随着社会的发展，创伤的发生率日益增多，据统计创伤为我国45岁以下人口的第一致死原因，严重多发伤可引起广泛组织损害，诱发机体多种炎性细胞及因子，从而对患者器官功能产生损伤性的影响^[1-2]。脓毒症是创伤患者死亡的一个重要原因，病死率高达25%以上^[3-4]，其发病机制与过度激活的炎症反应及抗炎反应密切相关^[5]。虽然血培养是脓毒症诊断的金标准，但其耗时长，阳性率低，且治疗期间易受抗菌药物的影响^[6-7]。但进行及早的诊断及科学干预是缓解脓毒症及改善预后的重点。本研究通过对严重多发伤患者血清HMGB1、suPAR、WBC、PCT动态监测，研究其与脓毒症早期预测及预后的关系。运用受试者工作特征曲线（ROC）分析HMGB1、suPAR、WBC、PCT单独及联合检测诊断严重多发伤患者发生脓毒症的效能，旨在为临床诊治创伤患者提供诊断价值较高及预测预后的细胞因子。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年3月安徽医科大学第二附属医院急诊外科收治114例严重多发伤患者（ISS≥16），根据2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症3.0诊断标准^[8]。脓毒症：有临床感染，且伴器官功能衰竭，qSOFA≥2分；脓毒性休克：脓毒症患者充分液体复苏后，①需血管收缩药，以维持MAP≥65 mmHg; ②血清乳酸浓度＞2 mmol/L。根据患者有无发生脓毒症，将患者分为Sepsis组和非Sepsis组，其中轻症组Sepsis组71例，非Sepsis组43例；并根据脓毒症患者有无出现脓毒性休克，将患者分为Shock组和非Shock组，其中Shock组34例，非Shock组37例（表 1及表 2）。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准（YX2020-087），所有纳入患者及其家属均签署知情同意书并愿意配合。

1.2 入选及排除标准

（1）入选标准：①伤前健康，无恶性肿瘤、高血压、糖尿病等基础疾病；②损伤严重度评分ISS≥16分的严重创伤患者；③由单一因素造成的两个以上解剖部位的损伤；④住院时间＞7 d；⑤年龄≥18岁；⑥伤后入院时间 < 12 h。（2）排除标准：①有血液或免疫系统疾病，长期口服药物的有基础疾病的患者；②住院时间小于7 d；③怀孕或哺乳期妇女、儿童等。

1.3 研究方法

所有患者入院后第1、3、5天采取静脉血约5 mL, 发生脓毒症的患者于初次出现脓毒症当日再次采血, 血液样本经4 000 r/min离心7 min分离出血清，将血清置于EP管中，-80℃冰箱统一保存，检测HMGB-1、suPAR、WBC、PCT等指标。HMGB-1酶联免疫分析试剂购自德国IBL公司，进行酶联免疫分析，严格按照说明书进行操作；使用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA) 检测血清(suPA R) 水平，试剂盒购自杭州江莱生物研究所，操作流程依说明书进行。采用罗氏E601电化学发光分析仪检测血清PCT水平，使用罗氏配套试剂和标准品。全血中WBC由全自动血细胞分析仪XFA6100及配套试剂检测，由北京普朗医疗提供。

1.4 统计学方法

本研究所涉及的数据处理使用SPSS 23.0软件，计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，两组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ²检验，多因素分析采用二分类Logistic回归法，诊断效果分析采用ROC，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

严重多发伤后，Sepsis组患者第1、3、5天的HMGB1、SuPAR、WBC、PCT水平均明显高于非Sepsis组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

表 4中，取第1 d Sepsis组和非Sepsis组患者各指标进行统计分析，HMGB1、suPAR、WBC、PCT各指标的截断点分别为8.43 ng/mL、6.07 ng/L、17.53×10⁹/L、4.07 ng/mL，单独诊断的灵敏度分别为69.01%、84.51%、43.66%、84.51%，特异度分别为76.74%、83.72%、83.72%、88.37%；联合诊断suPAR+WBC+PCT的灵敏度为88.37%，特异度为95.35%，单指标以PCT（AUC 0.902）诊断效能最佳，HMGB1+SuPAR+PCT（AUC 0.970）联合诊断效果更佳(图 5）。

发生脓毒症的患者于初次出现脓毒症当日再次采血检测HMGB-1、suPAR、WBC及PCT等指标，发现Shock组各指标明显高于非Shock组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表 5。

