2020, Vol. 29
2 杭州市第一人民医院急诊科 310006;
3 温州市中心医院急救科 325000;
4 宁波市第一医院急诊科 315010;
5 金华市中心医院磐安分院急诊重症医学中心 322300;
6 台州医院急诊科 317000;
7 丽水市人民医院急诊医学科 323000;
8 衢州市人民医院急诊科 324000;
9 湖州市第一人民医院急诊科 313000;
10 绍兴市人民医院急诊科 312000;
11 嘉兴市第一医院急诊科 314000;
12 舟山医院急诊科 316021;
13 调查协作组（名单见文末）
2 Department of Emergency, Hangzhou First People's Hospital, Hangzhou 310006, China;
3 Department of Emergency, Wenzhou Central Hospital, Wenzhou 325000, China;
4 Department of Emergency, Ningbo First Hospital, Ningbo 315010, China;
5 Emergency and Critical Care Medical Center, Pan'An Branch, Jinhua Municipal Central Hospital, Pan'An 322300, China;
6 Department of Emergency, Taizhou Hospital, Taizhou 317000, China;
7 Department of Emergency Medicine, Lishui People's Hospital, Lishui 323000, China;
8 Department of Emergency, People's Hospital of Quzhou, Quzhou 324000, China;
9 Department of Emergency, Huzhou First People's Hospital, Huzhou 313000, China;
10 Department of Emergency, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000, China;
11 Department of Emergency, Jiaxing First Hospital, Jiaxing 314000, China;
12 Department of Emergency, Zhoushan Hospital, Zhoushan 316021, China;
13 Investigation Cooperation Group
2019年12月由新型冠状病毒引发的疫情出现并迅速蔓延，至今对全求的社会发展和人民生活都造成了严重影响[1-3]。2020年2月11日，世界卫生组织（WHO）将该病毒引起的传染病命名为COVID-19[4-5]。我国将其列为乙类传染病，并按甲类传染病进行防控。为有效应对疫情，2020年1月23日浙江省在全国首先启动重大突发公共卫生事件一级响应。部分新冠肺炎患者特别是重症患者可能先于急诊科就诊，急诊医护人员在确保危急重症患者救治的同时，要及时识别并隔离新冠肺炎患者，在抗疫工作中面临更大的未知与挑战。本研究通过调查浙江省急诊学科参与新冠肺炎疫情防控的相关状况，为进一步提升医院急诊医疗服务能力提供参考。
1 资料与方法本研究为多中心横断面调查性研究。由浙江省急诊医学质量控制中心、浙江省医学会急诊医学分会、浙江省医师协会急诊医师分会联合发起，研究时间为2020年3月9日至2020年3月15日，并通过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会的审批，审批号为（2020）伦审研第（274）号。
1.1 一般资料本研究采用普查法对符合标准的医院进行调查。纳入标准：⑴浙江省的县区级人民医院、中医院及以上的综合性公立医院；⑵自愿参与本研究。排除标准：数据不完整。
