敌草快（diquat，DQ）是一类非选择性、落叶型联吡啶类除草剂，敌草快中毒是临床常见的农药中毒类型之一^[1-2]。DQ可通过消化道、呼吸道、皮肤及黏膜等途径被吸收，其中经口摄入浓缩液（20% DQ）是急诊DQ中毒常见途径之一。1968—2017年期间国内外已报道约59例DQ中毒案例，病死率达52.5%^[3]。近年来，随着我国百草枯（paraquat，PQ）农药的禁用，DQ中毒病例数量呈明显上升趋势^[4]，DQ中毒成为继PQ中毒后临床医生面临的又一挑战。

DQ中毒的毒代动力学特点尚未完全阐明。针对DQ毒代动力学特点，早期学者进行了多项动物实验研究^[5-8]，而关于人体DQ毒代动力学研究很少，且均为DQ和PQ混合中毒案例^[9-10]。

DQ中毒尚无特效解毒药，对其救治仍在探索中。由于DQ和PQ同属于联吡啶类除草剂，两者化学结构及毒性相似^[11]，主要通过氧化还原反应产生的毒性物质对机体造成损伤^[12-13]，因此两者在救治原则上相似。目前针对DQ中毒救治主要以阻止毒物吸收和促进毒物的排出为主，常用措施包括：洗胃、吸附、导泻、强化利尿和血液净化等^[3]。血液净化可将毒物从循环系统中清除，减轻毒物对机体靶器官造成的损害，尤其血液灌流（hemoperfusion，HP）对PQ具有良好的清除作用。但目前HP对DQ中毒治疗疗效观察的研究很少，关于HP对DQ清除效果尚不明确。

本研究收集河北医科大学第二医院确诊DQ中毒患者的血液和尿液，通过超高效液相色谱-质谱联用仪（ultra-high performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry，UPLC-MS）对样本中DQ浓度进行测定，描述人体血液和尿液中DQ浓度与时间的变化规律，了解DQ在人体的毒代动力学特点，评估HP对DQ的清除疗效。

本研究经河北医科大学伦理委员会批准（审查决议编号：2019-P043），所有患者均签署知情同意书。共纳入2019年1月至2019年12月河北医科大学第二医院急诊科确诊的急性口服DQ中毒患者8例。

纳入标准：⑴口服DQ中毒；⑵年龄 > 14岁；⑶毒物检测分析显示在入院送检血标本中检测出DQ。

排除标准：⑴患者及家属拒绝参加此次临床试验；⑵患者或家属拒绝积极治疗。

患者入院后立即给予洗胃、导泻阻止毒物吸收，行HP治疗促进毒物排出，小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂、抗氧化剂抑制炎症反应和脏器功能支持等治疗。一般在入院1~2 h留置双腔股静脉置管（广东百合医疗科技股份有限公司，中国），HP治疗前给予3 000 U低分子肝素抗凝，采用HA330灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司，中国），流速为180~200 mL/min，每次持续2 h。两次HP治疗间隔为6~8 h，根据血中DQ浓度调整HP次数。

记录患者性别、年龄、口服DQ时间、DQ剂量、口服后是否干预（催吐、洗胃、HP等）、入院首次白细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐及预后等指标。

于患者入院即刻、入院后2、4、8、12、18、24、30、36、42、48、60、72、96、120 h及每次HP前后从前臂静脉采血2 mL，置于肝素抗凝采血管中。为避免体外循环或静脉输液等原因对机体血样本中DQ浓度造成的影响，所有血标本均选用无干预侧前臂静脉采血，且实际采集时间与预定采集时间相差小于10 min，HP前后采血是指在上机前和下机后，采集标本于4℃ 4 000 r/min离心15 min，移取上层血浆，并置于-80℃保存待测。

于患者入院即刻、入院后0~2 h、2~4 h、4~8 h、8~12 h、12~18 h、18~24 h、24~30 h、30~36 h、36~42 h、42~48 h、48~60 h、60~72 h、72~96 h、96~120 h收集患者尿液，并记录各时间段尿量。将各时间段全部尿液混匀后取4 mL置于EP管中，于4℃ 4 000 r/min离心15 min，移取上清液，并置于-80℃保存待测。

从-80℃冰箱拿出待测样品（血浆或尿液），室温解冻，取100 μL待测样品，加入10 μL浓度为1 μg/mL的内标（EV，乙基紫精二溴化物标准品，阿拉丁，纯度99%，批号：11510013）和300 μL乙腈，涡旋1 min，10 000 r/min离心20 min，取上清液经0.22 μm有机微孔滤过膜过滤，采用UPLC-MS对样品中DQ浓度进行测定。液相色谱(日本岛津公司)条件：采用PcHilic S5色谱柱（5 μm，2.0 mm×150 mm），柱温35 ℃，体积流量为0.3 mL/min。流动相：A相为20 mmol甲酸铵水溶液（含0.1%甲酸），B相为乙腈。洗脱梯度程序：0~0.1 min，70%B；0.1~2 min, 70%→30% B；2~6 min，30% B；6~6.1 min，30%→70%B；6.1~10 min，70%B。进样量：3 μL。Qtrap5500三重四级杆线性离子阱质谱（美国AB Sciex公司）条件：在正离子模式下，采用电喷雾电离源对分析物进行电离，气帘气体30 kPa，离子喷射电压为5 500 V，离子源温度为550 ℃，离子源气体1为55 psi，离子源气体2为60 psi。采用多反应检测模式进行监测。