HMGB1、suPAR、WBC、PCT各指标截断点为40.79 ng/mL、12.43 ng/L、16.65×10⁹/L、9.14 ng/mL，单独预测脓毒性休克的灵敏度分别为73.53%、79.41%、70.59%、79.41%，特异度分别为75.68%、75.68%、72.97%、72.97%；HMGB1+SuPAR+PCT联合预测脓毒症性休克的灵敏度为94.12%，特异度为83.78，单指标以suPAR（AUC 0.848）预测效能最佳，HMGB1+SuPAR+PCT（AUC 0.930）联合预测效果较单指标更佳，见表 6，图 6, 。

3 讨论

高迁移率组box 1 (high mobility group box 1, HMGB1)是一种核蛋白，在外源性和内源性炎症刺激下，由坏死细胞被动释放，巨噬细胞/单核细胞主动释放^[9]。并且其可促进巨噬细胞的迁移和炎性细胞因子的释放，这些功能与脓毒症的发生有关^[10]。与早期炎性因子如TNF-α相比，HMGB1释放相对迟缓，被分泌至细胞外后可作为参与脓毒症病理生理的重要晚期炎性介质^[11-12]。有研究表明，HMGB1水平的高低对脓毒症患者预后及病死率等有一定的指导作用^[13]。

suPAR的前体是尿激酶型纤溶酶原激活物受体(uPAR)，两者都是糖磷脂酰肌醇锚连蛋白家族，机体的炎症可使细胞表面的uPAR表达增高，经过磷脂酶或蛋白酶的水解，uPAR从细胞表面脱落循环入血，成为suPAR^[14]。suPAR是一种反映全身炎症反应和免疫激活的生物标志物，在疾病严重程度和不良预后中具有预测作用^[15]。它在链球菌肺炎、细菌感染、活动性结核等多种疾病中均可以升高，但在脓毒症中的升高最为明显^[16-17]。

当机体受到感染、组织损伤时WBC会迅速增加聚集，对入侵的病原体进行吞噬^[18]。其作为常规临床检查指标，对机体感染具有一定的指导作用，但是由于个体差异大，且WBC容易受精神、情绪、运动和周边环境等影响，其正常范围数值相对较宽，对于患者早期感染诊断有一定局限性^[19]。所以往往需要联合其他指标，才能对患者病情作出更准确的判断。

PCT是降钙素前体，在机体非感染情况下由甲状腺产生，当机体出现严重全身感染时，肺、肝、肾、脑和胰腺等是PCT的主要来源^[20]。其在感染发生后2~4 h即可迅速升高, 24~48 h达到高峰, 严重感染时可升高至正常值的1 000倍, 且降钙素原的数值与感染严重程度呈正相关, , 是临床中最常应用的炎症指标之一^[21-22]。多项研究显示其较CRP、IL-6等标志物对脓毒症更具有诊断价值^[23-24], 且其血清水平与脓毒症患者的预后有关^[25]。

为排除相关治疗因素及对脓毒症患者及早的诊断，选取第1天数据进行统计分析发现，各指标对于患者早期诊断均有意义，单指标诊断中，以PCT诊断效能最高。联合检测可提高诊断效能，AUC 0.970，灵敏度88.37%、特异度95.35%。追踪脓毒症患者各指标至发生脓毒症当天，考虑继发感染导致，以发生脓毒症当天为截断点，对各指标水平统计分析，发现Shock组和非Shock组各指标差异有统计学意义，单指标以suPAR预测休克效能最高。联合检测可提高预后效能，AUC 0.930、灵敏度94.12%、特异度83.78%。患者从脓毒症至脓毒症休克的病情进展中，HMGB1、suPAR、PCT是升高的，考虑炎症因子的升高进一步加重了机体的炎症反应，而WBC在脓毒性休克当日水平未见明显升高，考虑为机体免疫能力差，无法调动机体升高白细胞对抗感染。

WBC、PCT为临床常用指标，HMGB1、suPAR目前仍处于研究阶段，通过本研究发现，PCT无论对于创伤患者的早期病情评估及预后均有较高的临床实用价值，但WBC价值较低，四个指标对严重多发伤患者脓毒症的早期诊断及预后均有一定价值，HMGB1、suPAR作为近些年研究的热点因子，其在创伤患者的评估中有一定价值，但本研究为小样本回顾性研究，其具体效能价值有待更多的临床样本纳入研究。

HMGB1、suPAR、WBC、PCT对严重多发伤患者的早期诊断及预后均有一定的评估价值，联合应用价值更高。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突