重症脑损伤患者是指因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、颅内感染、颅内肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，具有较高的致死率和致残率，需要加强监护和治疗^[1]。其中由神经系统严重损害引起的颅内压升高是造成重症脑损伤患者不良预后的主要原因。近年来随着床旁超声技术的普及，超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）成为早期、实时、有效监测颅内压的新方法^[2]。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是神经元和神经内分泌细胞中的糖酵解代谢酶，对神经元细胞损伤有较高的灵敏度及特异度^[3]。本研究通过术后早期超声测量ONSD以及NSE预测重症脑损伤患者的死亡风险，并构建基于患者术后早期ONSD的死亡风险预测模型，现报道如下。

本研究为前瞻性观察研究，纳入2020年1月至2020年9月在安徽医科大学第二附属医院重症医学科就诊并行手术治疗的84例重症脑损伤患者。纳入标准：(1)临床资料完整，可追溯；(2)符合重症脑损伤的定义，即颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、颅内感染、颅内肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要加强监护和治疗；(3)首次发病，无既往病史；(4)发病时间≤6 h并及时手术者。排除标准：(1)年龄小于18岁；(2)重症医学科治疗时间少于24 h；(3)存在严重眼外伤、视神经炎、青光眼、视神经肿瘤等眼科疾病患者；(4)排除合并其他重要脏器损伤或骨盆骨折。

本研究已获得医院伦理委员会审批（伦理审批编号：安医大二附院伦审[YJ-LC2019-003]），患者家属签署知情同意书。

记录所有患者的性别、年龄、术后12 h的ONSD、收缩压、舒张压、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、血糖、动脉血氧分压（PaO₂）、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）、NSE等一般基线资料。GCS评分由管床医生评估。根据入选患者的最终生存状态将其分为存活组和死亡组。

患者于术后12 h使用便携式彩色超声诊断仪M-Turbo（FUJIFILM SonoSite，博塞尔市，美国）测量ONSD。超声测量时，患者取仰卧位，透明敷贴保护双眼，头居中，使用高频（6~13 MHz）线阵探头，涂抹凝胶后，将探头轻放于患者闭合的眼睑上，对眼球后方3 mm处的视神经鞘进行测量，双眼扫描方向包括横断面和矢状面，各进行3次扫描，取平均数，精确至0.1 mm。ONSD测量由同一名经过床旁超声测量ONSD培训的重症医学科医生完成。见图 1。

图 1 超声测量视神经鞘直径示意图 Fig 1 Ultrasound measurement of optic nerve sheath diameter

图选项

采用Excel 2016软件建立数据库，所有数据处理均采用SPSS 26.0统计软件。计量资料根据是否正态分布采用均数±标准差（Mean±SD）或中位数（四分位数）[M(Q_L, Q_U)]表示。正态分布资料组间比较采用t检验，非正态分布资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数（百分比）表示，计数资料之间的比较采用χ²检验。通过建立受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估ONSD、NSE及两者联合预测重症脑损伤患者死亡的效能，并用约登指数确定其最佳截断值。采用二元Logistic回归分析确定导致重症脑损伤患者死亡的独立危险因素，并构建患者死亡风险的预测模型。以P < 0.05为差异有统计学意义。

最终纳入84例患者，男性57例（67.9%），女性27例（32.1%）；年龄（56.3±13.4）岁；存活组61例（72.6%），死亡组23例（27.4%）。两组患者在性别比例、术后12 h的收缩压、舒张压、血糖、PaO₂和PaCO₂差异无统计学意义（均P > 0.05），而在年龄、术后12 h的GCS评分、ONSD及NSE差异有统计学意义（P < 0.05）。其中死亡组患者的年龄、术后12 h的ONSD和NSE值大于存活组，术后12 h的GCS评分小于存活组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表 1。

通过建立ROC曲线，评价ONSD、NSE用于预测重症脑损伤患者死亡的效能，约登指数最大值时确定最佳截断值。其中，超声测量ONSD的最佳截断值为5.5 mm，曲线下面积（AUC）为0.846（95%CI：0.757~0.935，P < 0.01），灵敏度为82.6%，特异度为75.4%；NSE最佳截断值为21.75 ng/mL，曲线下面积为0.815（95%CI：0.708~0.922，P < 0.01），灵敏度为87.0%，特异度为67.2%。当ONSD联合NSE用于预测重症脑损伤患者死亡时，其曲线下面积最大，为0.897（95%CI：0.833~0.962，P < 0.01），灵敏度为100%，特异度为70.5%。见图 2。

