2021, Vol. 30
2. 浙江大学医学院附属金华医院 金华市中心医院急诊医学中心, 321000;
3. 杭州市第一人民医院急诊科, 310006;
4. 温州市中心医院急救科, 325000;
5. 丽水市人民医院急诊医学科, 323000;
6. 宁波市第一医院急诊科, 315010;
7. 湖州市第一人民医院急诊科, 313000;
8. 台州医院急诊科, 317000;
9. 衢州市人民医院急诊科, 324000;
10. 舟山医院急诊科, 316021;
11. 嘉兴市第一医院急诊科, 314000;
12. 绍兴市人民医院急诊科, 312000;
13. 调查协作组
分级诊疗制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，县域医疗服务共同体（以下简称“医共体”）是实现分级诊疗的基础工程。浙江省自2017年10月开始先行试点探索医共体的建设以来，已建立县域医共体约162家，下属医共体成员单位约1 190家，覆盖所有县（市、区）。急救能力是县域医共体技术能力提升的核心要素[1]，乡镇卫生院作为县域医共体的重要组成部分，其急救能力提升关系到县域医共体整体的急救水平的发展。因此，有必要了解医共体联盟下乡镇卫生院的急救服务能力，以便进一步实施针对性的急救能力培训。目前关于我国乡镇卫生院的急诊医疗服务状况虽有散在报道，但未见医共体相关的急诊医疗服务状况调查。本研究拟调查浙江省县域医共体成员单位（乡镇卫生院）的急诊医疗服务状况，为进一步提高浙江省县域急诊医疗服务能力提供依据。
1 资料与方法本研究为多中心横断面调查性研究，采用普查法，研究时间为2020年4月11日至2020年4月30日，并通过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会的审批，审批号为（2020）伦审研第（443）号。
1.1 研究对象纳入标准：（1）浙江省县域医共体联盟内的乡镇卫生院；（2）自愿参与本研究。排除标准：（1）无专人负责参与调查的单位；（2）信息收集不全的单位。
1.2 研究方法根据急诊服务要素、研究主题和研究目的，制定一份调查表，并经过3位资深的急诊专家、医疗管理专家和统计学专家共同审阅确定。调查表包含所在乡镇和街道的概况（面积，常住人口，村和社区的数目），卫生院概况（级别，额定床位数，年门急诊总量，住院人次，手术人次），卫生院急诊服务的硬件（急诊抢救室、留观室、救护车以及抢救设备配置情况，发热门诊设置情况），卫生院急诊服务的人员情况（医生和护士的人数、年龄、学历、职称、专业等），卫生院急诊服务能力（抢救水平及可提供的抢救措施）等问题。
由浙江省急诊医学质量控制中心牵头并发布调查通知文件（浙急质控发〔2020〕002号），各地市急诊质控中心统筹安排本区域内参与单位的调查。确定调查对象后发放调查表，并详细培训调查要求、调查时间、调查内容、调查方式等。调查表采用word电子版形式填写后汇总，所有数据经核查无误后，统一输入Excel表进行统计分析。调查开始前、调查过程中、调查结束后进行调查数据的质量控制。
1.3 统计学方法采用SPSS23.0软件（SPSS Inc., Chicago, IL）进行统计分析，计数资料用频数(百分率)表示，符合正态分布的计量资料用均数标准差(Mean±SD)表示，不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位数)[M(QL, QU)] 表示。计量资料两样本率的比较采用χ2检验，率的多重比较采用Bonferroni法；两组正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验，多个非正态分布的独立计量资料比较采用Kruskal-Wallis H检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 调查对象的一般状况本研究共入选881家乡镇卫生院，覆盖浙江省所有11个地市。入选乡镇卫生院分别来自66个县区市的134家县域医共体牵头医院。129家（14.6%）为甲等乡镇卫生院，298家（33.8%）为乙等，421家（47.8%）未评级，33家为其他医院（二乙医院）。入选卫生院额定床位中位数为10（0, 30）张，年门急诊总量为73 845（24 000, 17 8319）人次，年住院患者为0（0, 142）人次，年手术患者为0（0, 60）人次。
