2022, Vol. 31
随着人口老龄化问题日益显著，脓毒症发病率逐渐增加，脓毒症患者的病死率高达30%~50%[1]，老年脓毒症患者发病率及病死率更高[2]。研究表明，65岁以上的人群有10%左右身体虚弱，85岁以上的人群有25%~50%身体虚弱。身体虚弱的老年人组织器官生理储备功能降低，被叠加的疾病进一步损害时，更容易出现一系列的功能障碍。该研究还表明，抗生素在治疗老年体弱的感染患者时，肢体运动功能障碍的患者效果较差，肢体运动功能正常的患者效果明显好于肢体运动功能障碍的患者[3]。可见肢体运动功能状态和自理能力是老年脓毒症患者预后的影响因素。但是目前尚无专门针对老年脓毒症肢体运动功能状态和自理能力评估的指标。所以寻找适合老年脓毒症患者肢体运动功能状态和自理能力与预后关系的评估指标是有必要的。
卡诺夫斯基健康状况量表评分（Karnofsky performance scores，KPS）依据患者肢体运动功能状态和自理能力进行评分。KPS评分 > 70分为生活自理级，50~70分为生活半自理级，< 50分为依赖级；得分越高，健康状况越好。KPS评分已广泛应用于肿瘤患者化疗、放疗、手术前病情和预后的评估，而且得到了广泛认可。一项旨在确定胶质母细胞瘤患者接受姑息性放射治疗方案及预后预测因子的研究表明，KPS评分为50分患者的3个月生存率仅为35%，这些患者适合超短期或更短疗程的放疗；KPS评分为60分的患者，6个月生存率为83%，考虑采用短疗程的放疗(如5×5 Gy超过1周)、较短疗程的放疗(如15×2.66 Gy超过3周)或包括切除在内的积极治疗[4]。一项脑膜瘤术后预后影响因素的分析研究表明，术前KPS评分为70分的患者，术后病死率为4.35%；术前KPS评分为60分及以下的患者，术后病死率为33.3%，由于有较高的死亡风险，所以建议KPS评分≤60分的患者，应谨慎考虑手术[5]。一项影响胶质母细胞瘤患者预后影响因素分析的回顾性研究表明，KPS评分 < 70分和KPS评分 > 70分患者的中位生存期分别为6.30个月和7.97个月。研究还发现KPS评分 < 80分对预后有负面影响最大的治疗方法是外科手术；KPS评分 > 80分时，同时接受化疗、接受常规放疗以及辅助化疗，是影响总生存率的有效因素[6]。以上研究表明KPS评分可预测肿瘤患者的预后，并可指导临床医生采取最合理的治疗方案，以延长肿瘤患者的生存时间。KPS评分是否可应用于老年脓毒症患者的预后评估，迄今为止未见到相关报道。因此，本研究采用回顾性队列研究方法，以评价KPS评分在老年脓毒症患者预后评估中的应用价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究已通过上海市健康医学院附属周浦伦理审查委员会批准（伦理审批文件编号：2021-C-154-E01），符合医学伦理学要求。
入选了2018年1月至2021年6月在上海市健康医学院附属周浦医院ICU住院年龄 > 60岁的患者。纳入标准：①年龄 > 60岁；②脓毒症患者及脓毒性休克患者符合2016年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中的脓毒症和脓毒性休克诊断标准[1]。排除标准：①家属拒绝抢救的患者；②恶性肿瘤晚期患者；③入院24 h内死亡患者。④不能随访到患者入院前肢体运动功能状态及自理能力，和（或）临床资料不完整者。
同时记录患者入住ICU最初24 h内的临床一般资料、急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ）、序贯性器管功能衰竭评分（sepsis-related organ failure assessment, SOFA）、年龄、KPS评分、降钙素原（procalcitonin, PCT）、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）和动脉血乳酸水平等临床资料。并根据随访受试者家属提供的患者入院前肢体运动功能状态及自理能力信息，参考入院时患者既往史描述肢体运动功能状态及自理能力，以及患者入院半小时内护理记录单中的跌倒风险等级评定表、自理能力评估表、Braden压疮评分表中有关患者入院前及入院时肢体运动功能状态、自理能力、意识状态等相关选项，依据KPS评分标准进行评分。根据患者住院期间是否存活，将其分为存活组和死亡组。