1.2 调查表的制定与内容根据本研究主题及目的，由经验丰富的急诊、医疗管理和统计学专家共同制定Word版调查表。调查前由统计学专家进行效度分析，调查过程中及调查后由统计学专家进行信度分析。调查表内容包括：⑴医院的基本信息（医院等级，是否为COVID-19定点医院，新冠病毒核酸检测能力，是否设立发热门诊）；⑵急诊科参与发热门诊情况（发热门诊负责管理的科室/部门，发热门诊医护人员是否固定编制，临时支援发热门诊的医护人员来源科室）；⑶急诊科收治新冠肺炎患者情况（患者数量及分布）；⑷急诊科医护支援抗疫一线情况（支援本院发热门诊、隔离观察病房/确诊病房、参与新冠病例院前/院际转运、参与本院/本地区防治管理专家组、支援省内定点医院的病房/ICU、支援湖北省的病房/ICU/方舱医院）；⑸急诊科的防疫设施（备用单独诊间、普通抢救单间以及负压抢救单间的数量），抗疫早期（2020年1月23日至2月中旬）防护用品供应情况[包括N95口罩（医用防护口罩）[6]、防护服、一次性隔离衣、护目镜以及防护面屏]。
1.3 调查过程及质量控制调查开始前由浙江省急诊医学质量控制中心牵头并发布调查通知文件（浙急质控发【2020】001号）。同时建立调查专用的微信群，邀请浙江省省级医院、大学附属医院、部队医院、地市级急诊质控中心及各参与医院的急诊科主任加入，同时上述单位急诊科主任指定一名专门的高年资医生（主治以上）作为本单位调查执行人并加入微信群。所有参与单位确认后，在微信群发布调查通知及Word版调查表，同时详细说明调查要求、调查时间、调查内容、调查方式等。
调查过程中由各地市急诊质控中心统筹安排本区域的调查工作，省级质控中心统筹安排省级综合性医院、大学附属医院和部队医院的调查。调查过程中各单位执行人在科主任督导下进行调查，如有任何疑问均通过电话或视频与项目组讨论解决。调查表采用Word电子版形式填写，填写后由科主任审核并电子签字后汇总。
调查结束后各地市急诊质控中心收集本区域的调查数据，最终由省急诊质控中心进行全省数据的汇总。数据汇总后项目组两位审核人员分别对数据进行审核，若存在数据缺失、数据异常、不合逻辑等情况，或审核人员有任何疑问，均与调查单位项目执行人及主任联系并确认。所有数据经核查无误后，统一输入Excel进行统计分析。
1.4 统计学方法计数资料用频数（百分率）表示，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（QL, QU）]表示。计数资料两样本率的比较采用χ2检验，率的多重比较采用Bonferroni法；非正态分布的计量资料组间两两比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。以上统计学分析和作图采用SPSS 23.0软件，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料本研究共纳入医院181家，入选医院覆盖浙江省11个地市的所有县区市，其中杭州市和温州市最多，均为33家（18.2%），金华市18家（9.9%），宁波市17家（9.4%），台州市14家（7.7%），衢州市和丽水市均为13家（7.2%），绍兴市和湖州市均为12家（6.6%），嘉兴市10家（5.5%），舟山市6家（3.3%）。
纳入医院包含三甲52家（28.7%），三乙45家（24.9%），二甲64家（35.4%），二乙及以下医院20家（二乙14家，未评级医院6家）。其中175家二级及以上医院占国家卫生健康委员会《2019中国卫生和计划生育统计年鉴》中关于浙江省所有二级及以上综合性公立医院的58%。
181家医院包含93家（51.4%）新冠肺炎定点收治医院，其中49家（27.1%）医院具有新冠病毒核酸检测能力，132家（72.9%）医院需要将样本送至疾控中心或第三方机构进行检测。不同等级医院是否为定点医院、新冠病毒核酸检测能力比较见图 1，结果均差异有统计学意义（均P < 0.01）。
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| A、B的每个条形图均缩放至100% 图 1 不同等级医院是否定点医院（A）及新冠病毒核酸检测能力（B）的比较 Fig 1 Comparison of whether COVID-19 designated hospitals (A) and COVID-19 nucleic acid detection capabilities (B) in different levels of hospitals |
