输卵管间质部妊娠（interstitial tubal pregnancy, ITP）是一种比较少见的异位妊娠，占所有异位妊娠的2%~4%^[1]。输卵管间质部是输卵管走行于子宫肌壁的部分，长约1 cm，直径0.5~1.0 mm，是子宫动脉和卵巢动脉分支的交汇区，血供丰富，且由于子宫肌层包绕，肿块相对偏大，β-hCG较高，破裂时间延迟，而一旦破裂可致腹腔内大出血，是威胁育龄期妇女生命的妇产科危急症之一^[2]。对于异位妊娠，目前指南推荐，若β-hCG＜1 000 U/L，无腹痛或合并轻微腹痛，超声未提示有明显的腹腔内出血，输卵管妊娠肿块直径不超过30 mm且没有心管搏动，若患者知情同意，可行期待治疗^[3]。然而，由于ITP的特殊性，对于β-hCG≤1 000 IU/L的患者，治疗方案仍不明确。为提高对本病的认识，笔者对42例β-hCG≤1 000 IU/L的ITP病例进行回顾性分析，以探讨ITP的诊治方法。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2013年1月至2021年1月浙江大学医学院附属妇产科医院共收治ITP患者729例，其中患者入院首次β-hCG≤1 000 U/L的ITP患者共计42例。患者年龄23~45岁（平均33.3岁），孕0~7次（平均2.5次）。

1.2 临床特点

42例患者有明确停经史者30人，停经时间39~115 d（平均58.3 d）；8例为人工流产术后30~150 d（平均71.8 d）；4例为辅助生殖后23~120 d（平均67.8 d）。其中，21例患者仅表现为阴道流血（50.0%），5例患者仅表现为下腹部疼痛（11.9%），9例患者同时出现阴道流血及下腹痛（21.4%），7例患者无任何不适（16.7%）。既往史中，盆腔手术操作史19例（45.2%）（其中剖宫产11例，输卵管手术5例，其他部位手术3例），人流史28例（66.7%），异位妊娠史8例（19.0%），辅助生殖技术4例（9.52%）。

1.3 诊断

所有患者入院后均行经阴道B型超声（transvaginal B-type ultrasound, TVUS）检查，保守治疗组包块最大直径1.7~5.0 cm（平均3.1 cm），手术治疗组中，术前B超评估包块最大直径在开腹手术组为4.9~7.8 cm（平均6.4 cm），在腹腔镜手术组肿块最大直径为1.0~10.1 cm（平均3.4 cm）。

1.4 治疗

手术治疗组37例（包括保守治疗失败后转手术3例），其中开腹治疗6例，失血量50~800 mL（平均267 mL），术后住院日4~7 d（平均6.7 d）；腹腔镜手术31例，术中失血量10~800 mL（平均244 mL），术后住院日2~11 d，（平均6.3 d）；保守治疗组8例，其中2例为期待治疗，3例为药物治疗，剩余3例为药物治疗效果不佳后转手术治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用采用非参数检验；计数资料用频数（率）表示, 采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 诊断方法

本研究中，所有患者入院后均行TVUS检查。37例手术患者中，TUVS提示ITP为24例，准确率64.9%；其余5例考虑滋养细胞肿瘤（13.5%），3例为包块破裂（8.1%），卵巢旁或宫腔内不均匀回声5例（13.5%）。5例保守治疗患者TVUS均提示ITP。

2.2 治疗手段

本研究中共计8例患者采取保守治疗方式，5例保守治疗成功，成功率62.5%；3例在药物治疗过程中转手术治疗，直接行手术治疗者共计34例（88.1%），手术仍是ITP的首选治疗手段。

2.2.1 外科治疗

本研究中共6例患者采取开腹手术治疗，包块最大直径介于4.9~7.8 cm，31例行腹腔镜手术患者包块最大直径1.0~10.1 cm，开腹手术组患者包块显著大于腔镜治疗组，差异有统计学意义（P=0.0002）。开腹手术时间52~125 min不等，而腹腔镜手术时间35~210 min不等，两组之间差别无统计学意义。开腹手术术中出血量50~800 mL不等，腔镜手术20~800 mL不等，两者之间差异无统计学意义；术后住院时间开腹手术组为4~7 d，腔镜组为2~11 d，短于开腹手术组，差异有统计学意义（P=0.0245）。

