深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是一种静脉回流障碍性疾病, 多发生于下肢, 形成的血栓脱落, 可以导致肺动脉栓塞, 严重影响患者生活质量, 增加住院天数, 增加治疗费用, 甚至威胁患者生命。随着人们生活水平的提高, 医疗技术的不断更新, 人口老龄化趋势也越来越显著。老年患者作为医院诊疗的重要群体, 常常同时合并多种慢性疾病并且出现活动量逐渐减少甚至行动不便乃至卧床等情况, 具有较高的下肢深静脉血栓形成的风险。我国综合性三级甲等医院急诊科, 因为独具特色的诊疗模式, 是老年患者聚集较多的地方, 而且停留的时间较长, 不可避免成为DVT的高危人群。为了了解该类患者群体发生DVT的风险, 笔者前瞻性调研了我院急诊科留观住院的老年并且Wells评分^[1]为中低危险度的患者, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究为前瞻观察性研究, 入选自2018年2月1日至2019年1月31日期间, 北京朝阳医院急诊科办理留观住院的患者, 符合以下条件者为纳入对象。纳入标准:年龄≥70岁; Wells评分为中低危（Wells评分≤2分）; 患者连续留观两周时间; 同意参加本次研究者。排除标准:年龄小于70岁; 入院前已经诊断为DVT; 入院前接受规律抗凝者; 拒绝参加本研究者。本研究经医院伦理委员会审批（编号:2020-科-324）。

1.2 资料收集

对每一位入组患者记录一般情况（姓名、性别、年龄）, 就诊疾病以及合并基础疾病（肿瘤、心房颤动、术后）, 进行Wells评分、APACHE Ⅱ评分, 测定体质量指数（BMI）, 监测凝血功能[D-二聚体、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FBG）]。

1.3 诊断方法

患者入院时即行双下肢深静脉血管超声, 若诊断为DVT, 则结合相关指南和血管外科专科意见进行干预治疗; 若入院第一次检查无DVT, 则不进行抗凝干预, 每周复查双下肢深静脉血管彩超至两周观察期满。超声设备型号:飞利浦M2540A。血管超声由超声影像科主治以上级别医师完成, 不知晓本次研究目的。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析, 计量数据若符合正态分布, 则采用均数±标准差（Mean±SD）表示, 组间比较采用LSD-t检验; 若不符合正态分布, 则用中位数（四分位数）[M（Q_L, Q_U）]表示, 组间比较采用非参数检验。计数资料用频数（百分率）表示, 采用卡方检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 纳入患者的一般情况

2018年2月1日至2019年1月31日本院急诊科留观病房共收住1 650例患者, 按照纳入和排除标准, 入组605例。其中490例住院不足两周, 予以剔除, 最终入选病例115例, 其中40例发生DVT, 发病率为34.78%。图 1为患者入选流程图。

2.2 DVT相关因素分析

完善入选病例相关检查后, 就患者年龄、性别、Wells评分、APACHE Ⅱ评分、BMI、INR、FBG、是否接受手术、罹患肿瘤和房顫进行进一步分析。将入选患者分为DVT组与非DVT组, 分析两组患者性别、年龄以及Wells评分、APACHE Ⅱ等基础资料差异无统计学意义（P > 0.05）。两组BMI比较差异无统计学意义（P > 0.05）。在罹患基础疾病方面, 肿瘤患者DVT发生率明显升高（10例 vs 6例, P=0.026）, 差异有统计学意义; 罹患房颤、接受术后患者DVT发生率两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。凝血功能方面比较, DVT组D-二聚体明显高于非DVT组[1.65 mg/L（1.17, 3.46）mg/L vs 1.29 mg/L（0.78, 2.36）mg/L, P=0.042], 差异有统计学意义; 而FBG、INR两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

3 讨论

本研究发现, 即使是Wells评分中低危老年（≥70岁）住院患者, DVT发生率仍高达34.78%, 远高于Johnson等^[2]报道的发生率, 1 181例全身性硬化患者中40例罹患静脉血栓形成（venous thromboembolism, VTE）, 发生率仅为3.4%, 值得临床医师高度重视。