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181家医院中，177家（97.8%）设置有发热门诊。33家（18.6%）发热门诊由急诊科单独（19家，10.7%）或主要（14家，7.9%）负责管理；104家（58.8%）由感染科单独负责管理，其余由医院行政部门（如医务部、门诊部有18家，10.2%）或其他科室（呼吸科、大内科、公共卫生科等有22家，12.4%）负责管理。如表 2所示，定点医院发热门诊主要由感染科负责管理（69.9%），急诊科负责的比例为14.0%；非定点医院急诊科负责管理的比例为23.8%，感染科负责管理的比例（46.4%）低于定点医院（P=0.007）。二甲及以上医院发热门诊主要由感染科负责管理（57.8%、71.1%、61.5%，P=0.025）。
疫情期间发热门诊由固定编制+临时增援的医护人员共同组成的医院有150家（84.7%）。4家（2.3%）发热门诊医护全部由急诊科支援，61家（34.5%）主要由急诊科支援，合计65家（36.8%）。如表 1所示，定点医院发热门诊医护以感染科+其他科室支援（69.9%）为主，非定点医院以急诊科+其他科室支援（46.4%）为主（P=0.001）。二甲及以上医院发热门诊医护由感染科+其他科室支援为主，二乙及以下医院由感染科单独支援为主（P=0.013）。
| 指标 | 定点医院（n=93） | 非定点医院（n=84） | 检验值 | P值 | 三甲（n=52） | 三乙（n=45） | 二甲（n=64） | 二乙及其他（n=16） | 检验值 | P值 |
| 负责管理的科室 | 10.053 | 0.007 | 14.499 | 0.025 | ||||||
| 急诊科 | 13（14.0） | 20（23.8） | 10（19.2） | 5（11.1） | 13（20.3） | 5（31.2） | ||||
| 感染科 | 65（69.9） | 39（46.4） | 32（61.5） | 32（71.1） | 37（57.8） | 3（18.8） | ||||
| 其他科室 | 15（16.1） | 25（29.8） | 10（19.2） | 8（17.8） | 14（21.9） | 8（50.0） | ||||
| 医护组成 | 4.824 | 0.090 | 17.308 | 0.008 | ||||||
| 固定 | 2（2.2） | 3（3.6） | 3（5.8） | 2（4.4） | 0（0.0） | 0（0.0） | ||||
| 临时 | 7（7.5） | 15（17.8） | 4（7.7） | 2（4.4） | 10（15.6） | 6（37.5） | ||||
| 固定+临时 | 84（90.3） | 66（78.6） | 45（86.5） | 41（91.2） | 54（84.4） | 10（62.5） | ||||
| 医护来源的科室 | ||||||||||
| 急诊科 | 0（0.0） | 4（4.8） | 19.123 | 0.001 | 1（1.9） | 0（0.0） | 2（3.1） | 1（6.2） | 25.452 | 0.013 |
| 急诊科+其他 | 22（23.7） | 39（46.4） | 2（3.9） | 2（4.4） | 1（1.6） | 0（0.0） | ||||
| 感染科 | 4（4.3） | 1（1.2） | 15（28.8） | 9（20.0） | 24（37.5） | 13（81.3） | ||||
| 感染科+其他 | 65（69.9） | 36（42.8） | 32（61.5） | 32（71.2） | 35（54.7） | 2（12.5） | ||||
| 其他 | 2（2.1） | 4（4.8） | 2（3.9） | 2（4.4） | 2（3.1） | 0（0.0） | ||||
截止调查结束时共有40.33%的急诊科收治/经治新冠肺炎确诊病例213例（占同期浙江省病例总数的17.3%），平均每家3例，其中定点医院收治例数（132例）高于非定点医院（81例）。三甲医院收治43例（20.2%），三乙收治63例（29.6%），二甲收治80例（37.5%），二乙及以下医院收治27例（21.7%）。定点与非定点医院、不同等级医院急诊科新冠肺炎患者收治例数占比情况见图 2A、B 。
