院前急救是急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）的重要组成部分，是指到达医院前急救人员对急症、创伤患者开展现场或转运途中的医疗救治。院前急救时间、效果及需求是评价院前急救质量的技术指标，院前急救资源的分布对评价指标的影响巨大，因此研究院前急救资源的时空分布对提高院前急救质量具有重要意义。目前，国内针对院前急救资源时空分布的相关文献主要集中于胡焕庸线东南人口稠密地区，针对该线西北人口稀疏地区的文献较少。

阿里地区位于西藏自治区西部，幅员面积34.5万平方公里，约占西藏自治区土地面积的25%，平均海拔4 500 m以上，2017年总人口11.9万余人，人口密度为每平方公里0.345人，人口分布类型包括低密度散点型及高寒地无人型^[1]。全地区辖7个县，共有7个镇和30个乡，141个村（居），阿里地区各县政府驻地均为各县所辖镇。阿里地区为高原山地气候，干冷季与温暖季变化分明，前者较长（10月至翌年5月），后者较短（6月至9月）^[2]。由于阿里地区截然不同的地域、气候及人口分布特点，从而导致院前急救系统面临与我国中东部地区不同的问题。本研究通过分析本地区目前院前急救的特点及面临的问题，提出可能的改进措施，希望为西部类似地区的院前急救建设提供新的思路。

阿里地区120急救中心目前依托于西藏阿里地区人民医院急诊科，笔者收集了2015年9月至2019年8月西藏阿里地区人民医院急诊科所记录院前急救数据。

目前阿里地区院前急救采用地面紧急医疗服务（ground emergency medical services, GEMS），急救站点及车辆信息由阿里地区卫健委提供，含西藏阿里地区人民医院及各县医院外，共有24个乡镇配备救护车辆。

通过百度地图下载阿里地区地图，所下载地图采用BD09墨卡托投影坐标系，采用百度API地图计算得出矢量值。

根据我国《中华人民共和国政府采购法》规定，政府采购的医疗救援设备优先选用国产机型，通过查阅文献，我国现有适用于高原急救的国产民用机型有AC311、AC313。AC311为轻型直升机，最大巡航速度为236 km/h，最大航程为590 km^[3]；AC313为中型直升机，最大巡航速度255 km/h，最大航程为940 km^[4]。

根据西藏阿里地区人民医院急诊科120登记信息，记录患者的性别、年龄、病种、发病时间及患者来源情况，进行流行病学统计。

目前，根据我国国务院相关文件，院前急救网络应合理布局，急救半径控制在8 km以内，保证接到求助电话后15 min内达到患者所在地^[5]。但胡焕庸线西北地区（除个别中心城市外）往往地广人稀，要实现相关院前急救网络要求非常困难，类似地区的院前急救尚无明确标准。通过查阅文献，本研究借鉴了芬兰^[6]、挪威^[7]、美国^[8]的相关经验，在上述国家的人口稀少地区，院前急救通常在1 h左右达到患者所在地。而且，针对阿里地区车祸患者数量较多的情况，也符合创伤救治“黄金1小时”的概念。直升机紧急医疗服务（helicopter emergency medical service，HEMS）一般布局于区域性医疗中心，西藏阿里地区人民医院作为阿里地区唯一的三级医院，因此，本研究设计中以西藏阿里地区人民医院所在地为直升机起点。

除了需要对现有居民点进行覆盖外，根据院前急救的流行病学分析，笔者认为尚需关注对主要旅游景点以及主要道路的覆盖。本研究纳入了阿里地区5个主要旅游景点：班公湖、冈仁波齐峰、玛旁雍措、扎达土林、古格王朝遗址。目前进入阿里地区的主要道路为国道G219及G317，在阿里境内分别约为803 km、604 km。

通过surfer11.0将阿里地区所有居民点和旅游景点数据化处理，根据百度API地图计算的矢量值，运用surfer11.0生成等时线图，计算其覆盖的居民点、旅游景点数量，以及覆盖的国道G219、G317长度。

采用SPSS 22.0进行统计分析，与时间相关资料通过时间序列周期分析，计数资料采用频数（百分率）表示，采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

如表 1所示，在1 033例院前急救患者中，男性768例（74.34%），女性265例（25.66%）。从年龄构成比来看，以18~60岁的中青年为主，共830例（80.35%）。本地居民495例（47.92%），外来人口538例（52.08%）。创伤导致的急救量占总量的40.37%，不论是外来人员246例（45.72%）还是本地居民171例（34.55%）均最为常见（图 1），其中交通伤占创伤的66.43%。在本地居民中，神经系统疾病（如脑出血、脑梗死、癫痫等）122例（24.65%）占第二位；而外来人口中高原反应103例（19.70%）占第二位。在总人口中神经系统疾病有182例（13.17%）。其他种类疾病（妇产科疾病、泌尿系统疾病、中毒等）由于包含种类较多，占第三位。

