急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是消化系统常见疾病，大部分为轻型或中型，给予营养支持、液体复苏等对症治疗，患者短期内可好转，但仍有20%~30%的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）患者^[1]，起病后迅速出现多脏器功能衰竭，病死率高达30%^[2]。急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是SAP的常见并发症之一，约70%的SAP患者合并有AKI^[3]，临床上虽然SAP经治疗后好转，仍有部分患者肾功能恢复不良，有文献报道这部分患者病死率可高达75%^[4]。因此寻找SAP合并AKI患者肾功能恢复不良的危险因素，以改善患者预后值得关注。本研究采用回顾性的研究方法，探讨SAP合并AKI患者肾功能恢复不良的相关危险因素。

回顾性分析2013年1月至2019年10月收住青岛大学附属医院ICU和EICU的SAP合并AKI患者。SAP诊断依照2012年美国亚特兰大修订的AP分级标准，具备AP的临床表现和生化改变，伴有持续（> 48 h）的器官功能衰竭^[5]。AKI诊断依照2012年KDIGO临床实践指南^[6]，48 h内血清肌酐（serum creatinine, sCr）水平升高≥0.3 mg/dL（≥ 26.5 μmol/L）；或sCr增高至≥基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断发生在之前7 d之内；或持续6 h尿量 < 0.5 mL/（kg·h）。纳入标准：①符合SAP及AKI诊断标准；②年龄大于18岁；③临床及辅助检查资料完整。排除标准：①既往规律行血液净化治疗；②怀孕；③住院时间不足48 h。期间SAP合并AKI患者共计192例，87例因失访等原因致临床资料不全被排除，共入选105例。本研究通过青岛大学附属医院医学伦理委员会审批，伦理审批号：QYFY WZLL 25721。

收集符合标准患者的相关资料，包括年龄、性别、基础合并症（如冠心病、高血压、糖尿病等）、AKI是否发生在起病48 h以内、SAP病因（胆源性、高脂血症、酒精性、其他病因）、胰周坏死物积聚、腹腔出血、腹腔坏死物感染、机械通气情况、血管活性药物应用情况、APACHEⅡ评分。以28 d肾功能恢复情况为观察终点，分为肾功能恢复组和恢复不良组，肾功能恢复是指AKI发生后28 d内末次sCr水平低于基础值的1.5倍；恢复不良指28 d内末次sCr值为基础值1.5倍及以上或仍依赖肾脏替代治疗^[7]。

腹腔坏死物感染：①满足全身炎症反应综合征的诊断；②存在腹膜刺激征和（或）肠鸣音消失；③CT提示胰周或腹腔内气泡征；④腹腔积液、胰腺坏死物等细菌培养阳性^[8]。

根据急性胰腺炎指南推荐治疗方案^[9]，结合患者情况予液体复苏、抑酸抑酶、营养支持、脏器功能监测及支持、抗感染等治疗。

EICU或ICU具备血液净化治疗资质的医师根据患者情况决定连续性肾脏替代治疗（continuous renalreplacement therapy, CRRT）的方案。血管通路选择颈内静脉或股静脉双腔导管，血液净化机：Aquarius（日机装，日本），血滤器：HF1200（百特，美国），置换液：血液滤过置换基础液（成都青山利康，中国）。所有患者均采用连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH）模式，血流量160~240 mL/min，置换液流量2 000~3 000 mL/h，治疗剂量20~35 mL/(kg·h)。根据患者实验室检验结果调整。采用普通肝素抗凝，有出血风险的患者采用枸橼酸钠抗凝。

采用SPSS 26进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）来表示，若方差齐性时，两组间比较采用两独立样本的t检验；若方差不齐时，则采用校正的t检验。非正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M（Q_L, Q_U）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数（百分率）表示，率的比较采用χ²检验、连续性校正公式或Fisher确切概率法。对于单因素分析中有统计学意义的指标采用多因素logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入105例患者，男性72例（68.6%），女性33例（31.4%），年龄（57.4±9.8）岁。SAP病因首先是高脂血症（50例），其次是胆源性（34例）；95.2%的患者出现胰周坏死物积聚（100/105），有44例发生腹腔坏死物感染，41例发生腹腔出血，机械通气49例，39例循环不稳定而应用血管活性药物。见表 1。

105例患者根据肾功能恢复情况分为恢复组（73例）和恢复不良组（32例）。和肾功能恢复组相比，恢复不良组患者年龄更大，APACHEⅡ评分更高，出现腹腔坏死物感染及腹腔出血的患者更多，且恢复不良组患者应用机械通气的比例更高。恢复不良组患者糖尿病及冠心病比例更高，高血压及慢性肺病比例差异无统计学意义。包括高脂血症在内的SAP病因对患者肾功能是否恢复影响差异无统计学意义。见表 1。