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| 发热门诊：支援本院发热门诊；隔离病房：支援本院隔离观察病房/确诊病房；院际转运：参与新冠相关病例院前/院际转运；专家组：参与本院/本地区防治、管理专家；支援省内：支援省内定点医院的病房/ICU；支援湖北：支援湖北省病房/ICU/方舱医院；A、B的每个条形图均缩放至100% 图 2 定点与非定点（A）、不同等级医院急诊科新冠患者收治例数（B）及急诊科支援抗疫一线医护比例（C）和医护人数（D） Fig 2 The number of COVID-19 patients admitted to ED of designated and non-designated hospitals (A), and different levels of hospitals (B), the proportion (C) and number (D) of doctors and nurses supported the front-line of epidemic prevention |
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181家医院急诊科都不同程度地支援抗疫一线，共计3 848人（图 2 C、D）。支援本院发热门诊共计1 215人，其中医生568名，由126家（69.6%）急诊科派出，护士647名，由97家（53.6%）急诊科派出；支援本院隔离观察或确诊病房共计1 190人，其中医生393名，由97家（53.6%）急诊科派出，护士797名，由98家（54.1%）急诊科派出；支援湖北省共计253人，其中医生66名，由48家（26.52%）急诊科派出，护士187名，由83家（45.86%）急诊科派出。
2.5 急诊科的防疫设施与防护用品情况为有效应对新冠肺炎疫情，调查的181家急诊科中，57家（31.5%）未配备单独诊间，103家急诊科（56.9%）有1个备用的单独诊间，21家（11.6%）急诊科有2个及以上备用的单独诊间；116家（64.1%）急诊科的抢救室有1个普通抢救单间，23家（12.7%）有2个及以上普通抢救单间，42家（23.2%）无普通抢救单间；仅11家（6.1%）急诊科具备负压抢救单间，其中三甲医院5家，三乙3家，二甲3家。定点与非定点医院、不同等级医院急诊科防疫设施情况比较见表 2。
| 指标 | 定点医院（n=93） | 非定点医院（n=88） | 检验值 | P值 | 三甲（n=52） | 三乙（n=45） | 二甲（n=64） | 二乙及其他（n=20） | 检验值 | P值 |
| 备用单独诊间a | 1（0, 1） | 1（0, 1） | 3 781.5 | 0.320 | 1（1, 1） | 1（0, 1） | 1（0, 1） | 1（0, 1） | 1.617 | 0.656 |
| 普通抢救单间a | 1（1, 1） | 1（1, 1） | 3 836.5 | 0.394 | 1（1, 1） | 1（1, 1） | 1（0, 1） | 1（0, 1） | 14.686 | 0.002 |
| 负压抢救单间a | 0（0, 0） | 0（0, 0） | 4 069.5 | 0.877 | 0（0, 0） | 0（0, 0） | 0（0, 0） | 0（0, 0） | 2.705 | 0.439 |
| N95口罩 | 5.479 | 0.065 | 16.500 | 0.011 | ||||||
| 足够 | 29（31.2） | 22（25.0） | 20（38.5） | 14（31.1） | 17（26.6） | 0（0.0） | ||||
| 不足 | 48（51.6） | 59（67.0） | 31（59.6） | 24（53.3） | 36（56.2） | 16（80.0） | ||||
| 无 | 16（17.2） | 7（8.0） | 1（1.9） | 7（15.6） | 11（17.2） | 4（20.0） | ||||
| 防护服 | 3.434 | 0.180 | 14.008 | 0.030 | ||||||
| 足够 | 26（28.0） | 20（22.8） | 20（38.5） | 11（24.5） | 14（21.9） | 1（5.0） | ||||
| 不足 | 47（50.5） | 56（63.6） | 27（51.9） | 28（62.2） | 36（56.2） | 12（60.0） | ||||
| 无 | 20（21.5） | 12（13.6） | 5（9.6） | 6（13.3） | 14（21.9） | 7（35.0） | ||||
| 一次性隔离衣 | 2.397 | 0.302 | 9.559 | 0.144 | ||||||
| 足够 | 38（40.8） | 33（37.5） | 25（48.1） | 18（40.0） | 20（31.2） | 8（40.0） | ||||