图 1 阿里地区院前急救不同来源患者疾病谱比较 Fig 1 Comparison of disease of different sources of pre-hospital first aid in Ali region

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如图 2所示，每年4至12月阿里地区急救量会出现周期性增高的现象，7至9月达到峰值。通过时间序列周期性分析，在排除周期性影响因素后，阿里地区院前急救量随时间仍呈逐渐增长的趋势，回归方程Y=15.7+0.27X，F=36.809，P < 0.05，R²=0.444，见图 3。

图 2 2015年9月-2019年7月阿里地区院前急救量 Fig 2 Pre-hospital emergency volume in Ali from september 2015 to July 2019

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图 3 排除周期性因素后急救量与时间的关系 Fig 3 The relationship between the amount of first aid and the time after eliminating the periodic factors

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阿里地区4年来，1至3月交通伤触发院前急救7次，占期间院前急救量的10%，4至12月交通伤触发院前急救270次，占期间院前急救量的28.04%，两个时间段间差异有统计学意义（χ²=10.819，P=0.001），说明在每年4至12月期间，交通伤导致的院前急救量明显增加。

15 min内，目前院前急救资源能够覆盖阿里地区所有镇所在区域，以及急救点所在区域及个别距离急救点非常近的村落，共计49个村（居）。

（图 4）1 h内，目前院前急救资源能够覆盖75个村（居）及4处旅游景点所在地，仍有103个村落及1处旅游景点无法覆盖，与15 min能够覆盖的村（居）及旅游景点相比，差异有统计学意义（χ²=10.813，P < 0.05）。覆盖主要国道G219约345 km，G317约443 km，共计覆盖约788 km，G219未覆盖约458 km，G317未覆盖约161 km，共计未能覆盖约619 km的道路。

图 4 阿里地区GEMS 1 h覆盖区域 Fig 4 One-hour coverage area of GEMS in Ali Region

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1 h内院前覆盖的区域（图 5）AC311及AC313两型直升机1 h覆盖的居民点数量相比，差异无统计学意义（χ²=0.311，P=0.577），考虑到费效比，且AC311目前最新改良机型AC311a可以在5 300 m海拔地域起降，飞越平均海拔6 000 m的高原，可用于阿里地区绝大多数地区，因此本研究采用AC311为研究对象。

图 5 阿里地区GEMS及HEMS 1 h覆盖区域 Fig 5 One hour coverage area of GEMS and HEMS in Ali Region

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1 h内，如采用HEMS配合120急救车辆，院前资源能够覆盖116个村（居）及5处旅游景点所在地，仍有62个村落无法覆盖，与目前院前急救资源1 h所能覆盖的村（居）及旅游景点相比，差异有统计学意义（χ²=19.447，P < 0.05）。主要覆盖国道G219约649 km，G317覆盖约585 km，共计覆盖约1 234 km，G219未覆盖约154 km，G317未覆盖约19 km，共计未能覆盖约173 km的道路，与目前院前急救资源1 h所能覆盖的道路相比，差异有统计学意义（χ²=349.532，P < 0.05）。

本研究主要通过研究阿里地区院前急救的流行病学特征及当前院前急救的空间分布，旨在发现阿里地区院前急救存在的问题，指导本地区院前急救资源的合理布局及改善方向。本研究发现阿里地区院前急救量呈现明显的季节性波动特征，以每年4至12月增多，在7至9月达到峰值。这与人口稠密地区所呈现的季节性波动明显不同。如流动人口较多的一线城市上海，由于流动人口及目前人口老龄化，导致院前急救量以2月较少，夏季7、8月，冬季12、1月较多^[9]的双高峰特征；而合肥以冬春两季明显较多^[10]，与心脑血管疾病与春季的呼吸道疾病增加有关；我国香港地区则是每年5、6月院前急救量最多^[11]。阿里地区与同属于青藏高原的青海省海北州院前急救量在7、8月明显增多则有类似之处^[12]，两地均是在温暖季节院前急救量增加，但阿里地区院前急救量增加的持续时间更长。而院前急救的流行病学则为中、青年患者居多，创伤患者不论是外来人员还是本地居民均最为常见，其中交通伤尤为常见。除外创伤，本地居民以神经系统急症最为常见，而外来人员以高原反应最为常见。

笔者认为可能存在以下影响因素：⑴气候因素。阿里地区为高原山地气候，从而导致流动人口在每年4月至12月进入阿里地区从事生产、经营、旅游等活动，对当地的人口活动也有明显影响，因此阿里地区院前急救量呈现明显的周期性波动特点。⑵地形因素。阿里地区由于海拔高，且青藏高原很多地区属于山陵重丘区，道路多坡且陡峭，弯道多，路径狭窄^[13]，是导致交通伤的原因之一。⑶人文因素。西藏自治区2017年人均预期寿命为70.6岁，本地居民中、青年较多，且由于阿里地区人口稀少，大量流动人口从事务工、经商等活动，游客主要通过自驾游的方式来藏旅游，于2017年共接待国内外游客74万余人次^[14]，是当地常住人口的6倍余，导致阿里地区的流动人口以中、青年为主。且由于缺氧环境及前文所述地形影响，对路况的不熟悉等原因导致交通伤在本地区院前急救的比重较高。