2.2.2 保守治疗

此研究中，8例患者采取保守治疗，其中2例为期待治疗患者，3例为药物治疗, 均成功治疗。3例在药物治疗过程中β-hCG无明显下降，症状加重，其中1例出现包块破裂，均转手术治疗。药物治疗过程中包块破裂患者TVUS提示包块大小3.0 cm×4.5 cm×2.7 cm，包块内有2 cm液性暗区，TVUS提示包块周边可见较丰富血流。使用甲氨蝶呤治疗过程中，患者出现腹痛加重，急诊TVUS提示包块破裂，行急诊手术治疗。因而，对于低b-HCG患者采取保守治疗存在包块破裂风险。

2.3 ITP破裂风险

本中心自2013年1月至2021年1月期间，总计收治729例ITP患者，其中包块破裂患者共83例，总破裂率11.4%。其中β-hCG≤1 000 IU/L的患者共计42例，其中6例患者发生包块破裂，破裂率为14.29%（6/42）；β-hCG > 1 000 IU/L患者为687例，其中77例发生破裂（11.2%），两组间差异无统计学意义（χ²=0.6096，P=0.5422）。因而，低β-hCG不是ITP破裂的预测因子。

此外，本中心在此期间共收治12 898例异位妊娠患者，包块破裂618例，总破裂率为4.8%；其中，非间质部妊娠12 169例，非间质部妊娠包块破裂患者共计535例，非间质部妊娠包块破裂率为4.4%，显著低于ITP包块破裂率（11.4%），差异有统计学意义（P < 0.0001）。以上数据显示，ITP破裂风险大，因而在面对ITP时，需要采取适当积极的治疗策略。

3 讨论

输卵管间质部位于子宫角部肌层内，管腔短而窄，长约1 cm，种植于此处的妊娠称为ITP，占所有异位妊娠的2%~4%^[1]。本组资料中，该时间段内所有诊断异位妊娠总数12 898例，其中诊断为ITP的729例，占比5.7%，高于文献报道比例。其原因包括以下几种：(1)本中心为华东地区重症转诊妇产专科医院，接收周边县市疑难危急转诊患者；(2)近年来流产史、腹盆腔手术史、辅助生殖等危险因素增加，导致ITP发病率升高。

ITP的发生是多种因素综合的结果，目前关于ITP的确切病因及机制尚不明确。本研究发现，异位妊娠病史、盆腔感染史、输卵管炎症及手术史、宫内节育器、辅助生殖技术等原因是间质部妊娠高危因素^{[1, 4]}，既往流产史在所有危险因素中占比最高(66.7%，28/42), 其次为腹盆腔操作史(45.2%, 19/42)。因而，对于存在以上高危因素的患者，可加强必要的宣教以减少潜在的ITP风险。

关于ITP诊断，症状和体征及β-hCG水平均非确诊指标，TVUS是早期诊断ITP最主要手段。目前ITP超声诊断标准包括：宫内无孕囊，孕囊位置距离宫腔最外侧＞1 cm或妊娠物位于宫腔外，妊娠囊周围有较薄的肌层包绕（< 5 mm）^[5]。本研究中，TUVS诊断准确率偏低（64.9%），低于既往相关文献报道，考虑以下因素：(1)其中5例为人流术后，包块侵犯肌层，与宫腔无明确界限，易与滋养细胞肿瘤和宫角妊娠残留混淆，尤其是异位妊娠靠近宫角时，必要时行磁共振等检查进一步明确诊断；(2)其中3例为异位妊娠破裂，受盆腔积血及血凝块影响，无法准确判断异位妊娠部位。尽管本研究显示，对于β-hCG≤1 000 U/L的患者，TUVS诊断率偏低，但是TVUS仍旧是ITP的首要诊断方法，可同时提示包块大小、血流、是否有胎心等指标，对于指导后续治疗具有非常重要的意义。此外，磁共振作为辅助手段，可更好的反映包块的组织解剖关系^[6]，由于间质部妊娠病情危急，对于病情不稳定，不建议采取磁共振进一步评估，而对于生命体征平稳患者，当TVUS诊断不清时，可采用磁共振用于鉴别诊断。