| 不足 | 46（49.5） | 51（58.0） | 24（46.1） | 25（55.6） | 40（62.5） | 8（40.0） | ||||
| 无 | 9（9.7） | 4（4.5） | 3（5.8） | 2（4.4） | 4（6.3） | 4（20.0） | ||||
| 护目镜 | 1.702 | 0.427 | 17.751 | 0.007 | ||||||
| 足够 | 49（52.7） | 40（45.5） | 32（61.5） | 23（51.1） | 28（43.8） | 6（30.0） | ||||
| 不足 | 39（41.9） | 45（51.1） | 19（36.5） | 21（46.7） | 34（53.1） | 10（50.0） | ||||
| 无 | 5（5.4） | 3（3.4） | 1（2.0） | 1（2.2） | 2（3.1） | 4（20.0） | ||||
| 防护面屏 | 4.049 | 0.132 | 12.944 | 0.044 | ||||||
| 足够 | 42（45.2） | 29（33.0） | 26（50.0） | 21（46.7） | 21（32.8） | 3（15.0） | ||||
| 不足 | 40（43.0） | 51（58.0） | 23（44.2） | 21（46.7） | 35（54.7） | 12（60.0） | ||||
| 无 | 11（11.8） | 8（9.0） | 3（5.8） | 3（6.6） | 8（12.5） | 5（25.0） | ||||
| 注：a为M（QL, QU） | ||||||||||
此次抗疫的早期阶段，半数以上急诊科的各种医用防护用品不足甚至无防护用品。N95口罩仅51家（28.2%）急诊科足够，防护服46家（25.4%）足够，一次性隔离衣71家（39.2%）足够，护目镜89家（49.2%）足够，防护面屏71家（39.2%）足够。医院等级越高，防护用品供应充足的比例更高，主要表现在N95口罩（P=0.011）、防护服（P=0.030）、护目镜（P=0.007）的供应能力差异，见表 2。
3 讨论本研究调查了浙江省县区级及以上综合性公立医院急诊科参与新冠肺炎疫情防控相关的状况，纳入181家综合性公立医院，覆盖全省11个地市的所有县区。调查充分展示了浙江省急诊学科在新冠肺炎疫情防控期间所做的具体抗疫工作和支援抗疫一线的情况。
新冠肺炎疫情发生以来，浙江省是除湖北省以外疫情最为严重的省份之一。为有效应对疫情，浙江省在全国首先启动重大突发公共卫生事件一级响应，全省医疗机构也迅速响应。据《2019中国卫生和计划生育统计年鉴》[7]报道，浙江省共有各级综合性公立医院（包括中医、中西医结合性综合医院）345家，其中二级及以上综合性医院约300家。本次调查共纳入181家综合性公立医院，其中二级及以上医院175家，约占医院总数的58%。调查覆盖了浙江省的主要综合性医院，包括所有县区市的第一人民医院，调查对象是抗疫医疗服务的主体，因而调查结果具有代表性。同时，整个调查过程由经验丰富的急诊、医疗管理和统计学专家共同参与，从调查开始前、调查过程中到调查结束后进行了全程的质控，充分保证了结果的可靠性。
自2003以来，严重急性呼吸综合征（SARS）、甲型H1N1流感、H7N9型禽流感的横行给全世界各国带来了巨大挑战，发热门诊主要负责传染性疾病的排查工作，对疑似传染病患者进行早期筛查和诊断，同时进行及时隔离、观察和治疗[8-9]，是医院防治传染性疾病的重要部门[10]。此次新冠肺炎疫情发生后，全国各地医院的发热门诊再次成为抗疫的一线。本次调查范围内的181家医院发热门诊配置率高达97.79%，所有县区市第一人民医院均设有发热门诊，未设置发热门诊的4家医院仅为1家二乙医院和3家未定级医院，说明浙江省的发热门诊设置很充分，为抗疫工作奠定较好的基础。18.64%的发热门诊由急诊科单独或者主要负责，疫情期间36.72%的发热门诊医护全部或主要由急诊科支援，说明浙江省急诊学科承担了本省发热门诊的部分工作。
浙江省急诊学科还接诊并救治了省内一部分新冠肺炎患者，共计213例，约占同期浙江省确诊总数的17.3%。同时，急诊科还派出医护支援新冠一线防疫工作，包括支援本院发热门诊、隔离病房、参与新冠病例转运、参与专家组、支援省内以及湖北省，共计3 848人。因此，浙江省急诊医学科在本次抗疫工作中发挥了重要作用。