根据上述单因素分析结果，应用多因素logistic回归分析年龄、糖尿病、冠心病、腹腔坏死物感染、腹腔出血、机械通气、APACHEⅡ评分、高脂血症（各因素赋值见表 2），结果表明，腹腔坏死物感染及机械通气是SAP合并AKI患者肾功能恢复不良的独立危险因素。见表 3。

近年来，随着国内外急性胰腺炎相关指南共识的不断更新，重症医学科、消化内科、胰腺外科、营养科等多学科合作治疗SAP趋势逐渐形成，SAP病死率有所下降，但临床上时有幸存患者肾功能恢复不良。

本研究回顾性分析了105例SAP合并AKI患者，对比肾功能恢复组及恢复不良组患者特点，发现两组患者的年龄相仿，以中年人为主，单因素分析发现性别对肾功能恢复影响差异无统计学意义。从病因上看，不同于既往国内流行病学研究以胆源性胰腺炎为主^[10]，本组患者以高脂血症型胰腺炎为主。有研究报道，高甘油三酯（> 1 000 mg/dL）胰腺炎患者胰腺损伤及肾脏损伤更重^[11]，原因可能与高甘油三酯代谢时的脂毒性有关，本研究入组患者情况一定程度上也反映了这一点。

SAP时腹腔内多存在坏死性胰腺组织或胰周组织，若这些坏死物出现感染，称之为腹腔坏死物感染^[12]。本研究提示，腹腔坏死物感染是SAP合并AKI患者肾功能恢复不良的独立危险因素（OR=5.088，95%CI:1.041~24.871，P=0.044），商惠萍等^[13]的研究也得出类似结论。其原因可能是多方面的，其一，腹腔坏死物可通过腹膜吸收入血，导致肠黏膜屏障功能紊乱、肠道菌群移位发生脓毒症，导致AKI^[14]；其二，临床上此类患者液体管理更加困难，更易出现液体过负荷，国内外有多项研究表明，液体过负荷增加了AKI的风险，不利于AKI的恢复且增加肾脏替代治疗依赖，最终影响患者预后^[15-17]；其三，SAP及腹腔坏死物感染会导致腹内压增高或腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）^[18]，腹腔内高压会压迫和损害肾动脉和静脉血管中的血流，导致灌注压降低，静脉压增加，静脉血流减少，肾实质压力增加。这些均可导致肾小球滤过压降低，微血管功能和氧输送受损，影响了肾功能恢复^[4]。目前临床对腹腔坏死物感染除积极使用敏感抗生素治疗外，多采用积极的干预措施，如经皮腹腔穿刺置管引流术、经胃镜引流术、腹腔镜手术清创术、开放性外科手术。但有研究证实，与开放式外科手术相比，微创渐进式坏死物清除法（包括经皮腹腔穿刺引流术，必要时行微创腹膜后坏死切除术）更能减少并发症及病死率^[19-20]；李维勤等^[21]也采用超声引导下腹腔穿刺引流术或持续负压引流加冲洗系统（滴水双套引流管）清除腹腔感染性坏死组织取得了良好的效果，患者肾功能恢复率高。

机械通气是呼吸衰竭不可或缺的支持疗法，本研究显示，机械通气是SAP合并AKI患者肾功能恢复不良的独立危险因素（OR=4.615，95%CI：1.126~18.904，P=0.034）。既往已有许多研究证实，机械通气对危重患者AKI的发生有促进作用^[22-23]。首先，机械通气影响血流动力学导致肾灌注减少，使用高呼气末正压通气影响肾静脉回流，进一步加重了肾脏缺血；其次，机械通气在SAP的基础上进一步诱发机体释放了大量促炎因子，如白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），这些炎症因子直接或间接导致肾脏细胞的凋亡及坏死，加重肾脏损伤^[24]。Baek等^[25]的研究证实，肺-肾相互作用会延缓肾脏恢复，机械通气是AKI患者需要长时间行持续肾脏替代治疗的影响因素。人体是有机的整体，各脏器功能有差异，但又相互影响，SAP合并AKI患者应用机械通气治疗，原因多为合并呼吸衰竭，属多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）^[26]。Kohli等^[27]研究表明，两个或多个器官的衰竭是老年患者AKI病死率的独立预测因素。器官衰竭的数量，单个器官功能障碍的程度均影响病死率^[28-29]，基于前期研究与本研究结果，临床上针对此类SAP患者，应早期积极采取预防措施，以降低病死率，降低存活患者肾功能不恢复的风险。

综上所述，腹腔坏死物感染及机械通气是SAP合并AKI患者肾功能恢复不良的独立危险因素，临床上对此类患者应高度重视，早期积极处理，避免后期遗留肾脏功能不全。此外，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，SAP相关治疗上可能存在自身特点，而产生偏倚，仍需多中心、前瞻性临床研究验证。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突