图 2 不同方法预测重症脑损伤患者死亡风险的ROC曲线 Fig 2 Receiver operating characteristic (ROC) curves of different methods for predicting the risk of death in patients with severe brain injury

图选项

单因素分析提示，存活组与死亡组患者年龄、术后12 h的GCS评分、ONSD与NSE方面差异有统计学意义（P < 0.05）。故为消除混杂因素的影响，将上述指标进行二元Logistic回归分析，结果显示重症脑损伤患者死亡的危险因素为：术后12 h的ONSD和GCS评分，得到的Logistic模型具有统计学意义（χ²=39.86，P < 0.05）。该死亡风险预测模型的预测正确率为83.3%，灵敏度为60.9%，特异度为91.8%，阳性预测值为73.7%，阴性预测值为86.2%。同时建立死亡风险预测模型：

P=1/(1+e^-Y)，其中Y=-9.718+2.273×ONSD（mm）-0.709×GCS（分），P为重症脑损伤患者住院期间正确预测死亡的概率，GCS和ONSD均取实际值。见表 2。

颅内压的升高与重症脑损伤患者不良预后关系密切，神经系统的不可逆转损伤往往在颅内压升高后数分钟内就开始发生^[4-5]。临床上需要对这类高危患者进行颅内压监测，以便随时根据颅内压变化调整治疗方案，必要时还需急诊手术。目前常用的评估方法如：神经系统查体、头颅CT、脑组织氧耗等，均存在灵敏度和特异度较差、仪器便携性不高、花费较大等缺陷，而有创颅内压监测又存在着容易发生感染、颅内出血的风险。因此，需要寻找更为可靠、方便、无创的手段来有效评估患者的颅内压和临床预后。近年来，研究人员发现当颅内压升高时ONSD也随之增加，通过超声测量ONSD可以很好地评估颅内压。国内外多项研究已经证实超声测量ONSD与颅内压的相关性，并且该检查具有简单易学、可重复性高、价格低廉、无创伤，可在床旁完成等优势^[6-8]。

既往的研究大多集中在超声测量ONSD与颅内压的相关性，但对于超声测量ONSD与重症脑损伤患者死亡风险关系的研究较少，且超声测量ONSD预测死亡风险的具体截断值也尚不明确。本研究希望通过超声测量重症脑损伤患者术后12 h的ONSD，用于早期预测重症脑损伤患者的死亡风险，提高预测患者不良结局的能力。本研究发现，ONSD预测重症脑损伤患者死亡的最佳截断值为5.5 mm。当超声测量ONSD > 5.5 mm时，重症脑损伤患者发生死亡的概率明显升高。同时根据二元Logistic回归分析，发现术后12 h的超声测量ONSD是重症脑损伤患者死亡的独立危险因素，基于此构建的死亡风险预测模型能在一定程度上预测重症脑损伤患者的死亡风险，其灵敏度为60.9%，特异度为91.8%，阳性预测值为73.7%，阴性预测值为86.2%。

NSE主要存在于神经元及神经内分泌细胞，其中尤以中枢神经系统含量丰富，但在外周血中则含量甚微。当脑组织出现损伤，并伴随着神经元细胞膜及血脑屏障破坏时，外周血NSE会明显升高。近年来，越来越多的研究发现外周血NSE对神经元细胞损伤有较高的灵敏度及特异度，可以作为脑损伤严重程度的生物标志物^[9-13]。本研究中死亡组较存活组的NSE明显升高。其预测重症脑损伤患者死亡的最佳截断值为21.75 ng/mL，灵敏度为87.0%，特异度为67.2%。

此外，本研究通过受试者工作特征曲线分析显示，超声测量ONSD联合NSE预测重症脑损伤患者死亡风险的效能明显优于两者单独评估，其曲线下面积为三者中最大，且灵敏度为100%，特异度为70.5%。

综上所述，ONSD是患者死亡的独立危险因素，当术后12 h的超声测量ONSD > 5.5 mm、NSE > 21.75 ng/mL时患者的病死率明显升高，而两者联合可以更好地预测重症脑损伤患者的死亡风险。另外，本研究也有一定的局限性：样本量有限，为单中心研究。未来还需多中心、大样本量研究验证ONSD的临床应用价值。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突