尽管医疗理念及技术已取得较大进展，但是呼吸心搏骤停(cardiac arrest, CA) 的致残率和致死率仍居高不下。流行病学调查显示，院外呼吸心搏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) 患者的存活率仅为2%~10.9%^[1-3]。院内呼吸心搏骤停(in hospital cardiac arrest, IHCA) 患者的生存率为23.7%^[4]。部分患者即使存活，仍合并严重的神经功能损伤，影响生活质量及预后。为了提高CA患者整体预后，自20世纪70年代起，体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 开始应用于CA患者的心肺复苏，称之为体外膜肺氧合心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)^[5]。国际体外生命支持组织(ELSO) 数据披露全球多中心成人ECPR出院存活率高达29%^[6]。笔者所在单位自2015年独立开展ECMO技术迄今，已完成78例ECPR。本研究回顾性分析78例ECPR患者的病例资料，总结其启动ECPR前的临床特点并分析其预后的影响因素。

收集2015年3月至2021年1月本院急诊监护病房收治的所有ECPR治疗的患者，其中男性51例，女性27例，年龄(46± 18) 岁。本研究已获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2019-NT-12）。

① 14~65岁；②心源性所致CPR；③初始心律是室颤；④ OHCA患者10 min内有目击者或EMS按压；⑤ IHCA患者20 min未ROSC者。排除标准：①创伤致呼吸心搏骤停患者；② ECMO转机后家属中途放弃治疗。

收集所有入组患者的性别、年龄、基础疾病、SAVE（survival after veno-arterial, ECMO）评分^[7]、CA原因、CCPR时间、ECMO转机前实验室基线指标（血常规、肝肾功能、电解质、心肌标志物、降钙素原等）。

根据患者ICU出院是否存活，分为存活组和死亡组。

利用SPSS 25.0统计软件对研究中的所有数据进行处理和分析。Shapiro-Wilk法（样本量≤ 50）进行正态性检验。计数资料以率或构成比表示；正态计量资料以均数±标准差（Mean± SD）表示；非正态分布计量资料以“中位数（四分位间距）”表示。单因素分析中，正态计量资料采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用Mann-Whitney U检验；计数资料各组间的比较采用Fisher确切概率法。将具有临床意义和统计学意义（P＜0.05）的指标与临床结局进行二分类Logistic回归分析。选取ɑ=0.05为显著性检验水准，以P < 0.05为差异有统计学意义。

78例患者行ECPR治疗，年龄（46± 18）岁，其中男性51例，女性27例。总体出院存活23例(29.5%)。入选患者中急性心肌梗死30例，暴发型心肌炎18例，感染性休克6例，肺栓塞3例，急性主动脉夹层、先天性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病各2例，其他原因15例（图 1）。体质量指数、基础疾病(高血压病、糖尿病、冠心病) 均差异无统计学意义(均P＞0.05)。存活组的SAVE评分显著高于死亡组[(-1.57± 4.15) vs.(-9.36± 5.36), P＜0.001]，表 1。

图 1 78例患者原发病分布图 Fig 1 Distrubtion map of primary diseases

图选项

存活组中10例OHCA，死亡组中26例OHCA，组间差异无统计学意义(P=0.807)；CCPR时间在两组间也差异无统计学意义(P=0.201)。存活组中旁观者心肺复苏比例高于死亡组(P=0.014)。两组间心源性呼吸心搏骤停发生率及ECMO转机前可除颤心律比例差异无统计学意义(P=0.597, 0.313)。见表 2。

两组患者在ECMO转机前血cTnT、NTproBNP、Urea、CRP、PCT、Hb、PLT、Na⁺、K⁺均差异无统计学意义(P＞0.05)；存活组血清AST、ALT、Cr水平均低于死亡组(P＜0.05)。见表 3。

患者临床结局为因变量，将经单因素分析发现两组间差异有统计学意义的指标纳入二分类多因素Logistic回归分析，分类变量予以赋值处理，连续变量以实际数值统计。结果显示，旁观者心肺复苏(OR=0.114, 95% CI：0.015~0.867, P=0.036)和SAVE评分(OR=0.625, 95% CI：0.479~0.815, P=0.001) 是预测ECPR患者ICU死亡的独立危险因素(图 2)。