2.2 卫生院急诊服务的硬件入选的881家乡镇卫生院，设置急诊科的有817家（92.7%）。急诊医疗占地面积为26（16, 50）平方米，其他乡镇卫生院和甲等乡镇卫生院急诊医疗占地面积显著高于乙等和未定级乡镇卫生院（P < 0.001，表 1）。
| 硬件项目 | 乡镇卫生院（n，%） | 统计量 | P值 | |||
| 甲等（n=120） | 乙等（n=286） | 未定级（n=378） | 其他（n=33） | |||
| 急诊用房面积[M（QL, QU）] | 50a（30-100） | 20b（15-40） | 25b（15-41） | 80a（28-210） | 92.329 | < 0.001 |
| 抢救室 | ||||||
| 有配备 | 119a（99.2） | 270a（94.4） | 324b（85.7） | 32a、b（97.0） | 28.657 | < 0.001 |
| 床位数量[M（QL, QU）] | 1a（1-2） | 1b（1-1） | 1b（1-1） | 2a（1-2） | 46.622 | < 0.001 |
| 留观床位 | ||||||
| 有配备 | 102a（85.0） | 224a（78.3） | 284a（75.1） | 28a（84.8） | 6.172 | 0.104 |
| 数量[M（QL, QU）] | 2a（2-3） | 2b（1-2） | 1b（1-2） | 2a（1-4） | 30.335 | < 0.001 |
| 救护车 | ||||||
| 本单位配备 | 83a（69.2） | 119b（41.6） | 121b（32.0） | 23a（69.7） | 62.070 | < 0.001 |
| 医共体调配 | 26a（21.7） | 167b（58.4） | 257b（68.0） | 10a（30.3） | ||
| 本单位救护车数[M（QL, QU）] | 1a（1-1） | 1a（1-1） | 1a（1-1） | 1b（1-2） | 17.833 | < 0.001 |
| 独立位置发热门诊 | ||||||
| 24 h开设 | 26a（21.7） | 69a（24.1） | 68a（18.0） | 12a（36.4） | ||
| 部分时段 | 29a（24.1） | 31b（10.9） | 51b（13.5） | 6a、b（18.2） | 22.379 | 0.001 |
| 未开展 | 65a（54.2） | 186a、b（65.0） | 259b（68.5） | 15a（45.4） | ||
| 注：a、b、c、d“不同等级卫生院”进行比较时，相同字母下标的值之间差异无统计学意义 | ||||||
817家设置急诊科的乡镇卫生院，745家（91.2%）设置有急诊抢救室床位，638家（78.1%）有急诊留观床位。346家(42.4%)卫生院有院前救护车。175家（21.4%）卫生院24h开放发热门诊，117家（14.3%）仅白天开放。其他等级和甲等乡镇卫生院抢救室床位数、留观床位数、救护车数量均显著高于乙等和未定级卫生院（P均 < 0.001，表 1）。
817家设置有急诊科的乡镇卫生院，医疗设备配置情况详见表 1。卫生院等级越高，医疗设备配置比例越高。
817家设置有急诊科的乡镇卫生院，固定呼吸机、转运呼吸机、无创呼吸机、固定多功能心电监护仪、转运心电监护仪、除颤仪、心肺复苏仪、心电图机、可视喉镜、有普通喉镜、床旁超声机、床旁X线摄片、CT机、冰毯降温仪、洗胃机、POCT-血气分析仪、POCT-胸痛标记物测量仪、有POCT-血糖仪、骨髓腔输液装置（IO）配置情况见附录。卫生院等级越高，医疗设备配置比例越高，见附录。
2.3 卫生院急诊服务的人员817家设置有急诊科的乡镇卫生院，40家（4.9%）为固定编制急诊科医生组成，共计510人，78家（9.5%）为固定编制和病房轮岗医生共同组成，其余无固定岗位急诊科医生。入选卫生院共计有7127名医生参与急诊工作，其中男性4093名（57.4%），女性3034名（42.6%），见表 2。
| 急诊医护人员 | 人数，n（%） | 统计量 | P值 | |||
