肝移植是治疗各种终末期肝病唯一有效的手段，目前我国的肝移植数量及质量已达国际领先水平。随着手术技术的进步，损伤控制、减少应激，加速患者康复等理念在肝移植手术中也逐渐受到关注。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通过优化围手术期处理的一系列措施，减少患者的创伤应激，减轻机能损伤、促进机能恢复，达到快速康复^[1-2]。目前国内外相继发布了肝胆胰外科领域ERAS指南及专家共识^[3-6]，但是肝移植手术复杂、创伤大，围手术期管理困难，实施ERAS具有更大的复杂性和不确定性^[7]，临床进展缓慢。为进一步提高肝移植围手术期管理水平，本文将ERAS理念在肝移植围手术期的应用进展及核心环节的重点研究进行综述，以期促进ERAS理念的推广与应用，促进肝移植患者安全与快速康复。

1 加速康复理念在肝移植围手术期的应用进展

Rossaint等^[8]于1990年首先报道了肝移植术后成功立即气管拔管，揭开了肝移植ERAS研究的序幕。之后，国外多个移植中心也开始了ERAS的相关研究，主要关注术后早期拔除气管插管及缩短ICU停留时间^{[7, 9]}。Fullington等^[10]研究报道，小儿肝移植患者术后早期拔管率呈逐年上升，与延迟拔管比较，术后立即气管拔管不会导致再次气管插管率的升高。尽管国外已较早开展了ERAS相关的研究，但是大多数研究者强调的是术后早期停止机械通气这一单一举措对加速肝移植患者术后康复的影响，少有移植中心实施多模式整体医疗护理干预的ERAS理念^[2]。

范烨等^[11]对21例肝移植实施ERAS方案，结果显示ERAS组无肝期时间和手术时间明显缩短，术中出血量和输血率明显减少，术后恢复良好，ICU住院时间和总住院时间明显缩短。张萍等^[12]对68例肝移植实施ERAS方案，结果显示ERAS组手术时间、术后住院时间明显缩短，术后排气、排便时间明显提前，同时降低了肝移植术后感染并发症，特别是肺部感染和肠道菌群失常。白雪莉等^[2]研究团队运用ERAS计划表对肝移植实施整体ERAS方案，研究结果显示患者术后ICU照护时间均＜24 h，气管拔管也在ICU早期完成，无再次气管插管，无二次ICU入住；患者术后康复进程加快，未发生手术相关并发症，术后住院时间和住院总费用减少，其中以手术费用及ICU照护费用下降最为显著。

2 肝移植加速康复的重点研究方向 2.1 安全有效的疼痛控制

给予适量的镇痛药物，不仅可以让肝移植受体得到有效的疼痛控制，还能避免药物过量引起过度镇静和术后机械通气时间延长造成的风险，对于减少受体ICU停留时间、降低住院费用和加速康复有着重要作用^[13]。美国疼痛协会强烈推荐在排除禁忌证后将对乙酰氨基酚作为术后多模式镇痛的组成部分^[14]。对于无慢性疼痛药物治疗史的肝移植受体使用阿片类药物时，推荐使用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼^[13]。研究显示^[2]打破传统按需镇痛理念，实施静脉自控镇痛、辅以静脉或肌肉注射按时镇痛，以及序贯口服镇痛的疼痛控制方案，能安全有效减轻肝移植受体术后疼痛，提高早期活动的依从性。

2.2 个体化目标导向液体治疗

肝移植术中全身大部分组织器官在不同时间及不同程度上均不可避免地发生缺血-再灌注损伤，对患者体内液体平衡带来较大的影响^[15-16]。王文静等^[17]研究显示针对肝移植受体实施个体化目标导向液体治疗不仅可以维持患者合适的循环容量和组织氧供，而且明显缩短术后ICU时间，降低容量相关并发症发生率，促进术后肠功能恢复，达到加速康复的目的。相关研究^[18]证实低中心静脉压对移植肝脏具有保护作用。术后早期24~36 h内纠正患者低血容量状态应以输注胶体为主，建议选用羟乙基淀粉或者白蛋白，量不宜过大，尽量减少晶体液的输入^[19]。对循环不足的患者，补液同时可应用小剂量去甲肾上腺素维持灌注。术后早期，在血液动力学稳定的情况下，尽量实现出入量的负平衡，每日监测血清电解质及酸碱平衡，准确评估围手术期容量和循环状况，动态监测患者的容量反应性指标，维持目标范围：血压下降幅度≤正常值的20%，心率加快幅度≤正常值的20%，CVP为4~12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，尿量维持在＞0.5 mL/(kg·h)，血乳酸≤2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度＞65%，每搏出量变异度≤13%^[20]。

2.3 早期拔除气管插管

相关研究^[21]显示，气道长时间正压通气，会使胸腔压力过高，引起下腔静脉回流阻力增大，是导致胸腔和腹腔积液发生率增加不可忽视的因素。近年来肝移植技术不断提高，手术时间一般可控制在5~7 h，甚至更短，出血量控制在1 000 mL左右，手术时间的缩短及出血量的降低大大减轻了患者的手术创伤，使手术室拔除气管插管已成为可能^[22]。大量临床实践证实^{[10, 12-13, 25]}，早期拔除气管插管是安全可行的。多中心的统计数据^[23]也显示，肝移植术后早期拔除气管插管，甚至术后手术室内即刻拔管，已从90年代不足20%上升到目前80%以上，并呈逐年上升趋势。由于气管插管早期拔除，ICU监护时间也相应缩短，部分患者已直接送回普通病房监护观察。专家共识建议^[6]气管插管期间每日评估是否具备撤离机械通气的条件，以及留置气管插管的必要性，如有可能应尽早拔除气管导管，尽量缩短机械通气时间。

2.4 术后早期活动

吴晓丹^[24]的研究比较了不同下床活动时间对肝移植患者术后康复的影响，结果显示术后早期下床活动有效改善了患者睡眠质量，减少患者住院费用与住院时间，降低了患者术后并发症发生率。叶海丹等^[25]研究结果显示术后第3天对肝移植患者进行有目的、有计划的早期下床活动干预，可促进患者胃肠道功能及膀胱功能的恢复，缩短胃管和尿管留置时间及肛门排气时间，且对相关并发症的发生没有影响。早期活动干预时机越早，患者预后改善越明显^[26]。专家共识^[6]建议应积极鼓励患者术后第1日开始活动，每日对患者的意识、肌力、配合能力进行评估并为患者制订锻炼计划和目标，完成每日制订的活动目标。但是目前针对肝移植受体首次下床活动的时间、活动量等尚无统一标准，不同医院、不同科室根据实际制定符合本单位患者的标准。

3 小结

ERAS理念通过对一系列医疗护理行为的改进，最大限度地减少患者围手术期的应激反应，促进器官功能的早期恢复。相对于其他手术，肝移植患者的手术应激反应更强、术后康复时间更长，所以对应用ERAS优化措施亦更为迫切。已有的临床实证显示，ERAS理念在肝移植围手术期的应用是安全可行的。但是由于受供肝短缺的影响，很多移植中心病例数较少，临床研究存在样本量小、研究周期跨度大等因素，使得研究受到混杂因素影响的风险增大。因此未来需要在不断探索、优化相关处理措施的基础上，同时进行高质量的临床研究，进一步推动ERAS理念在肝移植领域的发展。