图 2 ICU死亡风险森林图 Fig 2 Forest map of ICU death

图选项

呼吸心搏骤停是急危重症领域常见的临床情况。尽管近年来初级生命支持、高级生命支持等理念和技术取得了一定的进展，但总体的呼吸心搏骤停的生存率仍很低。理论上即使高质量CCPR也仅能提供20%~30% 的心排量，而且对于自主循环难以长时间维持的患者，往往需要较长时间的反复的CCPR。而ECMO技术不仅可以提供近乎全流量的支持，更关键的是能够提供持续稳定的氧供和灌注。1966年，Kennedy等^[8]最早报道了ECMO技术应用于呼吸心搏骤停患者的救治。近年来，越来越多的中心开展ECMO技术，根据ELSO组织的数据，截止2019年，全球有463家医疗机构开展ECMO技术，全年累积133 371例。其中成人ECPR 8 558例，总体生存率29%^[6]。但是因为涉及到伦理、设备、技术、经济水平等因素，目前尚缺乏针对CCPR和ECPR的多中心大样本前瞻性的研究设计，更多见回顾性或前瞻性观察性研究。多个研究显示ECPR可以提高呼吸心搏骤停患者的神经系统功能、出院存活率、远期生存率等^[9-12]。

笔者所在单位自2015年独立开展ECMO技术至今，累积完成ECPR 78例，总体出院存活率29.5%。回顾性分析所有ECPR患者的临床特点，结果显示有无旁观者心肺复苏不仅在不同预后患者之间差异有统计学意义，更是预后的独立危险因素。高质量的第一时间旁观者心肺复苏能够缩短无血流时间，减少组织缺血缺氧程度。基于此，在摸索ECPR的适应证和禁忌证的时候，有研究者将有无旁观者心肺复苏列为一项重要的标准^[13-14]。笔者所在单位也将有无旁观者心肺复苏列为是否启动ECPR的重要参考指标，通常无目击者或心搏骤停时间超过5 min开始旁观者心肺复苏的心搏骤停患者不建议ECPR治疗。

SAVE评分是ELSO推荐的用于预测VAECMO患者的预后评分量表^[7]。SAVE评分的推广基于Schmidt等发表的一项大规模的V-AECMO患者的回顾性研究。该研究纳入3 846例因顽固性心源性休克接受V-AECMO治疗的患者，依据SAVE评分分成≤ -10、-9~-5、-4~0、1~5、≥ 5等5个等级，根据SAVE评分标准预测的生存率分别为18%、30%、42%、58%、75%。SAVE评分主要纳入原发病、V-AECMO转机前的血压、气道峰压、重要脏器功能等。值得注意的是，纳入的V-AECMO患者不包括ECPR患者，因此SAVE评分是否有助于帮助判断ECPR患者的预后仍有待进一步的研究。鉴于多个流行病学调查结果都显示心源性呼吸心搏骤停目前仍是呼吸心搏骤停的首要病因^[15-16]，因此推测SAVE评分在预测ECPR患者预后方面仍有价值。本例回顾性研究纳入的78例ECPR患者平均SAVE值-7，参照Schmidt等^[7]的研究，存活率仅为30%，本项研究入组患者存活率29.5%，接近30%，与Schmidt等研究结论接近。本例研究同时发现SAVE评分也是判断ECPR患者预后的独立危险因素，这一结论可能有助于临床决策。目前国内外没有统一的ECPR启动的适应证，可考虑将SAVE评分列为适应证或禁忌证之一，有助于医疗资源的合理利用和分配。但值得注意的是Schmidt等^[7]纳入的均为心源性休克患者，而本研究纳入的有主动脉夹层、感染性休克等非心源性因素导致的心搏骤停患者。但限于样本量有限，未将这部分患者剔除后分析。后期随着样本量的累积，可进一步研究分析SAVE评分在心源性心搏骤停的ECPR患者中的预测价值。

本例研究在行单因素分析时发现不同预后患者间肝肾功能差异有统计学意义，但二分类多因素Logistic回归分析没有发现差异有统计学意义。韩国学者Lee等^[17]回顾性分析332例ECMO患者，其中V-AECMO患者230例，V-VECMO患者92例，发现ECMO患者上机前AKI3级相较无AKI是院内死亡的独立危险因素[HR=2.690, 95%CI：(1.472, 4.915)]。邱俊涛等^[18]也有类似发现，17例心脏外科术后突发呼吸心搏骤停患者行ECPR治疗，发现ECPR前血肌酐和乳酸水平可能是反应预后的的重要指标。不同中心之间的患者的异质性、样本量、ECPR患者的适应证等可能导致结论的差异。

总之，ECPR是弥补CCPR不足的有效手段，能够有效改善部分选择性患者的生存率及神经功能预后^[19]。但是目前全球范围内对ECPR的适应证和禁忌证仍没有统一明确的推荐，不同中心的研究的异质性可能较大，期待后期关于ECPR的RCT的研究能给出明确的答案。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突