2020, Vol. 29
2 浙江大学医学院附属妇产科 医院护理部, 杭州 310006
中国法律规定18周岁为成人, 18周岁以下则为未成年人。文献报道18岁以下妇科急腹症患者家长较少考虑生殖系统疾病, 发病后首诊于妇科的患者仅占58.6%[1], 而临床在诊治此类患者时也易疏漏, 造成不可逆性器质损伤。近年随着青少年提早进入性成熟期, 过早的性行为增加了未成年女孩性相关妇科急症的发生, 并对其生殖健康产生巨大影响。本研究旨在通过回顾分析浙江大学医学院附属妇产科医院2014年6月至2019年6月间收治的301例未成年妇科急症临床资料, 探讨其临床特征, 以期提高诊治能力。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2014年6月至2019年6月间经浙江大学医学院附属妇产科医院妇科急诊收住院、年龄≤18岁、出院时临床确诊为生殖系统疾病的女性患者共301例。患者年龄为3~18岁, 根据国内就学年龄划分为4组, 1~6岁为学龄前组共4例（本组病例数较少, 可能与本院为妇产科专科医院、学龄前患儿大多就诊于儿童专科医院有关）; 7~12岁为小学组共68例; 13~15岁为初中组共116例; 16~18岁为高中组共113例。所有患者均未婚。本研究经浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会批准（批号:IRB-20200153-R）。
1.2 研究方法以病历首页出院第一诊断为本研究的诊断标准, 根据第9版《妇产科学》将301例病例分为7种类型, 总结4组患者各类疾病的构成、临床表现、城乡分布、就诊和转诊情况。
1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数（百分率）表示, 组间比较采用χ2检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 各类疾病的构成分析未成年妇科急症包含的各类疾病在4组中的构成比, 发现学龄前组患儿以生殖器损伤为主, 但因病例数过少本组疾病构成比未与其他三组进行比较; 小学组和初中组中生殖器发育异常的构成比明显高于高中组; 初中组和高中组中排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的异常子宫出血（abnormal uterine bleeding）（AUB-O）明显多于小学组; 而高中组中的妊娠相关疾病明显多于小学组和初中组, 组间两两比较, 差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。
| 疾病类别 | 例数 | 构成比（%） | 学龄前组 | 小学组 | 初中组 | 高中组 | |||||||
| 例数 | 百分比 | 例数 | 百分比 | 例数 | 百分比 | 例数 | 百分比 | ||||||
| 生殖器发育异常 | 72 | 23.9 | 0 | 0.0 | 35 | 51.5a | 35 | 30.2b | 2 | 1.8 | |||
| AUB-O | 67 | 22.3 | 0 | 0.0 | 6 | 8.9 | 35 | 30.2c | 26 | 23.0d | |||
| 附件扭转或黄体破裂 | 55 | 18.3 | 0 | 0.0 | 12 | 17.6 | 21 | 18.1 | 22 | 19.5 | |||
| 妊娠相关疾病 | 32 | 10.6 | 0 | 0.0 | 0 | 0.0e | 2 | 1.7f | 30 | 26.5 | |||
| 生殖器损伤 | 26 | 8.6 | 3 | 75.0 | 9 | 13.2 | 7 | 6.0 | 7 | 6.2 | |||
| 妇科肿瘤 | 25 | 8.3 | 0 | 0.0 | 3 | 4.4 | 9 | 7.8 | 13 | 11.5 | |||
| 急性盆腔炎 | 24 | 8.0 | 1 | 25.0 | 3 | 4.4 | 7 | 6.0 | 13 | 11.5 | |||
| 合计 | 301 | 100.0 | 4 | 1.3 | 68 | 22.6 | 116 | 38.5 | 113 | 37.5 | |||