VTE是指血凝块在静脉血管内形成, 可发生在任意一支深静脉内, 是创伤及急诊患者常见临床并发症, 对急诊科留观及住院患者治疗及预后有较大影响。DVT并非少见, 发病率可达1.6‰, 好发于下肢, 上肢深静脉血栓相对较少^[3]。目前认为血流缓慢、血液异常和血管损伤为其主要发病机制, 并且与遗传基因有一定的相关性^[4]。DVT临床症状不典型, 常常容易被忽视而漏诊, 直到出现严重并发症比如肺栓塞之后才被确诊。如果开展普及性常规筛查, 又将耗费大量人力及医疗资源。因此, 需要筛选一些高危因素, 进行重点筛查, 做到精准施治。本研究中, 高龄是DVT形成的重要因素之一, 可能是因为老年人活动量明显减少, 导致血流速度减缓。

老年人由于组织凝血活酶活性的上升, 使血液处于高凝状态^[5], 使得DVT的发生率随年龄的增大而升高^[6]。D-二聚体做为一种纤维蛋白的降解产物, 对常见的血栓性疾病诊断有较高的敏感度^[7], 本研究发现, D-二聚体在预测深静脉血栓形成中具有较高的预测价值, 但是D-二聚体升高不具有特异性, 在感染、出血、手术等情况下, 都会升高^[8], 因此阴性常用来排除深静脉血栓形成^[9]。当老年患者合并D-二聚体升高时, DVT风险显著升高。同时, 有研究表明D-二聚体升高也预示着急危重症患者预后不良^[10]。

本组患者在罹患基础疾病方面, 肿瘤患者发生DVT居多。静脉血栓栓塞症是肿瘤的重要并发症之一, 是肿瘤患者死亡的一个重要原因^[11]。肿瘤患者因为其特殊的病理状态, 使得机体防御血栓形成的功能降低^[12], 尤其是在应用化疗药物^[13]及靶向治疗药物时^[14], 更加容易形成血栓。本研究发现, 16例肿瘤患者中发生DVT者10例, DVT组和非DVT组间差异有统计学意义。在一项纳入201例VTE患者的研究中, 发现有57例患者的基础疾病为肿瘤^[15]。北京协和医院的一项对43 967例肿瘤患者的研究中发现, 有120例患者（0.27%）出现DVT^[16]。提示肿瘤患者, 特别是高龄肿瘤患者, 发生DVT的概率明显升高。

本研究发现, BMI指数在DVT组和非DVT组间差异无统计学意义。国外研究发现, 体质量指数明显升高（大于25）时, DVT发生概率明显升高^[17], 而本次入组患者BMI平均值低于25, 可能与此有关。手术和创伤是DVT的高危因素, 术后DVT的发生率与手术类型相关^[18]。由于本研究局限于急诊内科, 术后患者入组较少, 可能对结果有一定的影响, 两组患者之间差异无统计学意义, 尚待进一步研究来证实。另外, 本研究还发现, DVT组和非DVT组患者合并房颤组间差异无统计学意义, 其原因是因为房颤形成动脉栓塞, 对静脉系统影响较小有关。文献研究亦未发现房颤与DVT之间有直接关系^[19]。

由于中国医疗体系的特殊性, 形成了特殊的急诊科留观特色。在评价急诊科留观患者时, 没有成熟的评分体系来评价罹患DVT的风险。本研究选择了Wells评分系统, 其是由加拿大学者Wells等设计, 经过多次改进后, 形成Wells DVT和Wells PE两个模型而被广泛应用于临床工作, 这两个模型分别被中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》^[1]及《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》^[20]推荐。通常可以把Wells评分模型与D-二聚体检测结合用于识别和辅助诊断DVT, 在临床工作中发挥了重要的作用。虽然Wells评估模型仅纳入了9个危险因素, 对于急诊科留观患者来说, 能较好地筛查DVT患者, 及时预警, 快速、简单、实用, 适合急诊科留观室的工作状况。

综上所述, 老年患者常合并多种基础疾病、活动能力显著降低甚至卧床等DVT高危因素, 即使Wells评分为中低危, 仍具有较高的DVT发生风险。结合D-二聚体检测, 可及时发现DVT人群, 对高危人群进行干预。本研究为单中心临床调查、样本数偏低, 具有一定的局限性, 后续还需加强治疗方面的研究以及多中心, 较大样本的临床研究。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突