该方法在10~1 000 ng/mL的浓度范围内线性关系良好，血浆样品：Y=0.007 01 X+0.102，R=0.998 7；尿液样本：Y=0.002 39 X+0.0335，R=0.999 2（X为待测物浓度，Y为待测物峰面积/内标物峰面积）。DQ的定性检测限为5 ng/mL（S/N≥3），定量下限为10 ng/mL（S/N≥10）。

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，采用GraphPad Prism8.3、Python进行作图。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示；非正态分布则采用中位数（四分位数）[M（Q_L, Q_U）]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用频数（百分率）表示。以P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入8例急性口服DQ中毒患者，7例患者口服20% DQ溶液，1例患者口服20% DQ乳膏，其中男性5例，女性3例，年龄（25.25±4.53）岁，服药到洗胃间隔时间为1.25（0.625，5.50）h，服药到入院间隔时间为4.25（3.63，12.00）h，患者入院时的一般资料见表 1。

通过对入院后120 h内患者血浆浓度进行监测发现，纳入患者服药到入院间隔时间较长，其中最短为3 h，最长达48 h，均已错过血浆中DQ浓度高峰期，故纳入患者入院后血浆DQ浓度均未出现上升期，而是随着时间延长逐渐下降，且其下降可分为两个阶段，早期下降较快，呈对数形式，可持续24~48 h，之后下降速度较慢。经HP治疗后，患者血浆毒物浓度明显下降，但在短时间内出现浓度的反弹上升，提示DQ在体内存在明显的再分布现象，见图 1。

黄色★标记表示血液灌流(HP)前后血浆DQ浓度，↓表示患者及家属放弃治疗，研究终止 图 1 血浆DQ浓度的时间变化规律 Fig 1 Changes of diquat concentrations in plasma with time

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纳入的8例DQ中毒患者共进行HP治疗32次，其中例8患者放弃治疗未行HP。由于例3和例5患者的第1次、例6患者的第4次HP治疗前后血浆标本未收集成功，所以最终只纳入29次HP治疗的数据。HP治疗前，中毒患者血浆DQ浓度为40.0（22.5，219.5）ng/mL；HP治疗后，中毒患者血浆DQ浓度为27.40（9.45，101.95）ng/mL，下降（42.9±21.1）%，差异有统计学意义（Z=3.408，P=0.001），见图 2。且发现每例中毒患者前2次HP的血浆DQ清除率[DQ清除率=（C_前－C_后）/C_前×100]较高，大于50%，之后HP的血浆DQ清除率普遍较低，小于50%，见图 3。

图 2 HP治疗前后血浆DQ浓度变化规律 Fig 2 The changes of diquat concentrations in plasma before and after HP

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图 3 HP治疗患者血浆DQ清除率变化情况 Fig 3 The changes of diquat clearance rate in plasma as HP going on

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早期研究发现DQ多以原型经肾脏由尿液排泄，本研究通过收集8例DQ中毒患者（其中例8患者入院期间无尿）入院后固定时段尿液，测量尿液中DQ浓度，并计算DQ经尿液的排泄速度（DQ排泄速度=各时间段尿液中DQ浓度×该时间段尿液体积/该时间段时间间隔），绘制DQ排泄速度-时间曲线，如图 4所示，发现尿中DQ的排泄不以恒速进行，而与血药浓度成正比，早期尿中DQ排泄速度较高，之后逐渐降低。

↓表示患者及家属放弃治疗，研究终止 图 4 DQ经尿排泄速度-时间曲线 Fig 4 Excretion rate-time curve of diquat

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DQ经尿液的累积排泄量为各时间段DQ排泄量之和。本研究发现，DQ早期经尿排泄量较大，除例5外，其余患者在服药后48~72 h基本排泄完全，见图 5。