| 注:AUB-O为排卵障碍相关的异常子宫出血; 与高中组相比, 生殖器发育异常aχ2=64.480, aP < 0.05;bχ2=34.086, bP < 0.05;与小学组相比, AUB-O cχ2=11.283, cP < 0.05;dχ2=5.870, dP < 0.05;与高中组相比, 妊娠相关疾病eχ2=21.640, eP < 0.05;fχ2=29.344, fP < 0.05 | |||||||||||||
301例患者以急性下腹痛、月经异常、阴道流血或下腹痛伴阴道流血为主要症状, 伴随症状以贫血症状（头晕乏力）和消化道症状为多, 发热和排尿困难较少。见表 2。
| 疾病种类 | 合计 | 临床表现 | ||||||||
| 下腹痛 | 月经异常 | 阴道流血 | 头晕乏力 | 外阴肿痛 | 消化道症状 | 发热 | 排尿困难 | 其他 | ||
| 生殖器发育异常 | 72 | 63 | 46 | 8 | 0 | 0 | 0 | 7 | 6 | 3 |
| AUB-O | 67 | 3 | 67 | 67 | 27 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 附件扭转或黄体破裂 | 55 | 55 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 | 0 | 0 | 0 |
| 妊娠相关疾病 | 32 | 18 | 32 | 23 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 生殖器损伤 | 26 | 0 | 0 | 10 | 0 | 17 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 妇科肿瘤 | 25 | 15 | 0 | 10 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 12 |
| 急性盆腔炎 | 24 | 19 | 1 | 5 | 0 | 3 | 0 | 4 | 0 | 0 |
| 合计 | 301 | 173 | 146 | 123 | 27 | 20 | 13 | 11 | 6 | 17 |
301例未成年妇科急症居住在城市者共116例, 其余185例居住在乡村; 城市患者发病率和乡村比较, 差异无统计学意义（P > 0.05）, 见表 3。
| 组别 | 总例数 | 城市 | 乡村 | |
| 学龄前组 | 4 | 2（50.0） | 2（50.0） | |
| 小学组 | 68 | 23（33.8） | 45（66.2） | |
| 初中组 | 116 | 50（43.1） | 66（56.9） | |
| 高中组 | 113 | 41（36.3） | 72（63.7） | |
| 合计 | 301 | 116（38.5） | 185（61.5） | |
| 注:χ2=2.123, P=0.547 | ||||
以发病至就诊≤24 h为就诊及时, 本组患者的及时就诊率在各年龄组及城乡间比较, 差异均无统计学意义（P > 0.05）。首诊在他院, 其后又转至本院进一步诊治者为转诊患者, 转诊率城市和乡村比较, 差异有统计学意义（P < 0.05）, 见表 4。
| 就诊及时性和转诊情况 | 年龄分布 | 合计(n=301） | 城乡分布 | ||||
| 学龄前组(n=4） | 小学组(n=68） | 初中组(n=116） | 高中组(n=113） | 城市(n=116） | 乡村(n=185） | ||
| 及时就诊人数 | 4（100.0） | 27（39.7） | 55（47.4） | 44（38.9） | 130（43.2） | 49（42.2） | 81（43.8） |
| 转诊人数 | 2（50.0） | 29（42.6） | 58（50.0） | 56（49.6） | 145（48.2） | 44（37.9） | 101（54.6） |
| 注:各年龄段及时就诊情况组间比较, χ2=7.274, P=0.064;各年龄段转诊情况组间比较, χ2=1.079, P=0.782;城市乡村及时就诊情况组间比较, χ2=0.069, P=0.793;各年龄段转诊情况组间比较, χ2=7.929, P=0.005 | |||||||
