2017年全球疾病负担研究系列报告发现在近10年中因创伤导致的死亡仍呈上升趋势^[1]。在创伤救治中，创伤患者能否在“黄金时间”内得到准确诊治对患者的生存率具有重要的影响^[2]，创伤诊断的延误会增加患者的死亡风险^[3]。因此，如何对创伤患者进行快速诊断，对于降低患者病死率具有重要意义。一直以来，计算机断层扫描（computed tomography，CT）被认为是诊断胸腹部创伤患者的金标准^[4]，但是进行CT检查的患者需要从急诊室转移到放射科，因此并不适合血流动力学不稳定的患者^[5]。另外，CT检查的放射性问题、检查设备和价格的问题，也限制了CT在创伤患者评估中的广泛使用。而诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage，DPL）技术由于其有创性以及缺乏特异性，随着影像学技术的不断发展，其临床应用也已经越来越少^[6]。随着对创伤超声重点评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）技术认识的不断提高和越来越多研究结论的支持，FAST在创伤评估中的应用呈增长趋势^[7]，但FAST在院前环境中使用的情况缺乏前瞻性研究^[8]。本研究通过院前医生在院前使用FAST方法对创伤患者进行评估，探讨FAST在院前急救中应用的可行性，为创伤的院前诊断提供依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

对2017年9月至2018年12月期间华中科技大学协和深圳医院救护车接诊的胸腹部或疑似胸腹部创伤或含胸腹部外伤的多发伤患者，按照诊断试验的要求，在院前（创伤发生现场或救护车转运途中）由院前医生进行FAST评估。为减少创伤时间造成的偏倚，规定在到达急诊室后30 min内由超声科医生按照FAST方法完成急诊FAST评估，1 h内完成了胸部和（或）腹部CT检查。本研究通过医院伦理委员会的审批（审批号：kywj2017-012），参与本诊断试验的所有研究对象均由患者本人或家属签署知情同意，所有的检查项目均在确保患者安全、符合诊疗常规的前提下进行，不因研究数据的收集而延误患者的抢救，FAST操作过程中不影响危重患者的紧急救治操作和转运。排除标准：⑴非胸腹部外伤或不含胸腹部外伤的多发伤患者；⑵严重创伤致患者现场死亡的；⑶不愿意行院前FAST检查，或由于院前救治流程等客观原因未能完成院前FAST检查的患者；⑷院前完成了FAST检查，但未在规定时间内完成急诊FAST，或未完成胸部和（或）腹部CT检查的患者；⑸因个人原因明确不愿意进入临床诊断试验的患者。

1.2 研究方法

对符合纳入标准的患者由经过FAST培训并取得考核证书的院前医生在创伤现场或救护车转运途中行FAST检查。患者送入急诊室后，如明确仍存在胸腹部损伤，由具有诊断资质的超声科医生在急诊室按照FAST技术方法对患者再次进行检查，院前医生和超声科医生对于各自的FAST检查结果相互不知情。为了减少病情进展造成的FAST假阴性偏倚，规定创伤患者在入院急诊后1 h内完成胸部和（或）腹部CT检查（图 1）。

1.3 FAST检查方法和诊断标准

院前医生及超声科医生均使用GE VSCAN^TM便携式超声机按照以下步骤和方法对创伤患者进行检查：首先将探头置于剑突下，显示剑突下心尖四腔心切面，探查是否存在胸腔或心包积液（A）；第二步将探头置于右上腹（右侧肋膈角区域）或腋前线、腋中线、腋后线与剑突水平线的交点位置自头侧往足侧方向依次扫查，探查肝肾间隙是否有积液以及是否有实质脏器的损伤（B）；第三步将探头置于左上腹部（左侧肋膈角区域）或左腋中线、腋后线与剑突水平线的交点自头侧往足侧方向依次扫查，探查脾肾间隙以及是否有实质脏器的损伤（C）；第四步将探头置于耻骨联合上位置，以接触点为支点，向骶尾方向扫查，探查膀胱及道格拉斯隐窝是否有膀胱破裂及盆腔积液（D）。探头放置位置如图 2所示，以ABCD的顺序依次探查。在检查过程中，只要发现胸腔或腹腔有积液或者存在实质脏器损伤的征象，记为FAST阳性。由于本诊断试验不研究超声诊断气胸等问题，因此在检查过程中，如发现气胸不记为FAST阳性。

1.4 胸部CT或全腹CT检查方法和诊断标准

在院前完成FAST检查的创伤患者，急诊入院后，仍考虑存在胸腹部创伤的患者在确保安全的前提下，行胸部或全腹部CT检查，由两位放射科医生共同出具诊断报告，如出具的研究报告不一致，请上级放射科医生进行进一步审核并给出确切诊断报告，发现胸腔或腹腔积液或者实质脏器损伤者记为阳性。由于本诊断试验院前超声检查不评估气胸问题，因此胸部CT检查如发现气胸不记为阳性结果。