图 5 DQ累积排泄量-时间曲线 Fig 5 Accumulative excretion amount-time curve of diquat

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DQ和PQ均属于联吡啶类除草剂，具有较高的氧化还原电位，可在细胞色素P450还原酶作用下接受NADPH的一个电子，还原成不稳定离子，诱发机体氧化还原反应，导致机体氧化应激^[12-13]。DQ中毒临床表现同PQ相似，除口腔、皮肤、眼睛、指甲等局部毒性外，可引起消化道黏膜损伤、肺脏、肾脏及肝脏损伤，少数患者可出现中枢神经系统症状，如头痛、头晕、烦躁、抽搐、癫痫和昏迷等^[3]。有研究认为，与PQ中毒不同，由于DQ分子结构不符合肺多胺摄取系统底物结构要求，DQ在肺内不蓄积，且不引起肺组织纤维化改变^{[3, 14]}。但早期研究结果显示^[15-22]，DQ中毒患者早期也可有双肺纹理增粗、渗出样或磨玻璃样改变。本研究纳入患者在中毒一周内也发现肺损伤影像和功能改变，但关于DQ肺损伤规律仍需进一步研究。

胃肠道是口服DQ中毒患者毒物吸收的主要器官，尤其是小肠。Bennett等^[6]发现狗DQ（12 μg/kg，口服）中毒后6 h胃肠道吸收可达10%~20%。本研究纳入患者在服药后1.25（0.625，5.5）h进行洗胃治疗减少毒物吸收。然而由于服药到入院时间较长，最短为3 h，最长达48 h，可能错过了DQ在体内吸收的过程，因此患者血浆DQ浓度-时间曲线均未出现上升阶段，也未观察到血浆DQ高峰期。但由目前数据可以推断，血浆DQ浓度达峰值时间在服药3 h以内。DQ在体内消除可经过代谢和排泄两种途径。DQ在体内可代谢为DQ-单吡啶酮（diquat-monpyridone）和DQ-二吡啶酮（diquat-dipyridone）^[23-24]，有研究发现肠道菌群参与体内DQ代谢，且粪便中70% DQ以代谢物形式排出^[25]，但DQ的代谢机制尚未阐明。DQ在体内排泄可经尿液或胆汁两种途径，主要以原型经尿液排泄^[25-26]。本研究发现DQ经尿液的排泄速度变化规律与血浆DQ消除规律大致相同，均在服药早期下降速度较快。通过DQ累积排泄量-时间曲线发现，在服药后48~72 h排泄完全，故临床上可在患者服药3 d内积极强化利尿，加速毒物排泄。

HP具有吸附功能，可与白蛋白竞争性结合毒物，使毒物吸附于活性炭或树脂，从而降低循环系统中毒物含量。本研究通过测量HP前后血浆DQ浓度发现，HP后血浆DQ浓度明显较HP前降低，且差异有统计学意义。由于本研究样本量小，且受医学伦理限制，难以实现未进行血液净化治疗的对照研究，但根据HP治疗干预患者血浆DQ浓度-时间曲线发现，在HP后短时间内血浆DQ浓度出现反弹上升，说明此时毒物在体内处于再分布过程。Williams等^[27]早期报道一例青年男性喷洒DQ农药（140 g/L DQ）后出现中毒表现，于中毒后5 h入院，入院血浆DQ浓度为0.56 mg/L，在入院3 h后给予2次HP，流速为150~200 mL/min，每次5 h，两次间隔7 h，2次HP后血浆中DQ被完全清除，直至入院后40 h血浆中均未检测出DQ，但在第一次HP后发现，血浆DQ浓度迅速下降之后有轻微反弹上升，与本文研究结果相符。分析其原因，可能是HP加速血浆毒物清除，且HP清除毒物速度大于机体再分布速度，经过HP治疗血浆中DQ浓度大幅度降低，与组织中DQ含量存在浓度差，触发机体再分布，导致HP治疗后血浆DQ浓度出现反弹上升的现象。

血浆清除率是评估HP疗效的指标之一。本研究发现HP血浆清除率为（42.9±21.1）%，且每例中毒患者前2次HP的血浆DQ清除率较高，大于50%，之后HP的血浆DQ清除率普遍较低，小于50%。分析其原因，可能HP清除率与HP前初始浓度有关。Shi等^[28]研究已证实血浆PQ浓度与HP疗效关系存在相关性，且发现当血浆PQ初始浓度小于200 ng/mL时，HP清除率小于40%，当血浆PQ浓度大于300 ng/mL时，HP清除率大于40%。目前关于血浆DQ浓度与血浆清除率关系的文章未见报道，且本研究纳入样本量较小，因此关于HP对DQ中毒的疗效及血浆初始DQ浓度与HP清除率关系还需进一步研究。但笔者发现，单以血浆清除率评估HP治疗效果尚有争议，DQ从胃肠道吸收进入血液后，可进入组织储存或经肾脏直接排泄。HP治疗期间血浆DQ下降可能由HP的吸附、肾脏的排泄或组织再分布等多种因素引起，且HP吸附作用所占比重无法评估，因此关于HP疗效评估还需进一步探讨。

综上所述，DQ在人体内可被快速消除，其中尿液是DQ主要排泄途径，服药后48 h内排泄速度较高。HP可明显降低血浆DQ浓度，且早期HP的清除率较高，但在HP后短时间内血浆DQ浓度出现反弹上升，说明毒物在体内存在明显的再分布现象。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突