本研究显示, 未成年人妇科急症学龄前组以生殖器损伤为主, 其他三组中占比最高的疾病小学组为生殖器发育异常、初中组为生殖器发育异常和AUB-O, 高中组为妊娠相关疾病。附件扭转或黄体破裂在三组中的构成比位居第2或第3。对未成年人妇科急症的诊断, 既要考虑到生殖器发育异常及AUB等, 也不能疏漏妊娠相关疾病和附件扭转或黄体破裂, 应结合年龄、临床表现和辅助检查进行鉴别。儿童如出现外阴肿痛、阴道流血, 首先应考虑生殖器损伤, 妇科检查结合超声检查一般可以确诊。WHO规定青春期为10~19岁。青春期少女发生下腹痛伴有月经异常（原发性闭经或停经等）或阴道流血应考虑生殖器发育异常或妊娠相关疾病。生殖器发育异常临床表现为周期性腹痛, 与生殖道梗阻经血流出受阻或不畅有关, 故大多在月经初潮后被发现, 我国女生平均初潮年龄12.7岁[2], 因此该病集中于小学高段和初中低段女生, 其与妊娠相关疾病可通过尿或血hCG检测进行鉴别。AUB-O主要表现为月经紊乱, 鲜少出现下腹疼痛, 出血时间长或出血量大者可伴有贫血甚至休克, 详细的病史询问和血常规检测有助诊断。83%~100%的附件扭转患者可出现腹痛, 但仅有半数患者在首次就诊即被确诊[3]。本组38例附件扭转中有12例行患侧附件切除术, 其中10例表现为胃肠道症状首诊于他科而误诊, 发病至确诊均在3 d以上, 确诊时患侧附件已坏死必须切除。未成年女性如出现间隙或突发的下腹痛、又无月经异常或阴道流血者应考虑附件扭转, 尤其伴有恶心、呕吐等消化道症状时应高度怀疑, 一旦怀疑青少年附件扭转应进行诊断性腹腔镜手术, 以保持卵巢功能和远期生育能力[4]。黄体破裂也主要表现为下腹痛, 常见诱因有性生活、剧烈运动及体位改变, 本组17例黄体破裂有13例发生于在校就读期, 可能与剧烈的体育运动有关。
生殖器发育异常通常需手术治疗达到解除梗阻、恢复解剖、促进生育的目的[5], 应根据患者具体的解剖异常类型和意愿制定个体化治疗方案。AUB-O在急性出血期应维持患者一般状况和生命体征, 积极给予补液、输血, 并尽快止血, 血止后调整月经周期, 预防子宫内膜增生和AUB复发[6]。对于未成年人妊娠相关疾病, 除终止妊娠和治疗并发症外, 同时应做好避孕知识的宣教, 避免再次发生非意愿妊娠。
3.2 未成年妇科急症的就转诊特点和预防策略生殖器发育异常可并发子宫内膜异位症, 严重程度与病程呈正相关[7], 内异症可引起盆腔结构或内环境变化而不孕。附件扭转常因出血性坏死而切除, 导致远期生育力下降, 研究表明唯一影响附件扭转手术结局的因素是住院到手术的时间[8]。及时就诊、早期确诊和干预对未成年妇科急症具有重要意义。本研究显示, 除学龄前组外, 其他三组及时就诊率普遍较低, 就诊时病史最长者9个月, 一例高中女生甚至在妊娠达21周时才首次就医, 这可能与患者及家长性生殖健康知识缺乏、学业紧张忽略疾病有关, 亦不可忽视未成年女性因羞怯而延误就诊, 故而应从健康教育着手改变未成年女性及监护人对其生殖生理的无知和忽视状态。建议学龄前儿童以其监护人为重点, 加强预防女童生殖器外伤知识的教育, 提高安全保护意识; 自小学起以学校为场所全面开展青少年性生殖健康教育[9], 初中前以生理卫生和安全教育为主, 初中始以月经知识和性知识为教育重点, 使青春期女孩能识别月经异常并及时就医, 避免病情延误。
未成年女性妇科疾病的发展变化与成人有较大差异, 临床确诊和及时治疗难度较大[1], 常需转诊。本组疾病发病率城市和乡村比较差异无统计学意义（P > 0.05）, 但乡村转诊率高于城市（P < 0.05）, 这可能与我国乡村卫生人力和物力资源数量和质量均远低于城市有关[10], 乡村患者往往因诊断不明确或治疗手段有限而不得不转诊, 同时也可能与城市监护人能作出优于乡村父母的就医决策有关。增加乡村卫生投入, 提高基层医院对未成年女性妇科病的认识和诊治水平, 减少误诊和转诊, 同时普及乡村健康知识, 从时间上赢得对未成年女性的生殖健康保护。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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| [2] | 罗珊, 廉启国, 毛燕燕, 等. 中国中小学女生月经初潮年龄和月经模式调查分析[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2017, 37(3): 208-212. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2916.2017.03.007 |
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