2020, Vol. 29
2 山西白求恩医院重症医学科，太原 030032
急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是体外循环心脏术后的严重并发症，国外的资料报道发生率波动在17%~43%[1]，国内资料提示体外循环手术是AKI的独立危险因素[2]，另外大约6%的AKI患者需要连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)[3]，但长时间的CRRT治疗可能给AKI患者带来并发症，因此，ICU内的AKI患者选择恰当的CRRT停机时机显得非常重要[4]。本研究采用呋塞米激发试验(furosemide stress test，FST)的方法，旨在探讨对体外循环心脏术后CRRT患者停机的预测价值，为临床医生把握RRT撤机的时机提供新思路。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2017年3月至2019年3月山西白求恩医院重症医学科的体外循环心脏术后需要行CRRT的患者78例，其中男性42例，女性36例，年龄24~68岁，合并高血压病史有72例; 急性Stanford A型主动脉夹层51例，双瓣膜置换术12例，左心房黏液瘤5例，胸主动脉瘤10例; 入选患者AKI诊断标准采用2012年改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)诊断标准[5]。本研究中心肌酐基线值设定：采用患者住院前7~365 d的血肌酐均值。排除标准：梗阻性肾损伤患者; 对噻嗪类利尿剂过敏; 孕妇; 本研究中采用的CRRT指征：对利尿剂无反应的少尿患者(12 h尿量 < 200 mL); 药物治疗无效的电解质及酸碱紊乱(尤其是血钾 > 6.0 mmol/L的高钾血症及pH < 7.20的代谢性酸中毒); 术后血肌酐进行性升高且大于353.6 μmol/L(4 mg/dL)。
1.2 实施方法入选患者经充分综合治疗后，在患者内环境稳定的情况下，给予单次静脉注射呋塞米1.5 mg/kg, 观察并记录给药后3 h内每小时的尿量、24 h总尿量及血肌酐水平, 并随访28 d; 根据患者3 d内是否再行CRRT分为继续组(C组)和终止组(S组), 分析FST对体外循环心脏术后CRRT患者能否停机的预测价值。本研究已经过本院伦理委员会伦理审批(YXLL-2019-023)。
1.3 临床资料记录患者的年龄、性别、SOFA评分、APACHEⅡ评分、FST前血肌酐(Scr)水平，以及患者接受FST后3 h内每小时尿量、24 h总尿量及24 h后血肌酐水平，同时记录患者住院的28 d病死率，所有患者出院前于床旁由耳鼻喉科医师检测双耳听力，经检测所有患者听力粗测正常，语言交流无障碍。
1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用频数(百分率)表示，比较采用χ2检验。预后评估采用ROC曲线分析，ROC曲线下面积(AUC)的大小表明预测效能的高低，以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者一般资料分析比较继续组(C组)和终止组(S组)患者年龄、性别、血乳酸水平、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、CVP、尿素氮、血肌酐等差异无统计学意义(均P >0.05)，具有可比性，见表 1。
| 指标 | 继续组(n=32) | 终止组(n=46) | 检验值 | P值 |
| 年龄(岁，Mean±SD) | 49.24±9.50 | 52.29±7.23 | -1.533 | 0.131 |
| 性别(男/女，例) | 20/12 | 22/24 | 1.635 | 0.201 |
| 血乳酸水平(mmol/L) | 2.36±0.56 | 2.41±0.49 | -0.418 | 0.677 |
| APACHE Ⅱ评分 | 13.56±5.68 | 14.29±4.98 | -0.601 | 0.55 |
| SOFA评分 | 6.39±2.76 | 6.62±2.37 | -0.394 | 0.695 |
| CVP(mmHg) | 10.43±1.68 | 11.09±1.64 | -1.731 | 0.087 |
| 尿素氮(mmol/L) | 22.25±3.84 | 23.19±1.13 | -1.345 | 0.187 |
| 血肌酐(μmol/L) | 239.12±23.56 | 228.36±31.14 | 1.652 | 0.103 |
| 注：APACHE Ⅱ为急性生理和慢性健康评分，SOFA为序贯器官功能衰竭评分，CVP为中心静脉压; 1 mmHg=0.133 kPa | ||||
继续组(C组)和终止组(S组)患者FST后各项临床观察指标的分析见表 2。
| 指标 | 继续组(n=32) | 终止组(n=46) | 检验值 | P值 |
| 1 h尿量(mL) | 33.2±4.84 | 35.1±3.82 | -1.935 | 0.057 |
| 2 h尿量(mL) | 92.6±3.45 | 104.2±3.19 | -15.227 | < 0.01 |
| 3 h尿量(mL) | 145.2±24.62 | 156.7±23.81 | -2.069 | 0.042 |
| 24 h尿量(mL) | 560.6±35.25 | 775.35±30.55 | -28.662 | < 0.01 |
| 24 h血肌酐(μmol/L) | 538.24±20.86 | 425.3±25.50 | -21.456 | < 0.01 |
| 28 d病死率(%) | 3(9.37) | 1(2.17) | 2.011 | 0.3 |
| 注：各小时尿量为对应时间段的累积尿量和 | ||||
用ROC曲线分析并比较FST后患者3 h以内各时间段的总尿量，24 h总尿量、24 h Scr值等变量在预测体外循环术后需要行CRRT的患者停机时机的价值。结果显示，FST后2 h总尿量和24 h总尿量的AUC较高，分别为0.827和0.861，敏感度和特异度分别为0.968，0628和0.829，0.769，见表 3，ROC曲线见图 1。
| 观察指标 | AUC | 95%CI | 阈值(mL) | 敏感度 | 特异度 |
| 2 h总尿量 | 0.827 | 0.815~0.858 | 119 | 0.968 | 0.628 |
| 24 h总尿量 | 0.861 | 0.849~0.883 | 796 | 0.829 | 0.769 |
|
| 图 1 FST后2 h总尿量和24 h总尿量的ROC曲线 |
|
|
