency Department, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一,其发病率高、发病迅速、病情变化快及病情危重等特征,常给患者及其家庭带来严重的负担,因此正确评估DKA患者病情很重要。临床工作中,常发现DKA患者出现高淀粉酶血症[1],有报道其发生率为40%~75%[2],然而血淀粉酶(amylase,AMS)升高对DKA患者病情评估的价值在既往研究中鲜有提及。本研究旨在通过分析DKA患者的AMS结果,分析AMS升高的相关危险因素及AMS升高对DKA患者病死率、住院天数、ICU监护率及监护天数、治疗费用、发病期间是否合并急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)、出院后是否发生AP等近期结局及远期结局的影响,为患者病情评估及临床治疗提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取郑州大学第一附属医院2011年11月至2018年8月收治的DKA患者进行回顾性研究,根据以下入选和排除标准对病例进行筛选。
入选标准:符合1999年WHO糖尿病诊断标准;符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准[3]。
排除标准:严重原发性脑、心、肝肾功能不全、呼吸道疾病患者;合并恶性肿瘤、近期有严重创伤、手术史者;巨淀粉酶血症、慢性胰腺炎患者;精神分裂症、药物依赖、酗酒史。
AP诊断标准:有急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐,AMS值升高(大于正常值上限3倍),CT提示胰腺有或无形态学改变,排除其他急腹症。
本研究经医院伦理委员会审核通过(2019-KY-419),所有研究对象均签署知情同意书。
1.2 研究方法收集患者性别、年龄、主诉、体征、确诊糖尿病时的年龄、糖尿病类型及病程、既往DKA次数、住院期间腹部CT、入院次日晨空腹抽取静脉血检测AMS水平、pH、糖化血红蛋白(HbA1c)、二氧化碳结合能力(CO2CP)、Ca2+、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr),统计是否合并血管并发症[大血管病变(心、脑血管疾病和周围动脉阻塞性的病变)、小血管病变(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变)]、住院天数、住院期间是否ICU监护、ICU监护天数、治疗费用、转归情况等资料。
1.3 随访资料随访出院3个月以上的患者出院后是否发生AP、发生AP的次数、时间、诱因及疾病严重程度。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。采用KS法进行正态性检验,正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示, 非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(QL, QU)]表示, 两组间比较采用独立样本t检验或Manny-Whitney U检验, 计数资料统计分析采用χ2检验或Fisher检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果最终共249例患者纳入研究中。按照入院次日晨空腹抽取静脉血测得的AMS水平是否高于正常参考值分为AMS正常组(AMS≤0~220 U/L)和AMS升高组(AMS > 220 U/L)。其中AMS升高组73例,男性40例,女性33例,年龄14~74岁;AMS正常组176例,男性82例,女性94例,年龄5~88岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.1 两组患者一般资料比较AMS升高组糖尿病病程、既往发生DKA次数均高于DKA组,且差异有统计学意义(P < 0.01);两组研究对象的年龄、性别、糖尿病类型、确诊糖尿病时的年龄比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
指标 | 升高组 (n=73) |
正常组 (n=176) |
检验值 | P值 |
年龄[岁, M(QL, QU)] | 35(23,50) | 39(24,51) | t=1.000 | 0.920 |
男/女(例) | 40/33 | 82/94 | χ2=1.390 | 0.238 |
DM类型(例) | χ2=4.545 | 0.208 | ||
1型/2型/妊娠/其他 | 23/42/5/3 | 68/101/4/4 | ||
确诊DM年龄[岁, M(QL, QU)] | 31(21,45) | 35(22,47) | t=-0.534 | 0.594 |
DM病程[年, M(QL, QU)] | 5(0.6,8) | 3(0.5,8) | t=9.048 | < 0.01 |
既往DKA次数[M(QL, QU)] | 2(1,3) | 0(0,1) | t=11.063 | < 0.01 |
AMS升高组的pH、HbA1c、BUN、Scr及合并血管并发症(包括大血管病变及小血管病变)的发生率均高于DKA组,且差异有统计学意义(P < 0.05,或P < 0.01);两组的CO2CP、Ca2+比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。
