院前急救是指患者进入医院以前的医疗急救。急救对象一般分两类:一类为短时间内有生命危险的患者, 称为危重患者, 如心肌梗死、窒息等, 对此类患者必须立即进行现场抢救, 目的是挽救患者生命或维持其生命体征; 另一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者, 如骨折、急腹症等, 称为急诊患者, 现场处理的目的是稳定病情、减轻患者痛苦和避免并发症的发生。事实表明, 急救“白金10分钟”绝大多数掌握在患者、目击者以及最靠近发病现场的基层医护人员手上, 患者和目击者的自救互救、基层医护人员的急救水平及其无缝对接至关重要。尽管国家卫生计生委于2014年颁布了《院前医疗急救管理办法》, 但对县级以下医疗机构的院前急救缺乏针对性^[1]。基于目前国内外尚缺乏公认的针对基层专业性的院前急救基本要求和流程基本规范^[2-3], 本文特此提出适合基层院前急救的基本要求和流程规范。

1 院前急救基本原则^[4-6]

1) 时效第一, 十分钟内能专业急救。2)安全第一, 在安全的前提下急救。3)生命第一, 先果断救命再防伤残。4)迅速评估, 先重后轻, 分类救治。5)无缝对接, 就近救治, 安全转运。6)持续监护, 医患沟通, 及时记录。7)涉案留痕, 规范救治, 科学管理。

2 院前急救基本流程

医疗机构院前急救的工作流程是一个环环相扣、无缝连接、高效运行的闭环式生命急救绿色通道^[7-8], 包括以下八个基本环节:待警、接警、出警、评估、处置、转运、交接、归位。

3 基层院前急救资源基本配置^[9-11] 3.1 基本人员配备

原则上按有相应资质的医、护、驾1:1:1配置出警。但在农村、社区如若没有条件, 也尽量配置医护出警。

3.2 基本设备配置

应按规范配备:①交通工具, 视情况和条件配置诸如摩托车、担架、救护车、卫生船或快艇等。②通讯设备, 如手机、无线对讲机、GPS等; ③各种急救医疗设备, 如急救仪器设备、气道管理箱、创伤包, 见表 1。

3.3 基本药品配备

应按规范配备急救药品箱, 急救药品参照卫健委的相关要求, 应能满足常见各种急危重症患者的急救需求与基层医院常见病种需求配备, 见表 2。

3.4 基本物品配置

应按规范配备体温计、血压计、听诊器、手电筒、无菌物品（一次性输液用物、清创缝合包、导尿包、接生包等）。

4 基层院前急救人员的基本素养要求 4.1 人文素养要求

医、护、驾人员要有爱岗、敬业、诚信、仁爱之心, 要有高尚的医德和奉献精神以及高度的责任感和团队精神。

4.2 “三基”要求

院前急救医护人员要达到应有的基本理论、基本知识、基本技能的“三基”要求^[12]。

4.3 院前急救思维要求

培养正确的急救思维, 强化危机意识和风险观, 强调院前危重症患者的及时识别、重点处置、安全转运是提高抢救成功率、减少伤残率的前提。院前急救思维主要包括:追求快速有效救治的时效性思维, 先重后轻、分类救治的“降阶梯”思维, 环环相扣、密切配合一体化救治的系统性思维^[13-14]。

5 院前急救流程环节基本规范^[15-20] 5.1 待警

做到急救人员、设备、药品、物品按规范配备, 并处于良好待命状态, 急救通讯、绿色通道及应急机制运行要保持通畅, 各种应急预案要齐全。

5.2 接警

做到接警要迅速, 态度要亲切, 语言要简练, 病情要判断, 等级要清楚, 应对要有指导性, 争取1 min内完成接警。

5.3 出警

做到接警后3 min内出警, 出警后尽快安全到达发病现场。

5.4 评估

做到快速完成环境安全评估及病情评估, 对患者超过2例需进行黑（死亡）、红（危重）、黄（重）、蓝（轻）四分类。

5.5 处置

做到处置措施要快（急救措施, 尤其是救命措施要快）、准（急救措施针对性要强）、稳（综合措施要稳步到位）。

5.5.1 快速识别、处置致命性疾病^[21-22]