| 甲等 | 乙等 | 未定级 | 其他 | |||
| 医生性别 | ||||||
| 男 | 869a（65.2） | 1359b（57.2） | 1645c（53.2） | 220a（67.7） | 69.340 | < 0.001 |
| 女 | 464a（34.8） | 1019b（42.8） | 1446c（46.8） | 105a（32.3） | ||
| 医生年龄 | ||||||
| 20~30岁 | 328a（24.6） | 645a（27.1） | 800a（25.9） | 56b（17.2） | 63.478 | < 0.001 |
| 31~40岁 | 551a（41.3） | 779b（32.8） | 1016b（32.9） | 147a（45.3） | ||
| 41~50岁 | 378a（28.4） | 766a、b（32.2） | 1058b（34.2） | 108a、b（33.2） | ||
| ≥51岁 | 76a（5.7） | 188a（7.9） | 217a（7.0） | 14a（4.3） | ||
| 医师资格 | ||||||
| 执业医师 | 1049a（78.7） | 1613b（67.8） | 2270c（73.5） | 284d（87.4） | 94.091 | < 0.001 |
| 执业助理医师 | 272a（20.4） | 702b（29.5） | 758c（24.5） | 40d（12.3） | ||
| 乡村全科执业助理医师 | 12a（0.9） | 63b（2.7） | 63b（2.0） | 1a、b（0.3） | ||
| 医生职称 | ||||||
| 正高 | 26a（1.9） | 13b（0.5） | 23b、c（0.7） | 7a、c（2.2） | 96.825 | < 0.001 |
| 副高 | 197a（14.8） | 23b（9.8） | 367b（11.9） | 57a（17.5） | ||
| 中级 | 481a、b（36.1） | 763b（32.1） | 1074b（34.8） | 141a（43.4） | ||
| 初级 | 629a（47.2） | 1369b（57.6） | 1627c（52.6） | 120d（36.9） | ||
| 医生学历 | ||||||
| 本科 | 1073a（80.5） | 1629b（68.5） | 2260c（73.1） | 266a（81.9） | 82.993 | < 0.001 |
| 专科 | 226a（17.0） | 608b（25.6） | 676c（21.9） | 55a、c（16.9） | ||
| 中专 | 34a（2.5） | 141b（5.9） | 155b（5.0） | 4a（1.2） | ||
| 医生职业范围 | ||||||
| 内科 | 412a（30.9） | 739a（31.1） | 778b（25.2） | 119a（36.6） | 205.688 | < 0.001 |
| 外科 | 210a（15.8） | 242b（10.2） | 226c（7.3） | 70a（21.6） | ||
| 急救 | 19a（1.4） | 44a（1.8） | 36a（1.1） | 4a（1.2） | ||
| 全科 | 610a（45.8） | 1162a（48.9） | 1830b（59.2） | 109c（33.5） | ||
| 其他 | 82a（6.1） | 191a（8.0） | 221a（7.2） | 23a（7.1） | ||
| 护士性别 | ||||||
| 男 | 8a（0.7） | 9a（0.5） | 9a（0.4） | 2a（0.6） | 1.771 | 0.621 |
| 女 | 1149a（99.3） | 1806a（99.5） | 2416a（99.6） | 324a（99.4） | ||
| 护士年龄 | ||||||
| 20~30岁 | 535a（46.2） | 835a（46.0） | 996b（41.1） | 127a、b（39.0） | 38.571 | < 0.001 |
| 31~40岁 | 512a、b（44.3） | 766b（42.2） | 1081a、b（44.6） | 167a（51.2） | ||