1.2 KPS评分标准及评分依据KPS评分标准：①正常，无症状和体征为100分；②能进行正常活动，有轻微症状和体征为90分；③勉强进行正常活动，有一些症状或体征为80分；④生活能自理，但不能维持正常生活和工作为70分；⑤生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助为60分；⑥常需要人照料为50分；⑦生活不能自理，需要特别照顾和帮助为40分；⑧生活严重不能自理为30分；⑨病重，需要住院和积极的支持治疗为20分；⑩重危，临近死亡为10分；⑪死亡为0分。本研究通过随访受试者家属，了解患者入院前的肢体运动功能状态及自理能力，并参考入院病史中既往史描述的患者既往肢体运动功能状态及自理能力，以及患者入院半小时内护理记录单中的的跌倒风险等级评定表（昏迷或完全瘫痪、住院前6个月内有2次及以上跌倒经历、存在步态不稳等）、自理能力评估表（进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯）、Braden压疮评分表（感知能力、活动能力、移动能力、摩擦力与剪力等）中有关患者入院前及入院时肢体运动功能状态、自理能力、意识状态等相关选项，依据KPS评分标准进行评分。
1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。其中计量资料正态分布指标用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布计量指标以中位数（四分位数间距）[M（Q1, Q3）]表示。正态分布计量指标采用独立样本t检验进行两组间比较；非正态分布计量指标采用Mann-Whitney检验进行两组间比较。计数指标以频数（百分比）形式记录，采用χ2检验进行两组间比较。采用单因素和多因素Logistic回归方法分析老年脓毒症死亡的相关危险因素。采用受试者工作曲线（receiver operating curve, ROC）分析KPS评分对老年脓毒症患者院内病死率的预测价值，结果以曲线下面积（area under curve, AUC）及95%可信区间表示。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者临床资料和KPS评分比较纳入研究的135例老年脓毒症患者住院期间死亡60例，病死率为44.4%。入组患者中，男性85例，女性50例，年龄（77.91±9.13）岁，所选患者全部符合Sepsis 3.0标准，其中脓毒性休克61例（45.18%），重症肺炎108例（80%），皮肤软组织感染4例（2.96%），重症胰腺炎2例（1.48%），泌尿道感染9例（6.66%），血流感染2例（1.48%），肝胆感染3例（2.22%），腹腔感染6例（4.44%），皮肤外伤感染1例（0.74%）。
死亡和存活两组患者间性别、是否应用血管活性药物、是否机械辅助通气比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）。两组年龄比较差异有统计学意义（P < 0.05）。与存活组相比，死亡组老年脓毒症患者危重程度评分(APACHE Ⅱ和SOFA)、PCT、NT-ProBNP、动脉血乳酸水平均显著升高，而入院前KPS评分显著更低，两组比较差异均有统计学意义（均P < 0.01）。见表 1。
| 指标 | 存活组（n=75） | 死亡组（n=60） | 统计值 | P值 |
| 年龄（岁）a | 76.56±9.64 | 79.66±8.19 | 2.012 | 0.046 |
| 性别（男∶女） | 42∶33 | 43∶17 | 3.508 | 0.061 |
| 脓毒性休克（例，%） | 26（34.66） | 35（58.33） | 7.538 | 0.006 |
| 血管活性药物（例，%） | 44（58.66） | 42（70.00） | 1.852 | 0.174 |
| 机械通气（例，%） | 39（52.00） | 29（48.33） | 0.179 | 0.672 |
| APACHEⅡ评分（分）a | 16.41±6.37 | 22.63±6.21 | 5.696 | < 0.001 |
| SOFA评分（分）b | 1.04（0.88，2.64） | 3.29（2.13，6.08） | 5.340 | < 0.001 |
| KPS评分（分）b | 70（50，90） | 30（30，40） | −6.938 | < 0.001 |
| PCT（ng/mL）b | 1.80（0.37，12.1） | 8.32(2.36，25.52) | 3.177 | 0.001 |
| 乳酸(mmol/L)b | 1.40（0.88，2.64） | 3.29(2.12，6.07) | 5.328 | < 0.001 |
| NT-ProBNP(pg/mL)b | 1 669（516，4798） | 4 211.00（1132.25，9 099.75） | 3.532 | < 0.001 |
| 注：a为x±s，b为M（Q1, Q3)；APACHEⅡ评分为急性生理与慢性健康评分Ⅱ，SOFA评分为序贯器官功能衰竭评分，KPS评分为卡诺夫斯基健康状况量表评分，PCT为降钙素原，NT-ProBNP为N末端B型利钠肽原 | ||||