指标 | 升高组 (n=73) |
正常组 (n=176) |
检验值 | P值 |
pH | 7.0±0.1 | 7.2±0.1 | t=-22.268 | < 0.01 |
CO2CP(mmol/L) | 9.1±3.2 | 9.5±3.9 | t=-1.249 | 0.449 |
Ca2+(mmol/L) | 2.2±0.3 | 2.1±0.5 | t=2.702 | 0.085 |
BUN(mmol/L) | 8.9±1.4 | 7.2±2.5 | t=9.344 | < 0.01 |
Scr(μmol/L) | 92.5±46.6 | 77.8±36.4 | t=3.915 | 0.008 |
HbA1c(%) | 13.4±2.3 | 12.9±1.2 | t=3.035 | 0.018 |
血管并发症(例,%) | 43(0.59) | 56(0.32) | χ2=15.805 | < 0.01 |
注:CO2CP为二氧化碳结合能力;BUN为尿素氮;Scr为肌酐;HbA1c为糖化血红蛋白 |
AMS升高组住院时间较长,中位数为14 d,住院期间需要ICU监护的比例、ICU监护时间及治疗费用均较高;DKA组住院时间较短,中位数为11 d,住院期间需要ICU监护的比例、ICU监护时间及治疗费用均较低,两组相比,差异均有统计学意义(P < 0.05或0.01)。两组患者出院3个月后急性胰腺炎的发生率均不高,且差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。
组别 | 例数 | 病死率(例,%) | 住院时间 [d,M(QL, QU)] |
ICU监护(例,%) | ICU时间 [d,M(QL, QU)] |
治疗费用 [万元,M(QL, QU)] |
出院后发生急性胰腺炎(例,%) |
升高组 | 73 | 5(6.85) | 14(11,16) | 37(50.7) | 4(3,5) | 2.8(1.9,3.8) | 1(1.37) |
正常组 | 176 | 9(5.11) | 11(7,16) | 64(36.4) | 1(0,3) | 1.8(1.2,2.9) | 1(0.57) |
检验值 | χ2=0.215 | Z=2.428 | χ2=4.390 | Z=5.211 | Z=2.560 | χ2=0.416 | |
P值 | 0.811 | 0.016 | 0.036 | < 0.01 | 0.110 | 0.501 |
本研究回顾性分析并比较了AMS升高组和AMS正常组的DKA患者的一般资料及部分临床指标,发现AMS升高的患者糖尿病病程长,既往发生DKA次数多,血糖控制差,合并有糖尿病血管并发症等。提示患者应严格控制血糖水平,积极治疗糖尿病血管并发症,这对减少酮症酸中毒发生的次数,以及降低酮症酸中毒发生时病情的严重程度有重要意义。对AMS升高组和AMS正常组患者的部分生化指标进行比较,发现AMS升高组患者pH、BUN、Scr较AMS正常组高,提示AMS的升高与酸中毒、肾功能损害有关[4-5],临床工作中不能简单地认为AMS的升高即发生了胰腺炎。既往研究也表明,DKA引起的渗透性利尿、水电解质、酸碱平衡紊乱等因素,以及酮体从肾脏排出时带走大量水分,导致血容量下降,肾小球滤过率下降,使得同时合并急性肾损伤的发病率高达50%[6]。积极控制上述因素有助于防治DKA诱发如急性肾衰竭、呼吸衰竭等严重并发症[7]。
有研究报道,DKA患者中75%在起病24 h内AMS超过正常值上限3倍, 并持续3~5 d或更长时间[8]。本研究发现,DKA患者中AMS升高的发生率为29.3%,与陈政和陈娟[5]的研究结果相近。结合腹痛、AMS水平及影像学资料明确诊断DKA合并AP的发生率仅为5.6%。急诊重症医生在临床工作中需注意DKA患者胰腺炎的诊断应基于患者的症状、发病的诱因、影像学等,对以腹痛、恶心、呕吐为首发症状,合并淀粉酶升高的患者,要仔细鉴别是否为胰腺炎,避免误诊误治,避免因转科或转诊错过最佳治疗时机,导致患者昏迷甚至死亡[7, 9]。
此外,本研究比较了两组患者的结局,虽然在病死率上差异无统计学意义,但在伴有AMS升高的DKA患者中需要ICU监护比例以及监护时间增加,同时总住院时间、住院费用等均较AMS正常组升高,这可能是与AMS升高的患者酸中毒的程度更重以及AMS的升高延长了酸中毒纠正时间有关[10],这也与既往研究得出的淀粉酶水平在一定程度上可以反映DKA患者病情严重程度的结论一致[5, 10-11]。
本研究中,随访两组患者,发现两组出院后AP的发生率均不高,且差异无统计学意义。考虑这与患者经历过DKA后,对规范治疗糖尿病,规范监测血糖,控制饮食、体质量、相关并发症以及及时就医的依从性得到提高有关。
综上所述,在诊治DKA患者过程中,当患者糖尿病病程较长,近2~3个月内血糖控制差,既往曾出现过1次以上DKA,且(或)合并有血管并发症时,应警惕患者的淀粉酶指标,当淀粉酶指标超过正常值时,患者需要转入ICU监护的可能性将增加,且病情好转所需时间或可延长,住院费用也会增加。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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