| 41~50岁 | 100a（8.6） | 194a（10.7） | 329b（13.5） | 27a（8.3） | ||
| ≥51岁 | 10a（0.9） | 20a（1.1） | 19a（0.8） | 5a（1.5） | ||
| 护士资格证 | ||||||
| 有 | 1153a（99.6） | 1811a（99.8） | 2424a（99.9） | 326a（100.0） | 5.670 | 0.129 |
| 无 | 4a（0.4） | 4a（0.2） | 1a（0.01） | 0a（0.0） | ||
| 护士职称 | ||||||
| 高级 | 31a（2.7） | 36a（2.0） | 62a（2.6） | 7a（2.2） | ||
| 中级 | 338a、b（29.2） | 514b（28.3） | 801a（33.0） | 110a、b（33.7） | 16.431 | 0.012 |
| 初级 | 788a、b（68.1） | 1265b（69.7） | 1562a（64.4） | 209a、b（64.1） | ||
| 护士学历 | ||||||
| 本科 | 639a、b（55.2） | 919b（50.6） | 1385a（57.1） | 205a（62.9） | ||
| 专科 | 425a、b（36.7） | 711b（39.2） | 859a、b（35.4） | 102a（31.3） | 30.942 | < 0.001 |
| 中专 | 93a、b（8.1） | 185b（10.2） | 181a（7.5） | 19a、b（5.8） | ||
| 注：a、b、c、d“不同等级卫生院”进行比较时，相同字母下标的值之间差异无统计学意义 | ||||||
59家（7.2%）为固定编制护士，54家（6.6%）为固定编制护士和病房轮岗护士共同组成，其他（86.2%）全部为病房轮岗护士。调查范围的卫生院共计有5723名护士参与急诊工作，其中男性28名（0.5%），女性5695名（99.5%）；5714名（99.8%）护士具有护士资格证；不同等级乡镇卫生院护士详细情况见表 2。
817家乡镇卫生院，433家（53.0%）有急诊负责人，专业背景内科最多（227人，52.4%）。负责人职称以中级比例最高（45.5%）。339家（41.5%）卫生院有急诊护士长，其他专业背景最多（157人，46.3%）。护士长职称同样以中级居多（62.0%）。卫生院等级越高，设置急诊负责人和急诊护士长的比例越高（P < 0.001，P < 0.001）见附录。
2.4 急诊服务能力817家卫生院急诊服务能力情况详见表 6。甲等和其他等级乡镇卫生院，在气管插管、机械通气、电除颤、心电图检查、心电图判读、中毒洗胃、骨折外固定的能力方面，显著强于乙等和未定级乡镇卫生院。半数以上乡镇卫生院的医护人员接受过BLS培训和胸痛中心基层培训，但接受过ACLS培训、CTCT创伤救治培训、省/市急诊岗位培训的卫生院不足一半。甲等和其他等级乡镇卫生院接受省/市急诊岗位培训的比例和人数更高（P < 0.001、P < 0.001）见表 3。
| 服务能力 | 乡镇卫生院，n（%） | 统计量 | P值 | |||
| 甲等（n=120） | 乙等（n=286） | 未定级（n=378） | 其他（n=33） | |||
| 心肺复苏 | 118a（98.3） | 269a（94.1） | 360a（95.2） | 33a（100.0） | 5.211 | 0.157 |
| 呼吸皮囊 | 118a（98.3） | 264a（92.3） | 348a（92.1） | 32a（97.0） | 6.917 | 0.075 |
| 气管插管 | 65a（54.2） | 66b（23.1） | 52c（13.8） | 20a（60.6） | 103.219 | < 0.001 |
| 机械通气 | 28a（23.3） | 21b（7.3） | 20b（5.3） | 17c（51.5） | 93.843 | < 0.001 |
| 电除颤 | 113a（94.2） | 230b（80.4） | 288b（76.2） | 33a（100.0） | 27.264 | < 0.001 |
| 心电图检查 | 118a（98.3） | 270a、b（94.4） | 343b（90.7） | 32a、b（97.0） | 10.212 | 0.017 |