目前，阿里地区EMSS仍以传统的GEMS为主，从时空分布来看，15 min内仅能覆盖急救点所在乡镇及个别村落，1 h仅能覆盖整个地区约42%的居民点。针对本地区交通伤较多的特点，目前急救点对于主要国道的1 h覆盖区域来看，对于G317覆盖尚可，路程中有4处距离较短的空白区域，但对于G219尚存在3处距离较长的未覆盖区域。而造成急救点覆盖居民点较少的主要原因是阿里地区人口分布呈现低密度散点型及高寒地无人型两大类^[1]，由于地形因素加剧了单位时间覆盖范围的缩小。通过等时线图可以看出，在G219及G317国道沿线的急救点1 h所覆盖的范围较大，而在远离主要道路且处于山地的急救点覆盖范围明显缩小。与人口稠密地区相比，道路周边通常集聚大量的人口，对道路单位时间的通行能力要求更高。在既往研究中发现城市中不同时间由于道路拥堵影响行车速度对院前急救覆盖区域的影响较大^[15-16]。而对于阿里地区而言，城镇规模较小，阿里地区城镇居民最多县为1.65万余人，最少仅0.15万余人^[14]，目前尚不存在道路拥堵导致院前急救覆盖区域变化之情况。并且根据等时线图，笔者发现现有的急救点设置也存在不足，如日松乡急救覆盖区域与噶尔县、日土县、热帮乡的覆盖区域存在较大重叠。

当前改善院前急救的途径，在主要道路沿线可以增加院前急救点的设置，不仅可以实现对本地居民的覆盖，而且可以增加对主要道路覆盖，实现改善抢救车祸导致的创伤患者的目的；撤销个别与其他急救点覆盖范围重叠较多的急救点。然而针对远离主要道路的本地居民点院前急救的覆盖改善，由于距离远及山地地形，单纯通过增加急救点数量费效比可能不佳。

笔者认为实施HEMS能够更好地解决这一问题^[17]。如果采用HEMS，对于院前急救覆盖区域的改善作用是巨大的，其可以实现对3个县居民点及主要旅游景点的完全覆盖、2个县的绝大多数居民点覆盖，对G317国道基本实现全覆盖，对G219国道实现绝大部分区域覆盖。根据相关研究，偏远地区使用航空医学救援的概率更高^{[8, 18]}，直升机紧急医疗服务能够减少创伤患者的病死率^[19]，也能够改善ST段抬高心肌梗死^[20]及脑卒中^[21]的预后。首先医疗直升机能够提升转运速度，在超长距离转运中，它们有更高的飞行速度，并且尽量采取直线飞行，不受道路条件限制。其次医疗直升机服务尽可能在转运途中提供高级生命支持，医疗直升机上的人员可能会提供一些抢救措施、技术或设备。而且相关研究表明，一定区域内的HEMS的成本并不高于响应时间内的GEMS重症监护的成本^[22]。瑞典的一项相关研究认为，在300 km以内均可保证HEMS的成本收益^[23]。

当然，本研究仍存在不足之处，如果在阿里地区采用HEMS，将面临阿里地区属于边境地区，航空管制可能较东部发达地区更严，导致准备时间延长，因此，在本研究中HEMS等时线仅为理想值；当地医疗人才匮乏，需加强对当地医疗人员培养，才能实现航空救援所需的高素质人才队伍要求等。由于阿里地区地域十分广阔，即使采用直升机医疗救援，对改则、措勤两县的覆盖也不理想，可以借鉴芬兰的经验^[6]，与周边较大城市相对较近的县，可以与周边城市签订急救相关协议，由周边城市提供支持。

并且，笔者在当地进行调查时发现，由于阿里地区农业以游牧为主，导致牧民在患病后院前急救单位不能直接到达患者所在地，只能到达居民所在的乡村所在地接诊患者。可以通过加强科普宣传，例如“白金十分钟”等活动^[24]，提升当地居民的自救、互救能力；也可以采用电话^[25-26]指导当地居民进行急救工作，这些措施可以对院前急救资源的匮乏起到一定的补充作用。

综上所述，阿里地区由于气候、地形、人文等因素，造成当地院前急救流行病学与人口稠密地区存在不同，而院前急救的空间覆盖也受以上因素以及人口分布影响。欲从根本上解决目前急救网点覆盖范围较小的问题，采用HEMS配合GEMS可能是较好的解决办法。胡焕庸线西北占我国国土面积的56.2%，该区域地广人稀，许多地区的自然、经济条件与阿里地区类似。因此，对于院前急救资源的合理布局，不能照搬东部发达地区的经验和成果，而应根据当地实际情况，综合分析，因地制宜，采取多种方式达到改善院前急救质量的目的。

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