肠系膜上动脉瘤（superior mesenteric artery aneurysms, SMAA）是一种较罕见的动脉瘤性疾病, 但因其通常伴随严重的并发症, 如血管栓塞或动脉瘤破裂, 常会导致急性肠系膜缺血或致死性大出血。50%以上的SMAA患者, 常因为自发性破裂导致的急性出血而首先在急诊室首诊。文献报道肠系膜上动脉瘤的病死率高达30%~60%^[1-2]。

其中, 慢性感染为肠系膜上动脉瘤的主要发病原因之一, 包括结核杆菌感染、真菌感染等。本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属第二医院一例腰椎感染伴肠系膜上动脉瘤形成并自发破裂的典型病例临床病史、影像学资料, 及急诊处置方法, 随访观察患者预后, 并作相关文献回顾。

1 资料与方法

男性患者, 63岁, 因“腰痛2个月, 突发腹痛3 h”于2018年12月28日收入本院急诊抢救室。患者腰背痛病史2个月, 曾在本院骨科门诊就诊。查体腰背有轻度叩痛, 弯腰活动有受限。神经系统查体阴性。本院CT检查示, 腰4椎体上缘局部骨质吸收、破坏, 椎旁软组织稍肿胀, 考虑感染性炎症可能（图 1A）。复查腰椎MRI示, 腰4椎体上缘局部骨质破坏, 腰3/4椎体斑片状骨髓水肿, 椎旁软组织水肿。提示腰3/4感染性脊柱炎（图 1B）。患者血沉及CRP升高, 诊断为腰椎感染。患者曾在当地医院进行治疗, 包括卧床休息、抗感染治疗。

患者急诊入院前3 h突发腹痛, 无恶心呕吐, 无黑便血便, 无畏寒发热。腹痛持续性加重, 遂来我院急诊。查体:神清, 生命体征尚平稳, 口唇无发绀, 颈静脉无明显充盈, 两肺呼吸音清。心律齐, 各瓣膜听诊区未及杂音。腹肌稍紧张, 轻度压痛, 未及明显反跳痛。肝脾肋下未及包块, 移动性浊音阴性。神经系统检查阴性。双下肢未见明显水肿。患者既往有高血压病史10余年, 曾行心脏瓣膜置换手术。

腹部CT平扫示, 十二指肠水平部增厚, 中下腹肠系膜增厚, 肠系膜静脉增粗。进一步行全腹部增强CT示, 肠系膜上动脉远端分支假性动脉瘤形成, 腹盆腔积血、积液, 肠系膜渗出。左侧髂动脉分叉处瘤样扩张。十二指肠水平部水肿增厚。双肾结石。急诊拟“肠系膜上动脉假性动脉瘤破裂出血”收住入院。入院诊断:肠系膜上动脉假性动脉瘤破裂出血、腰椎感染、心脏瓣膜置换术后、冠状动脉粥样硬化、心肌桥、高血压。

入院后快速完善相关检查后, 急诊行肠系膜上动脉造影及动脉栓塞术, 并同时行右股动脉成形术。术中应用Seldinger技术逆行穿刺右侧股总动脉, 成功置入5 F血管鞘, 跟进0.035泥鳅导丝及5 F SIM1导管, 导管配合导丝超选至肠系膜上动脉开口处造影见:肠系膜上动脉远端破裂出血, 造影剂外渗, 予置入泰尔茂2.7 F微导管超选破裂部位近远端血管, 根据口径大小予弹簧圈栓塞。再次造影, 未见造影剂外渗后结束手术。术后予镇痛、护胃、化痰、生长抑素抑制消化液分泌等, 另予哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8 h抗感染治疗, 情况平稳后转入普通病房继续抗感染及抗凝治疗, 情况平稳后于术后19 d出院。术后经积极抗感染治疗及持续随访观察3个月以上, 腰椎感染已明显好转, CRP及血沉恢复正常, 腰痛缓解, 患者整体恢复良好。

本研究获得医学伦理委员会批准, 批件号:（2020）伦审研第（290）号。治疗及检查均获得患者或家属知情同意。

2 讨论

肠系膜上动脉瘤总体发生率占内脏动脉瘤（visceral artery aneurysm, VAA）的6.9%^[1]。因为内脏动脉瘤的临床症状通常较为轻微。患者通常无症状, 常难以诊断, 除非发生破裂出血及失血性休克, 或是偶然因为影像学检查而被诊断^[2]。

因为肠系膜上动脉瘤存在的巨大潜在风险, 其快速诊断及临床处理显得尤为重要。其诊断手段包括腹部超声, MRI扫描, CT血管造影（CTA）及DSA ^[3-5]。其中, 超声操作简单、方便, 可行实时观察, 但受限于检查者经验及胃肠道积气等因素影响, 漏诊率较高。MRI检查无创、无造影剂不良反应, 但因空间分辨力较低, 可能漏诊小动脉瘤。DSA常作为血管性病变诊断的金标准, 但因为其属有创检查, 费用昂贵, 射线辐射剂量大及造影剂使用较多等弊端, 一般是在动脉瘤诊断明确后行栓塞治疗时进行DSA造影检查。

多层螺旋CT血管造影（MSCTA）, 可以对发生在肝、脾、肾、腹腔等动脉主干的动脉瘤清晰显示, 对是否合并载瘤、动脉狭窄及与周围血管、器官的关系等方面都能作出全面的综合评价, 在诊断内脏动脉瘤方面具有明显优势^[6-7]。肠系膜动脉CTA表现为肠系膜动脉主干或分支局限性扩张（指血管外径）, 其内可见低密度的充盈缺损, 管腔直径可能略增大。另外, 因为肠系膜动脉主干动脉瘤可能会影响病变所在区域内的分支动脉的供血, 同时动脉瘤远端的分支也可能因为动脉瘤内血栓脱落而造成栓塞改变^[8]。

然而一旦发生动脉瘤破裂出血, 其临床病死率则非常高, 为25%~75%。因此, 早期手术干预非常重要^{[2, 9-10]}。对于肠系膜上动脉血管瘤, 急诊外科手术是主要处理方式之一。尽管能修复血管并保持血管通畅性是首选方案, 但因为病情的限制, 临床约有35%的病例进行了血管近端的结扎处理^[11]。另外, 血管内栓塞或腔内支架移植, 也为那些存在高手术风险的患者提供额外的治疗选择^[12-13]。

动脉粥样硬化、妊娠、纤维肌发育不良、结缔组织疾病、静脉用药病史、腹部创伤、感染和炎症等, 是内脏动脉瘤发生的常见原因^[14]。其中, 感染为肠系膜上动脉瘤的主要发病原因之一, 包括结核杆菌感染和真菌感染。因此, 对腰椎感染伴腰背痛的患者, 需常规检查腰椎CT及腰椎MRI, 并应进行诸如结核感染T细胞斑点试验（TSPOT.TB）等结核菌感染的免疫学检查。另外, 对于腰椎感染伴腰痛的患者, 如有腹痛或消化道症状, 建议行腹部超声或腹部CT检查, 排除内脏动脉瘤性原因导致的腰腹疼痛症状。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突