体外循环心脏手术常常引起AKI，会增加病死率。目前研究认为，体外循环心脏术后发生AKI的病理机制较为复杂，包括深低温停循环引起的血流动力学改变[5]、肾缺血-再灌注损伤[6]、炎症反应及氧化应激[7]等。虽然CRRT是ICU内治疗AKI最有效的方式，但过度的CRRT又带来许多并发症，因此选择恰当的停机时机显得非常重要[4]。2012年的KDIGO指南中并未对AKI的停机时机做出具体的评价[8]。既往的研究发现，患者自主尿量的增加对接受CRRT的停机有一定的预测性[9]，但并没有指出尿量需达到多少才能准确地预测停机时机。如果能够通过某种方式判断RRT的停机时机，将是非常有益的。
药理学中提到，呋塞米的药物代谢动力学较为特殊，存在明显的剂量-效应关系，经肾小球滤过，与血清蛋白结合后，由相邻肾小管内的转运系统分泌，通过抑制肾小管髓袢段对NaCl的主动重吸收，导致水、Na+、Cl-排泄增多，因此，呋塞米激发试验可作为评价肾小管功能的方法，另外Chawla等[10]通过研究得出了FST的标准方法。
本研究中，两组患者在年龄、性别、危重程度等方面差异无统计学意义。由于呋塞米静脉用药后持续时间为2~3 h，所以在本研究中，FST后观察分析的为3 h内的尿量，结果显示，FST后3 h内终止组每小时尿量及24 h总尿量均大于继续组, 两组比较差异有统计学意义(P <0.05)，同时也得出对于24 h血肌酐值来说，终止组小于继续组，两组比较差异有统计学意义(P <0.01);不足之处是缺乏更早期肌酐与尿量之间的对比，比如3~6 h内的对比，以评估两者对停机的敏感性。
进一步采用ROC曲线分析后, 以2 h尿量≥120 mL和24 h总尿量≥800 mL的曲线下面积(AUC)较高, 提示具有较高的预测效能。但是，两组患者在28 d病死率的比较，差异无统计学意义(9.37% vs 2.17%，P=0.3)，考虑重症患者病情具有复杂性，多为多器官功能障碍，患者的预后不完全由肾脏这一单独器官决定。
综上所述，FST对于此类患者的肾脏预后可能是有益的，也为临床医生判断CRRT的下机时机提供一个较好的预测指标。但FST的最佳的给药剂量仍待进一步临床研究来明确。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
| [1] | kidney injury[J]. Ann Card Anaesth, 2016, 19(4): 687-698. DOI: 10.4103/0971-9784.191578. |
| [2] | 徐静芳, 施珊珊, 陈芳霞, 等. 婴幼儿体外循环后急性肾损伤的危险因素分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(11): 1265-1269. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.014 |
| [3] | Kim WH, Park MH, Lim HY, et al. Potentially modifiable risk factors for acute kidney injury after surgery on the thoracic aorta: a propensity score matched case-control study[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(2): e273-e279. DOI:10.1097/MD.0000000000000273 |
| [4] | Stads S, Kant KM, de Jong MFC, et al. Predictors of short-term successful discontinuation of continuous renal replacement therapy: results from a prospective multicentre study[J]. BMC Nephrol, 2019, 20: 129. DOI:10.1186/s12882-019-1327-9 |
| [5] | 沈孝镇, 王萍. 体外循环下心脏手术后引起急性肾损伤的致病因素[J]. 重庆医学, 2018, 47(1): 123-125. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2018.01.043 |
| [6] | Lannemyr L, Bragadottir G, Krumbholz V, et al. Effects of cardiopulmonary bypass on renal perfusion, filtration, and oxygenation in patients undergoing cardiac surgery[J]. Anesthesiology, 2017, 126(2): 205-213. DOI:10.1097/aln.0000000000001461 |
| [7] | Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevention of cardiac surgery-associated AKI by implementing the KDIGO guidelines in high risk patients identified by biomarkers: the PrevAKI randomized controlled trial[J]. Intensive Care Med, 2017, 43(11): 1551-1561. DOI:10.1007/s00134-016-4670-3 |
| [8] | Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J]. Nephron Clin Pract, 2012, 120(4): c179-c184. DOI:10.1159/000339789 |
| [9] | Jeon J, Kim DH, Baeg SI, et al. Association between diuretics and successful discontinuation of continuous renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury[J]. Crit Care, 2018, 22(1): 255. DOI:10.1186/s13054-018-2192-9 |
| [10] | Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury[J]. Crit Care, 2013, 17(5): R207. DOI:10.1186/cc13015 |