典型的新冠肺炎患者大部分先到发热门诊就诊，而一些症状不典型或重症患者[11-13]则往往先就诊于急诊科。杨之涛等[14]报道，上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科2020年1月19日8:00至3月17日24:00共接诊发热患者3 098例，共启动院内/区级专家会诊171次，发现“疑似”患者47例，确诊9例，排除38例。如果在急诊科发现流行病学史阳性的患者，需要立即对其进行就地隔离，进一步排查胸部影像学或病毒核酸，同时要防止院内感染的发生[15]。因此，对于普通门急诊区域有必要设置备用单独诊间，用于该区域可疑患者的临时隔离。对于抢救室的危重患者，则需要放置于抢救单间内，最好是配备负压的抢救单间。本次调查中约七成急诊科有备用单独诊间，约八成有普通抢救单间，而很少备有负压抢救单间。所以，对于未配备单独诊间和抢救单间，尤其是负压抢救单间的急诊科，需要尽快进行改建或新建，同时设置隔离患者转运至临时隔离单间和临时抢救单间的通道。此外，急诊区域也有必要设置“三区两通道”，即清洁区、污染区、半污染区、医务人员通道和患者通道[15-16]，以应对平时可能的呼吸道传染病患者，也为今后可能出现的突发公共卫生事件做准备。
急诊科不仅要确保危急重症患者救治的时效性，要及时识别并隔离可疑的新冠肺炎患者，同时要防止医务人员感染。本次调查发现，此次疫情的早期阶段，50%以上的急诊科防护用品供应不足甚至缺乏。鉴于当时全国的疫情，早期防护用品不足难以避免，但浙江省急诊学科的医护人员克服重重困难，保证患者获得及时有效的救治，同时也未有浙江省急诊医护人员感染新冠肺炎。江山等[17]报道武汉大学中南医院急诊科在采取严格的防疫管理后本院急诊科于2月5日之后再无新增感染医护人员。相关管理举措主要包括：①加强防护知识培训，针对不同风险等级工作岗位的医护人员严格采取分级防护，保障分级防护到位；②严格设置“三区两通道”；③缩短医护人员工作时间，减少与患者接触时间；④避免人员聚集；⑤医护人员定期肺部CT筛查及新冠病毒病原学筛查；⑥加强后勤保障，安排医护人员隔离居住。以上经验值得学习借鉴。需要指出的是，即使在日常工作中急诊科也经常接诊各种呼吸道传染病，如甲型流感、乙型流感、禽流感、结核等飞沫和空气传播的疾病，因此急诊科要做好防护用品的适当储备，并对医护人员进行定期的感控知识和技能的培训[18]，以应对日常的各种传染性疾病[19]。
本研究的局限性：首先，没有纳入浙江省所有的综合性医院，中医院或中西医结合医院数量也较少；其次，调查范围仅限于浙江省，国内其他省份的情况尚不可知，需要进一步调查研究。最后，调查时间仅为2020年3月份的一周，部分数据可能存在动态变化。
综上所述，浙江省急诊学科在本次新冠肺炎疫情防控工作中发挥重要的作用；需要进一步改善急诊科的条件，以更有效地应对日常的传染病防控及可能的重大突发公共卫生事件。
调查协作组（按姓名拼音排序）：蔡文伟（浙江省人民医院急诊科）；陈大庆（温州医科大学附属第二医院急诊科）；陈庆丽（丽水市人民医院急诊医学科）；陈先汉（宁波市第一医院急诊科）；戴海文（浙江医院急诊科）；丁学军（浙江中医药大学附属第三医院急诊科）；洪玉才（浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科）；胡晓萍（中国人民武装警察部队浙江省总队医院急诊科）；嵇朝晖（湖州市第一人民医院急诊医学科）；金春华（绍兴市人民医院急诊科）；景道远（金华市中心医院急诊科）；李海林（浙江省立同德医院急诊科）；卢中秋（温州医科大学附属第一医院）；陆远强（浙江大学附属第一医院急诊科）；邱贤克（温州市中心医院急诊医学科）；宋斌（中国人民解放军陆军第七十二集团军医院急诊科）；吴德军（衢州市人民医院急诊科）；姚远（中国人民解放军联勤保障部队第九零三医院急诊科）；郁慧杰（嘉兴市第一医院急诊科）；张烨斐（浙江大学医学院附属第四医院急诊科）；张卓一（浙江省中医院急诊科）；周冰之（浙江省新华医院急诊科）；周悦婷（杭州市第一人民医院急诊科）；朱延安（台州医院急诊科）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
| [1] | Huang CL, Wang YM, Li XW, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020, 395(10223): 497-506. DOI:10.1016/s0140-6736(20)30183-5 |
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