1.5 统计学方法

应用SAS 9.4统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，计数资料以频数（百分率）表示。使用Kappa检验比较院前医生与超声科医生诊断试验的一致性。使用灵敏度（sensitivity，Se）、特异度（specificity，Sp），阳性预测值（positive predictive value，Ppv），阴性预测值（negative predictive value，Npv），阳性似然比（positive likelihood ratio，Plr），阴性似然比（negative likelihood ratio，Nlr）和准确度（accuracy）对院前FAST和急诊FAST的诊断价值进行评估。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 纳入创伤患者的基本资料

本组患者中，在院前完成FAST检查的创伤患者共有105例，其中男性90例（85.71%），年龄为8~80岁，（40.4±14.4）岁。由交通事故造成的创伤患者39例（37.14%），高处坠落造成的创伤患者47例（44.76%），刀刺伤4例（3.81%），其他原因造成的创伤患者15例（14.29%）。其他原因主要包括摔伤、重物砸伤、斗殴致伤、机器挤压等造成的损伤。单纯胸腹部创伤27例（25.71%），多发伤76例（72.38%）。死亡2例，占1.90%。

2.2 院前医生与超声科医生FAST检查一致性检验

在院前完成FAST检查的105例患者中，99例在急诊室由超声科医生完成FAST检查。这99例患者中，院前发现阳性病例13例，急诊室发现阳性病例14例，院前由院前医生行FAST检查结果与急诊室由超声科医生检查结果经一致性检验，Kappa值为0.70，见表 1。

2.3 院前FAST与CT检查比较

已行院前FAST检查的患者，共有100例患者在规定时间内完成了全腹CT或胸部CT检查，这100例患者中，共有16例患者表现为阳性。经统计学分析，院前FAST诊断胸腹部外伤的灵敏度为0.563，特异度为0.952，阳性预测值为0.692，阴性预测值为0.920，阳性似然比为11.82，阴性似然比为0.459，准确率为0.890，见表 2。

2.4 急诊FAST与CT检查比较

已行急诊FAST检查的患者，共有94例患者在规定时间内完成了全腹CT或胸部CT检查，这94例患者中，共有16例患者表现为阳性。经统计学分析，急诊FAST诊断胸腹部外伤的灵敏度为0.688，特异度为0.962，阳性预测值为0.786，阴性预测值为0.938，阳性似然比为17.86，阴性似然比为0.325，准确率为0.915，见表 3。

3 讨论

创伤是深圳市院前急救呼叫120最主要的原因之一^[9]。既往对深圳市院前急救创伤患者流行病学分析中发现，超过一半的救护车到达创伤事故现场需约10 min，将近一半的救护车返回医院需约24 min^[10]。因此，在提倡创伤救治“白金10 min”的理念下，目前院前创伤救治效率不足以满足院前创伤患者的救治需求。虽然通过增加急救车辆、急救分站等方式可以提高创伤急救的平均效率，但院前急救资源的增加需要大量的财政支持，如何让现有的院前急救资源升级，使创伤急救前移，是能够较快地解决目前急救资源不足的措施之一。

本研究对象中以男性为主，原因是相对于女性，男性更多地从事诸如驾驶员、建筑工人等高风险的工作^[11]，与余益民等^[10]针对深圳市院前急救创伤患者的流行病学调查结果基本一致。不同的是本研究对象中高处坠落伤的患者要多于交通事故导致的创伤患者。本研究目的是针对存在胸腹部创伤的患者，由于对象所在的区域为深圳地区交通事故的发生率较低的地区^[12]，因此，纳入本研究对象中高空坠落伤患者要多于交通事故伤患者。

既往研究发现，FAST的准确性不仅与患者的创伤程度、肥胖程度以及血流动力学的稳定性相关，而且还与超声机器分辨率和执行FAST检查的操作者经验水平有关^[5]。因此，本研究中为了避免因使用不同超声机造成的结果偏倚，院前医生和超声科医生均要求使用同款GE VSCAN^TM便携式超声仪。通过一致性检验发现，经过FAST规范培训的院前医生与超声科医生的检查结果具有很高的一致性。在既往的多项研究中也发现，急诊科医生在使用FAST技术对患者进行检查的灵敏度和特异度与超声科医生差异无统计学意义^[13-15]。既往的一项研究也发现，通过简便、可重复、相对标准化的探头放置位置可提高FAST的诊断效率，同时也可以让缺少经验的临床医师能够像影像科医师一样进行FAST操作^[16]。因此，本研究中经过FAST规范化培训、取得培训资格证书的院前医生取得了与超声科医生一致性较高的结果。