| 心电图判读 | 113a（94.2） | 221b（77.3） | 266b（70.4） | 30a、b（90.9） | 33.073 | < 0.001 |
| 中毒洗胃 | 111a（92.5） | 210b（73.4） | 242b（64.0） | 32a（97.0） | 48.053 | < 0.001 |
| 创伤包扎止血 | 117a（97.5） | 270a（94.4） | 351a（92.9） | 31a（93.9） | 3.613 | 0.306 |
| 骨折外固定 | 115a（95.8） | 217b（75.9） | 291b（77.0） | 30a、b（90.9） | 26.373 | < 0.001 |
| BLS培训 | 86a（71.7） | 195a（68.2） | 269a（71.2） | 22a（66.7） | 1.028 | 0.795 |
| BLS培训人数[M（QL, QU）] | 14a（6-36） | 11a、b（5-24） | 8b（3-18） | 16a、b（7-29） | 16.979 | 0.001 |
| ACLS培训 | 59a（49.2） | 113a（39.5） | 142a（37.6） | 16a（48.5） | 6.081 | 0.108 |
| ACLS培训人数[M（QL, QU）] | 8（3-15） | 8（2-18） | 5（2-15） | 12（2-19） | 6.582 | 0.086 |
| 胸痛中心基础培训 | 90a（75.0） | 162b（56.6） | 220b（58.2） | 24a、b（72.7） | 15.251 | 0.002 |
| 胸痛中心基础培训人数[M（QL, QU）] | 10a（4-25） | 7a、b（3-20） | 5b（3-15） | 6a、b（4-18） | 11.030 | 0.012 |
| CTCT创伤救治培训 | 33a（27.5） | 71a（24.8） | 71a（18.8） | 11a（33.3） | 7.725 | 0.052 |
| CTCT创伤救治培训人数[M（IQR）] | 3（2-13） | 4（2-11） | 5（2-10） | 5（2-19） | 0.849 | 0.838 |
| 省/市急诊岗位培训 | 78a（65.0） | 115bc（40.2） | 150c（39.7） | 21a、b（63.6） | 30.987 | < 0.001 |
| 省/市急诊岗位培训人数[M（IQR）]） | 6a（2-14） | 3b（2-11） | 3b（2-8） | 14a（6-20） | 24.129 | < 0.001 |
| 注：a、b、c、d“不同等级卫生院”进行比较时，相同字母下标的值之间差异无统计学意义。 | ||||||
817家卫生院年诊治创伤患者50（10，161）人次，年中风患者3（0，12）人次，年胸痛患者5（1，27）人次，年中毒患者1（0，3）人次，年心肺复苏患者0（0，2）人次。年急诊死亡0（0，0）人次，年急诊转院22（9，56）人次。卫生院等级越高，服务能力越强，接诊患者越多，见表 4。
| 服务情况（年） | 乡镇卫生院，MED（IQR） | 统计量 | P值 | |||
| 甲等（n=120） | 乙等（n=286） | 未定级（n=378） | 其他（n=33） | |||
| 创伤患者人次 | 103a（21~388） | 52b（10~158） | 34b（6~110） | 202a（25~520） | 36.494 | < 0.001 |
| 中风患者人次 | 10a（3~30） | 3b（1~10） | 2b（0~11） | 20a（4~42） | 59.547 | < 0.001 |
| 胸痛患者人次 | 15a（4~38） | 5b、c（1~24） | 5b（0~25） | 16a、c（2~56） | 24.716 | < 0.001 |
| 中毒患者人次 | 3a（0~10） | 1b（0~2） | 0b（0~2） | 3a（1~12） | 68.609 | < 0.001 |
| 心肺复苏人次 | 3a（1~8） | 0b（0~2） | 0c（0~1） | 3a（1~16） | 137.719 | < 0.001 |