将表 1中差异有统计学意义（P < 0.01）的KPS评分、SOFA评分、PCT、NT-ProBNP、动脉血乳酸作为自变量，以住院期间死亡与否作为因变量，构建Logistic回归模型，结果显示，KPS评分、SOFA评分、NT-ProBNP和动脉血乳酸均与病死率相关（均P < 0.05）。在校正患者年龄和APACHEⅡ评分的多因素logistic模型中，仅KPS评分（OR=0.938，95%CI: 0.914~0.963，P < 0.001）、SOFA评分（OR=1.255，95%CI: 1.086~1.451，P=0.002）和动脉血乳酸（OR=1.219，95%CI: 1.059~1.404，P=0.006）与病死率相关，见表 2。
| 变量 | 单因素Logistic回归 | 多因素Logistic回归 | ||
| OR值(95%CI) | P值 | OR值(95%CI) | P值 | |
| KPS评分（分） | 0.929(0.906~0.953) | < 0.001 | 0.938(0.914~0.963) | < 0.001 |
| SOFA评分（分） | 1.339(1.188~1.510) | < 0.001 | 1.255(1.086~1.451) | 0.002 |
| 乳酸(mmol/L) | 1.259(1.102~1.440) | 0.001 | 1.219(1.059~1.404) | 0.006 |
| NT-ProBNP(pg/mL) | 1.000(1.000~1.000) | 0.031 | 1.000(1.000~1.000) | 0.096 |
| PCT(ng/mL) | 0.999(0.997~1.002) | 0.576 | 0.999(0.996~1.003) | 0.741 |
| 注：单因素Logistic回归是未进行校正模型，多因素Logistic回归分析是校正患者年龄和APACHEⅡ评分；KPS为卡诺夫斯基健康状况量表评分，SOFA评分为序贯器官功能衰竭评分，NT-ProBNP为N末端B型利钠肽原，PCT为降钙素原 | ||||
KPS评分、SOFA评分和动脉血乳酸对老年脓毒症患者住院病死率均有良好的预测价值（均AUC > 0.7）, 以KPS评分的AUC为最大，为0.830（95%CI: 0.756~0.890, P < 0.001）；当KPS评分≤40分时，敏感度为85.00%，特异度为78.67%、阳性预测值76.10%，阴性预测值为86.80%。SOFA评分AUC为0.764（95%CI: 0.683~0.834，P < 0.001），当SOFA评分≥7分时，敏感度为66.70%，特异度为74.30%，阳性预测值67.80%，阴性预测值为73.30%。动脉血乳酸AUC为0.766（95%CI：0.685~0.835，P < 0.001），当动脉血乳酸≥1.5 mmol/L时，敏感度为90.00%，特异度为58.00%，阳性预测值63.50%，阴性预测值为87.80%。三者联合指标分析AUC达0.883（95%CI: 0.826~0.940，P < 0.001），可更准确地评估老年脓毒症患者的预后及病情危重程度。见图 1、表 3。
|
| 图 1 KPS评分、SOFA评分和动脉血乳酸与患者住院期间病死率ROC曲线 Fig 1 ROC curves of KPS score, SOFA score, arterial blood lactate and in-hospital mortality |
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| 变量 | AUC | SE | 95% CI | P值 | 截断值 | 敏感度（%） | 特异度（%） | 阳性预测值（%） | 阴性预测值（%） |
| KPS（分） | 0.830 | 0.0351 | 0.756~0.890 | < 0.001 | 40 | 85.00 | 78.67 | 76.10 | 86.80 |
| SOFA（分） | 0.764 | 0.0410 | 0.683~0.834 | < 0.001 | 7 | 66.70 | 74.30 | 67.80 | 73.30 |
| 乳酸(mmol/L) | 0.766 | 0.0410 | 0.685~0.835 | < 0.001 | 1.5 | 90.00 | 58.00 | 63.50 | 87.80 |
| KPS+SOFA+乳酸 | 0.883 | 0.0290 | 0.826~0.940 | < 0.001 | — | 91.67 | 76.71 | 76.40 | 91.80 |