本研究发现院前医生FAST诊断胸腹部创伤患者的灵敏度为0.563，特异度为0.952，而超声科医生FAST诊断胸腹部创伤患者的灵敏度和特异度分别为0.688和0.962，两者灵敏度均要低于既往的一些针对急诊科医生的研究^[13-15]。Richards等^[17]在一项回顾性研究中发现，FAST的灵敏度和特异度差距比较大，差异的产生可能与各研究的参照标准不一致有关，有些研究是以患者临床结局为金标准，有些研究是以CT检查结果为金标准，单纯以CT结果为参照标准的研究灵敏度和特异度要低于以临床结局为标准的研究。同时将CT发现的单纯实质脏器损伤也作为阳性结果进行评估的研究灵敏度和特异度也要低一些。本研究也将CT报告中发现的腹部实质脏器的损伤作为阳性结果进行比较和评价，因此，本研究的结果的灵敏度也较低，但特异度与既往研究结果较一致^[13-15]。另外，FAST结果的灵敏度和特异度跟操作者的经验以及患者创伤的严重程度有关^{[5, 18-19]}。Sato等^[18]认为有经验的医师在使用超声诊断腹部创伤患者的灵敏度几乎是经验缺乏组的2倍。Cheung等^[19]认为在创伤不严重的患者中灵敏度较高，在更严重的创伤患者中特异度更高。本研究中多发伤患者占研究对象的72.38%，灵敏度较低，而特异度较高，与Cheung等^[19]的发现较一致。另外，本研究中使用的是GE VSCAN^TM便携式手持超声仪，屏幕为普通智能手机屏幕大小，要低于大屏幕的同类产品的分辨率，因此也影响了本研究的灵敏度和特异度。随着院前医生超声经验的增长，以及便携式超声仪分辨率技术的不断的提高，FAST的灵敏度和特异度也将不断提高。在国外的一些研究中，已有超声在院前应用的报道^[20-21]，研究发现FAST在院前的应用明显优于救援人员仅仅根据体格检查和生命体征收集的信息对患者进行评估，肯定了FAST在院前环境下的应用价值。高海港等^[22]在其研究中也肯定了FAST在院外条件下的使用价值，但其研究队列的患者人群是医院急诊收治的创伤患者，而院外研究试验对象为健康志愿者。

虽然，FAST在院前的应用价值值得肯定，但FAST并未获得广泛的应用。Taylor等^[23]调查发现，在北美地区，只有4.1%的应急医疗服务系统在院前使用了FAST对创伤进行评估。由于北美地区与国内应急医疗服务系统不一致，其从事应急医疗服务的人员大多为经过培训的救护员，而不是像国内是有资质的执业医生，因此这也可能限制了FAST在北美地区的推广。本研究发现，经过培训的院前医生能够很好地使用FAST技术对院前胸腹部创伤患者进行评估，有很高的特异度，以及较好的阴性预测值和阴性似然比。因此FAST在院前的应用有利于在院前对创伤患者进行快速准确地筛查，提高救治效率。同时有利于对患者转运目的地进行科学决策，将严重创伤患者送至具备救治能力的创伤中心医院，避免多次转运延误治疗，进而影响创伤患者的生存率。但是FAST技术在院前急救的推广仍需要解决技术的规范化培训、技术准入以及医疗行为的合法性、以及院前急救超声设备的便携性和稳定性等问题。

本研究受限于便携式GE VSCAN^TM超声设备的客观条件，以及本研究科研经费和创伤患者经济条件等，最终纳入的研究对象样本量较小，因此在研究中并未对研究对象的发病时间、院前行FAST检查的时间、以及急诊室超声科医生行FAST检查时间和CT检查时间、患者的创伤程度等因素进行更细致的分层研究和统计分析。另外，创伤患者的胸腹腔可探查到的液体和实质脏器受创的征象可能随诊治时间而变化，因此研究结果可能存在时间偏倚。本研究在对研究对象的随访中也发现，院前和急诊室均未发现的腹腔积液在入院治疗8 h后的床旁超声检查中被发现。

综上所述，在院前急救中，经过规范化培训的院前医生使用FAST技术对创伤患者的评估具备和超声科医生一致性较高的结果，院前FAST在对创伤患者的评估中具有较好的特异度和准确度。FAST技术具备在院前推广的可行性。FAST在院前的推广，有利于对创伤患者进行快速评估，提高评估效率和准确性，有利于为后续转运提供决策依据，是院前胸腹部创伤患者重要的评估和筛查工具。FAST在院前急救的推广仍需解决技术培训、技术准入和设备的便携性及稳定性等问题。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突