对有心、肺、脑等重要器官功能衰竭患者要果断实施器官功能支持。⑴有心搏骤停者, 立即实施CPR及高级生命支持; ⑵有呼吸衰竭者, 如溺水、张力性气胸、肺动脉栓塞、极重度哮喘等, 应立即去除病因或诱因, 实施人工呼吸支持, 如气管插管、人工通气等; ⑶对神经系统急症, 如脑卒中导致脑疝形成者, 应控制血压, 并使用降颅压药物; ⑷对外伤疑有大血管破裂出血者, 立即予以针对性止血措施, 同时静脉补充血容量; ⑸对休克者, 应立即实施液体复苏, 并配以血管活性药等针对性措施。如为过敏性休克, 立即予以注射肾上腺素、静脉滴注糖皮质激素等抗过敏治疗等; ⑹对复合伤、多发创伤。按照全面、准确、先重后轻的原则, 保持呼吸道通畅是首要任务; 快速控制显性出血, 维持有效循环; 及时排查和处理致命性并发症, 如颅内高压、心包填塞、张力性气胸等; ⑺对致命性心血管急症如急性冠脉综合征、急性心功能不全、主动脉夹层、高血压急症、严重心律失常等立即按规范予以针对性处理。⑻其他, 如消化道大出血、急腹症、酮症酸中毒、甲亢危象、昏迷、中毒等急危重症, 要及时识别和处理。

5.5.2 稳步实施综合处置措施

⑴第一时间实施氧疗, 并建立静脉通道, 保持呼吸道通畅。⑵及时监测生命体征, 如血压、呼吸频率、脉搏、体温、尿量、神志、瞳孔、肢端皮温颜色等, 发现异常查找原因, 及时处理。⑶立即行心电图检查和心电监护。⑷及时和患者及其家属沟通, 争取获得理解和配合诊治。⑸及时书写医护文书。⑹进一步详细询问病史, 细致体检, 有条件开展一些针对性床边检测, 如肌钙蛋白、随机血糖、血气分析等, 以完善诊断。⑺配合后续专科救治, 如对诊断急性心肌梗死者予以静脉溶栓治疗。⑻动态监护、评估及救治, 对急危重患者实行全程持续监护、反复评估和动态救治, ①持续监测生命体征; ②实施连续心电监护和血氧饱和度监测; ③持续观察病情和疗效变化, 发现异常全面分析, 查找原因, 再次评估, 实施动态救治。⑼防治MODS:①去除病因或诱因; ②维持水、电解质平衡; ③维持有效灌注压; ④防治感染; ⑤防治继发性出凝血功能障碍; ⑥及时送专科治疗。⑽减少伤残:①及时进行伤口处理; ②正确采取止血、固定、包扎、搬运等措施; ③动态观察肢端血供情况; ④合理保护离体组织或器官。⑾报警留痕:对于可能涉法案件者, 如投毒、杀人、抢劫、交通事故以及“三无人员”等, 要及时报警, 并注意保护现场, 保留证物和标本。

5.6 转运

转运是现场处置的延续, 转运前要进行病情和风险评估、签知情同意书, 在转运过程中要落实好与接受医院的无缝对接, 要实行全程持续监护、反复评估及动态救治, 要注意预防次生损伤及并发症。按照“先重后轻、就近救治、无缝对接”原则, 将患者安全转运到有条件的医院进一步救治。

5.7 交接

做到“一快二确认”。到达医院后与医院的医护人员一起快速将患者安全移交, 包括病情、诊断、处置情况一起交接, 双方签字确认; 与患者家属办理有关手续, 并签字确认。

5.8 归位

完成出警后, 所有人员、设备、药品、物品要尽快归位, 并尽快进行清点、消毒、补充、核查, 确保下次能从速出警^[23-27]。

6 总结和随访基本要求 6.1 总结

出警回来的医护人员, 按照分工合作原则, 完成“归位”后, 按管理规范要求, 及时认真填写出警记录和出警小结。

6.2 随访

基层院前急救数据, 如各种检查检验结果、出警记录、出警小结等, 应纳入基层人群健康信息管理系统统一管理, 由专人定期或不定期进行随访。

7 院前急救管理基本要求

基层院前急救管理要实行科学、规范、动态及信息化管理, 应纳入基层人群健康信息管理系统统一管理。

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