ITP与其他类型的异位妊娠相比，其发生破裂的时间晚，一旦破裂则可导致腹腔内大量出血而休克，危及生命。因此，对待ITP，主要以手术治疗为主，尤其是对于停经时间长、包块大的患者^[7]。本研究中，37例患者行手术治疗（包括34例入院后直接手术，3例患者为保守治疗失败后行手术治疗），占比88.1%。手术治疗方式包括开腹和腹腔镜。Konstantinos等^[8]对比分析了间质部妊娠及其他输卵管妊娠的腹腔镜治疗，认为腹腔镜手术对于输卵管间质部妊娠是安全有效的。Cucinella等^[9]指出相较于经腹手术，腹腔镜手术可以减少手术并发症、缩短住院时间并加快恢复时间。本研究中，腹腔镜手术可减少术后患者住院时间，然而在手术时间、出血量等方面无差别，考虑本回顾性研究纳入病例较少，导致偏倚增加所致。

目前，对于β-hCG≤1 000 U/L、包块直径不超过30 mm且没有心管搏动的异位妊娠患者，可以采取期待治疗方案，成功率高达57%~100%^[10]。然而，间质部妊娠由于其部位的特殊性及破裂后出血量大，目前对于可否采取保守治疗尚无大规模临床对照研究。Zalel等^[11]于1994年首次报道了间质部妊娠保守治疗病例。Poon等^[12]回顾性分析了19例采取期待治疗的ITP患者，其中2例患者加用MTX治疗，认为无活性的间质部妊娠且血β-hCG处于下降趋势的患者可采用期待治疗。本研究中，2例患者采取期待疗法。其中1例包块B超评估为3.6 cm×3.5 cm×5.0 cm，存在肝功能异常，无法耐受甲氨蝶呤及米非司酮治疗，且患者拒绝手术治疗，住院期间监测β-hCG逐渐降低，未出现腹痛等症状，1周后出院，随访患者5周后β-hCG降至正常，2月后包块完全消失。另1例患者为辅助生殖下受孕，包块大小1.9 cm×1.6 cm×1.7 cm，患者拒绝药物及手术治疗，持续观察，入院期间监测β-hCG持续下降，随访患者4周后β-hCG降至正常，7周后包块消失。

药物治疗是保守治疗的另一种重要方式，主要包括甲氨蝶呤、米非司酮、氯化钾等。其中甲氨蝶呤是一线推荐用药，1982年Tanaka等^[13]首次报道了一例输卵管间质部妊娠经MTX治疗成功的病例。MTX治疗方式包括全身用药、局部用药等，其成功率波动在83%~100%^[2]。本研究中，6例患者进行药物治疗，其中3例失败，成功率为50%。本研究中药物治疗成功率低的原因可能是：该3位患者的TVUS显示包括周边血流丰富，其中2例药物治疗后血β-hCG下降不明显，且持续阴道出血，考虑包块破裂风险，转手术治疗。另1例包块较大，直径 > 3 cm，且存在深2 cm液性暗区，MTX治疗过程中出现包块破裂。因而，对于包块较大，周边血流丰富，存在较大液性暗区的包块，药物治疗存在一定的风险，需谨慎选择。

综上所述，ITP是一种特殊部位的异位妊娠，主要临床表现为阴道出血和腹痛，破裂率显著高于其他类型异位妊娠。低β-hCG不是包块稳定的预测因子，因此早期发现、早期诊治极为重要。TVUS是诊断间质部妊娠最重要的辅助手段，其中包块大小、周边血流情况对于治疗方式的选择具有重要指导意义。手术是ITP的首选治疗方案，其中腹腔镜手术后患者住院时间短、恢复快，可作为首选手术方式。而对于血β-hCG逐渐降低，无明显阴道出血、腹痛等症状，包块小、TVUS提示包块内血流阻力大，且患者有保守治疗意愿的，可尝试保守治疗，但需要严密监护。总之, ITP应尽可能早诊断, 选择最适宜的治疗方法减少患者的生理和心理创伤。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突