| 急诊死亡人次 | 0a（0~4） | 0b（0~0） | 0b（0~0） | 0a（0~10） | 98.326 | < 0.001 |
| 急诊转院人次 | 50a（20~206） | 23b、c（7~53） | 16b（5~34） | 36a、c（13~83） | 68.072 | < 0.001 |
| 注：a、b、c、d“不同等级卫生院”进行比较时，相同字母下标的值之间差异无统计学意义。 | ||||||
医共体通过整合县、乡、村医疗卫生资源，实行区域集团化经营管理，整体提高了县域医疗资源的配置和使用效率[2]。浙江省建设县域医共体[3]以来，余姚市[4]、德清县[5]、磐安县[6]等试点医共体医疗服务水平均有不同程度的提升，目前已建立县域医共体约162家，下属医共体成员单位约1 190家。据《2019中国卫生和计划生育统计年鉴》[7]报道，截止2018年底，浙江省共计有乡镇卫生院1 155家，可见医共体成员单位几乎覆盖所有乡镇卫生院。本次调查纳入医共体成员单位占总数74.0%，且覆盖所有地区市，能够较好的反应目前浙江省医共体成员单位的整体状况。
县域医共体发展卓有成效[8]，但也存在一些问题[9-11]，需要加强医疗人力物力的投入[12]！本研究显示，调查范围内的乡镇卫生院急诊科设置仍然不完善，且乡镇卫生院的等级越低，急诊科配置情况也越差，甚至有部分乡镇卫生院未配备常用医疗仪器。事实上，基础设施配备不足和设备落后的情况在全国各省基层医疗卫生机构普遍存在[13-15]，呼吸机、X线机、POCT检测仪等设备的配置尤其欠缺[16-17]。急诊科的建设对于乡镇卫生院是必不可少的，《县域医共体急救体系建设规范专家共识》[18]对乡镇卫生院急诊科（室）基本配置已给出明确建议。因此，需要进一步完善急诊科的配置。
本次调查范围内医护比约为1:0.80（7 127名: 5 723名），固定编制医护比例低。据《2019中国卫生和计划生育统计年鉴》[7]报道，截止2018年底，我国各地区乡镇卫生院医护比例为1:0.75，浙江省为1:0.61。调查范围内的急诊科医护比高于全国平均水平和浙江省平均水平。但该比例仍然低于国家规定的到2020年医护比达1:1.25的目标[13]。此外，本次调查范围内的急诊医护人员的学历虽高于全国平均水平[7]，但大部分医护为初级及以下职称，设置急诊科负责人和护士长的比例也不高，没有形成合理的卫生技术人员梯队，与全国基本水平相当[7]。因此，仍然需要加大急诊科人才的投入。而急诊负责人和急诊护士长的设置，还有利于健全医共体急救质量控制体系[19]，确保绿色生命通道更加顺畅[20]，使医共体医疗服务更加“整体化”、“统一化”。
本次调查结果显示，卫生院等级越高，急诊服务能力越强，接诊急诊患者也越多。然而大部分卫生院的医疗服务能力和服务水平仍然有很大提升空间。目前双向转诊制度存在上转容易，下转难的局面[21]。另外，患者的个人文化素养、经济水平和对医疗政策理解，也成为基层首诊制度推行中的阻碍力量[22]。针对乡镇卫生院的医疗服务能力和水平，首先，应该对急诊医务人员进行急救技术规范化培训，并在所有医共体成员单位全面开展培训和复训[23]。其次，可以设置如分级诊疗疾病参考目录和基层首诊疾病目录，强化常见病种出入院标准和县域内外双向转诊标准，建立并完善双向转诊绿色通道，形成“小病在基层，大病转医院，康复回社区”的良好就医模式，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分诊制度，充分发挥医共体的强大作用[3]。
本文附录(表5、表6数据)可见于中华急诊网www.cem.org.cn本文html格式链接。
调查协作组(按姓名拼音排序): 陈庆丽(丽水市人民医院急诊医学科) 陈先汉(宁波市第一医院急诊科) 嵇朝晖(湖州市第一人民医院急诊科) 金春华(绍兴市人民医院急诊科) 邱贤克(温州市中心医院急救科) 吴德军(衢州市人民医院急诊科) 郁慧杰(嘉兴市第一医院急诊科) 周悦婷(杭州市第一人民医院急诊科) 朱延安(台州医院急诊科)
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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