输尿管镜手术是泌尿外科常用的微创手术方式，术中输尿管撕脱离断为其最严重的并发症；除医源性损伤外，由多发结石、炎症等因素引起的重度长段输尿管狭窄，治疗均较为困难。本研究回顾分析本院在2011年2月至2019年8月期间，17例采用膀胱肌瓣急诊一期修复重建长段输尿管的临床救治资料，以评价其应用效果。

1 资料与方法 1.1 临床资料

本组17例。年龄42~61岁。平均年龄52.1岁。7例既往有高血压病史，口服降压药物，术前血压控制佳。2例伴有糖尿病史，予以口服降糖药，术前空腹血糖正常。15例患者术前均有尿路感染，予以静脉抗感染治疗后，复查尿白细胞正常及尿细菌培养阴性。输尿管离断6例，男性4例，女性2例。其中同侧2例既往有输尿管镜手术史，4例1~3次体外碎石病史。患者因行输尿管镜钬激光碎石术，术中见输尿管中段局部黏膜稍苍白伴局部输尿管扭曲狭窄。碎石后在导丝引导下退镜，镜体有“抱镜”感, 输尿管镜退至出输尿管膀胱开口处，见环绕镜体有袖套样组织包裹, 考虑输尿管撕脱离断。长度约9~13.5 cm。考虑长段输尿管损伤伴有输尿管狭窄，急症行膀胱肌瓣修复输尿管手术。

11例输尿管长段狭窄，男性7例，女性4例。既往患者均有行3~5次体外碎石伴石街形成。8例有既往输尿管镜手术见炎性狭窄病史。其中7例由外院转入治疗。术前经静脉肾盂造影、CT、逆行造影确诊输尿管长段狭窄，位于中下段，长度约7~10.5 cm，均伴患侧肾盂中重度积水，2例伴对侧肾脏稍萎缩（原发性），总血肌酐正常。为了解输尿管下段梗阻情况，行输尿管镜检查，见输尿管开口或输尿管下段接近开口处狭窄，镜体扩张致局部穿孔伴活动性出血，相关病情告知患者及家属，其同意急诊行膀胱肌瓣修复输尿管，以止血及同时治疗输尿管狭窄。该研究患者签署知情同意书，并通过江南大学附属医院伦理委员会审核批准(编号：WJ202003076)。

1.2 手术方法

取中下腹直肌外侧L型切口，逐层分离至腹膜后，探查撕脱或病变输尿管，自导尿管向膀胱内注入生理盐水约350ml，使膀胱充盈，充分游离膀胱，分离上段至原输尿管肾盂连接处，3例行肾游离下降。修剪输尿管残端与断端，避免紧贴输尿管游离，保留输尿管周围组织，保护其血供；下段至原输尿管膀胱入口，并游离膀胱顶、体部。根据离断或须切除病变输尿管的长度，结合膀胱底部与输尿管远端的位置及距离，设计膀胱肌瓣的长度及方向，为了增加膀胱肌瓣长度，肌瓣切取一般从同侧膀胱顶底部开始S型向下折向对侧膀胱尖部。肌瓣顶部宽2.5~3.0 cm，底部宽3.0~4.0 cm，呈倒U形，长度一般不大于基底部的三倍，并予以丝线四点标记后，冷刀裁取带蒂膀胱肌瓣。膀胱肌瓣成管并向上翻转并固定在腰大肌上, 侧壁肌瓣卷曲用4-0可吸收线缝合成管形，保持修复重建后输尿管张力不高。输尿管远端乳头成形，从肌瓣上端黏膜下做一长度约1.5 cm的隧道潜行以抗反流。同时留置输尿管F7输尿管内支架管，缝合缺损膀胱，必要时可行患侧肾造瘘，输尿管及膀胱周围分别留置引流管, 留置三腔导尿管。

2 结果

17例患者均通过长段膀胱肌瓣成功一期修复输尿管，平均手术时间196 min，术后平均住院时间12.7 d。术后第2天出现发热3例，予以加强抗感染，治疗效果佳，发热症状消失。双J管留置10~12周，拔除后，未见腰疼不适，无尿漏。术后随访3~24月，血肌酐均正常，彩超及肾盂造影示输尿管通畅。输尿管狭窄患者的患侧上尿路积水较术前明显减轻。

3 讨论

输尿管镜手术在泌尿外科的广泛应用，难以避免引起输尿管损伤并发症，发生率约3%~6.7% ^[1]，其长段输尿管撕脱并发症处理最为困难，发生率约0.3%，处理不善，可引起肾后性肾损伤、切肾及危及生命等可能^[2-4]。输尿管撕脱断裂的常见原因有：输尿管存在病变（如炎症水肿、狭窄、扭曲、脆性增加等）；麻醉效果欠佳；术者手术操作经验不足；手术器械的选择等^{[2, 5]}。避免其发生，预防最重要。

输尿管发生长段撕脱时，修复重建输尿管有不同的选择方式。有研究报道采用回肠联合膀胱瓣代输尿管技术、腹腔镜下膀胱肌瓣输尿管成形术成功修复长段输尿管^[6-7]。我们6例输尿管离断病例，考虑输尿管离断较长，且既往有手术病史致输尿管周围渗出黏连可能，采取了开放手术方式；其离断输尿管伴有狭窄，未予保留原段输尿管，采用膀胱肌瓣替代；且突发出现，为减少患者择期手术的心理负担，降低医患矛盾，予以急诊一期修复重建值得应用，并取得较好的临床效果。

输尿管狭窄的发生可能与输尿管自身因素有关，避免石街形成，减少各种损伤因素引起输尿管出血感染等，可防止输尿管组织增生、纤维化及疤痕形成^[8-10]。我们长段输尿管狭窄患者，考虑结石多发、结石卡顿时间长及输尿管镜手术损伤为其致病因素。输尿管狭窄及结石为尿路感染的易感因素，可能导致肾积水、容量负荷增加，甚至积脓，对伴有肾损伤的患者，加强液体摄入的管理^[11-12]。

输尿管狭窄的治疗，要根据术前病史评估，结合其狭窄的位置、长度及狭窄程度等选择不同的处理方法。对于长段输尿管狭窄的治疗，可选择输尿管吻合+输尿管膀胱再植+大网膜包裹术、膀胱瓣输尿管成形术、肠代输尿管术、舌黏膜替代等^[13-15]。杨昆霖等^[16]报道输尿管狭窄合并膀胱挛缩，利用回肠代输尿管联合膀胱扩大术治疗取得较好的初步临床效果。但不同的手术方式有各自的优缺点和适应证。由于膀胱肌瓣为自身的泌尿组织，较其他组织具有较好的生理功能相似性及组织相容性，避免使用等非泌尿系统组织（如：肠道、生物材料等）修复引起的并发症，该方式为中下段输尿管缺损重建的主要方法之一。

本组均成功急诊修复长段输尿管，术后随访，输尿管通畅，无明显并发症。笔者体会：评估病情，排除感染等状态，对于年龄相对较轻，无严重慢性基础疾病能耐受手术，且术前感染控制佳者，术中出现输尿管损伤严重并发症，一期修复减轻患者二期手术心理负担；重建的肌瓣输尿管缝合固定在腰大肌上，必要时联合肾游离下降固定术，减少吻合口的张力；可利用膀胱肌瓣的隧道潜行以抗输尿管反流。

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