| 注：KPS评分为卡诺夫斯基健康状况量表评分；SOFA评分为序贯器官功能衰竭评分 | |||||||||
本研究的主要目的是评价KPS评分在老年脓毒症患者预后评估的意义。统计结果表明，死亡组老年脓毒症患者KPS评分降低更明显，并且差异有统计学意义（P < 0.001）。进一步Logistic回归分析发现，KPS评分是预测老年脓毒症患者预后的良好指标（OR=0.938，95%CI: 0.914~0.963，P < 0.001）。ROC曲线分析显示，KPS评分的曲线下面积最大。KPS评分在老年脓毒症患者预后评估的准确性优于乳酸和SOFA评分，并且操作简便，可立即出结果，不需等待。同时KPS评分弥补了因缺乏评估患者入院前基础体质虚弱对老年脓毒症愈后影响，而造成对老年脓毒症危重程度及预后评估的欠准确，进而影响治疗效果和治愈率的不足。
体质虚弱能成为影响老年脓毒症预后的独立因素，考虑和以下因素相关：①老年人器官老化的过程降低了器官功能障碍和器官衰竭的临床阈值。老年体质虚弱导致对低血容量的耐受性降低，肾功能、肺功能持续下降[7]。②老年人生理储备能力差，免疫老化，伴有并发症，均增加了老年脓毒症患者的感染严重程度和病死率[8]。③氧自由基随年龄增长会逐渐增多，累积到一定程度会损伤mtDNA，对mtDNA的复制、转录及翻译等造成不良影响，导致线粒体结构功能的退化，最终影响ATP生成，而使机体代谢能力下降，线粒体功能障碍被认为是脓毒症器官功能障碍的关键细胞事件[9]。氧化磷酸化、线粒体功能障碍和TGF-β信号相关基因，在脓毒症，尤其是老年脓毒症临床病情恶化过程具有关键作用[10]。④血液中的炎症细胞因子和炎症相关小分子蛋白质会因运动而降低，定期适度运动可以改善中老年人的力量、肢体运动功能和脏器功能、发病率和病死率[3]。以上这些因素均导致老年人组织器官及骨骼肌逐渐萎缩，器官和肢体运动功能进行性下降，自理能力进行性减退，引起虚弱综合征。使体质虚弱成为影响老年脓毒症预后的因素之一，也是KPS评分成为预测老年脓毒症危重程度和预后评估的良好指标的原因之一。
一项评估体质虚弱与脓毒症预后相关性研究表明，体质虚弱与脓毒症的30 d病死率增加相关。体质虚弱被视为影响脓毒症病死率的一个独立危险因素[11]。抗生素在治疗老年体弱的感染患者时，肢体运动障碍患者效果较差，肢体运动正常的患者效果明显好于肢体运动障碍的患者[3]。这和本研究结果是相符合的。目前关于体质虚弱和老年脓毒症预后相关性研究报道极少，尚未看到国内外文献关于体质虚弱和老年脓毒症预后无相关性的报道。
本研究提示KPS评分是老年脓毒症患者住院死亡的独立预测因素，KPS评分越低病死率越高。根据KPS评分与病情危重程度及病死率的关系，可以在入院细菌培养结果未出来时经验性选用合适强度、合适剂量的敏感抗生素。即使在细菌培养结果出来后，也可以根据KPS评分结果，在敏感抗生素中选用适当强度、合适剂量的抗生素。这样既能提高患者的治愈率，又能减少住院费用，缩短住院天数。另外还可以根据KPS评分结果，预测气管插管、呼吸机使用、心肺复苏、电击除颤等有创抢救措施使用的可能性。并能更准确的判断老年脓毒症患者的治疗效果及预后，使患者家属根据预后及自己的经济情况选择适当的治疗方案，减少因对治疗效果和预后误判而引起的不必要的医疗纠纷。
但是KPS评分在评估老年脓毒症患者病死率和预后时也存在很大局限性。①因为KPS评分主要是依据家属提供患者入院前的肢体运动功能状态及自理能力的主观指标，根据KPS评分标准计算出来的。体质虚弱评分会因为家属回忆和提供信息偏差而使评分与患者真实虚弱程度存在一定差异，影响统计结果。因此，未来研究使用客观指标评估，可以减少患者虚弱程度错误评分[11]。②本研究为单中心研究，可能存在所选患者偏倚。③本研究所选样本量较小，可能会影响统计结果的准确性。④KPS评分仅评估了老年体弱对老年脓毒症愈后的影响，缺乏感染严重程度及病情危重程度对老年脓毒症愈后影响指标加入，因此缺乏全面性和准确性。因此需要结合动脉血乳酸、SOFA评分等指标，来共同评估老年脓毒症患者的危重程度及预后。
本研究表明，KPS评分是老年脓毒症患者住院死亡的独立预测因素，较低的KPS评分与老年脓毒症患者的不良预后相关。由于脓毒症是ICU中的一种常见综合征，具有很高的发病率和病死率，因此，综合评估入院前的KPS评分，入院后的乳酸、SOFA评分能更准确的判断患者病情严重程度和预后，这对老年脓毒症患者的治疗优化具有重要的临床意义。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 李小舟：研究设计、数据收集、数据整理、论文撰写；邱泽亮：统计学分析、论文修改、基金支持；赵广阔、邓星奇：论文修改
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