遗传性血管性水肿（hereditary angioedema，HAE）是一种罕见的常染色体显性遗传病，患病率约1.5/10万^[1]。HAE的病理生理是由于患者体内的C1酯酶抑制物（C1-INH）缺乏或功能异常，导致激肽释放酶激活失控，从而使血管活性肽缓激肽的生成增加^[2-3]。当大量的缓激肽与相应的受体结合后，就会在局部出现水肿和疼痛的症状。HAE在临床上以反复发作的皮肤和黏膜下水肿为特征^[4]，常累及的部位是面部、四肢、胃肠道、生殖器以及咽喉。其中咽喉部的发作最为凶险，可能导致患者窒息死亡，是HAE患者死亡的最主要原因。醋酸艾替班特（飞泽优），作为一种缓激肽B2受体拮抗剂，是目前国内唯一的HAE急性发作救治药物，可快速缓解症状，缩短发作时间^[5-6]。本研究报道一例HAE喉部水肿急性发作的患者，在过敏科、急诊科、耳鼻咽喉科等多学科团队诊治下，及时获得艾特班特治疗，迅速缓解症状，成功避免气管切开，挽救生命的经验分享。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者男性，47岁。因“反复皮肤水肿7年，喉部肿胀2 h”入院。患者7年前出现反复右下肢皮肤肿胀，肿胀为非对称性、非凹陷性、边界不清晰、无瘙痒、无伴发荨麻疹，持续2 d，自行缓解。此后反复发作，一年发作6~7次，肿胀发作时影响四肢功能，病因不明。1年前病情加重，发作频繁，平均每月发作1次，每次发作持续1~2 d，部位以双手双足为主，无喉部肿胀发作。母亲与弟弟有反复水肿史。后就诊于本院过敏科，考虑可能存在HAE，查C1酯酶抑制物0.05 g/L（正常值0.21~0.39 g/L）补体C4 < 20 mg/L（正常值100~400 mg/L），确诊为遗传性血管性水肿，并建议备用急性发作按需用药（艾替班特），但患者未遵医嘱。一周前季节变化，天气冷热温差交替剧烈，工作劳累，出现上呼吸道感染咳嗽乏力症状，后自行缓解。2 h前患者突发咽部异物感、堵塞感，立即联系过敏科医生，考虑HAE急性喉部发作，情况紧急，嘱立即急诊就诊。而后患者因“咽痛伴堵塞感2 h”就诊于本院急诊耳鼻咽喉科。

既往无其他疾病史。否认食物、药物过敏史。患者母亲有类似病史，并因喉部水肿发作抢救后长期昏迷。弟弟也有类似病史。否认其他家族史。

1.2 体格检查

入院查体：血压127/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸15次/min，血氧饱和度97%。神志清楚，精神软。面部、颈部皮肤无明显肿胀（见图 1），咽部无充血，舌部无明显肿胀（见图 2），喉镜下见会厌舌面部剧烈肿胀，游离缘消失，会厌抬举差，声门裂暴露不满意。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软无压痛、反跳痛。四肢、躯干部位皮肤均无肿胀。

1.3 辅助检查

补体C4：42 mg/L（正常值100~400 mg/L）。

1.4 诊疗经过

因患者到急诊就诊时已出现说话费力，无法向急诊医生提供HAE病史。急诊医生接诊后按照急性会厌炎处理，予甲泼尼龙40 mg静滴及头孢曲松钠（罗氏芬）2.0 g静滴治疗。过敏科医生会诊后，考虑患者发病前有换季、劳累、上呼吸道感染等诱因，目前无发热、乏力、咳嗽等其他感染征象，结合喉镜检查，诊断为HAE急性喉部发作，二度喉梗阻，暂不需紧急气管切开，在密切观察病情进展的同时立即予醋酸艾替班特（飞泽优）30 mg皮下注射治疗。注射时间约为发病后3 h。注射部位为腹部区域皮下注射，给药时间持续40 s（至少30 s），注射部位有轻度疼痛，一过性红斑，而后出现一过性头晕，额头出汗（追问病史，患者既往有晕针史，当日因喉部肿胀进食较少），头晕症状持续约5 min，无恶心呕吐，无头痛，无胸闷气急，生命体征平稳，血氧饱和度97%，后自行缓解。为安全起见，注射后15 min将患者转运至急诊留抢观察。注射后30 min，患者自觉窒息感开始缓解。2 h 45 min后，喉部堵塞感显著改善。6 h后喉部堵塞感及肿胀基本消退，可自由呼吸，患者出院。14 h后喉部肿胀完全消退，正常进食言语，后复查喉镜示会厌舌面水肿较前明显消退。

2 讨论

HAE是罕见病，发病率极低，但由于普遍存在延迟诊断和误诊，所以真实的患病率应该较目前数据略高^[1]。HAE的水肿可累及身体任何部位，导致疼痛，身体功能障碍，腹部发作时常导致不必要的手术，而喉部发作最为凶险，随时危及生命。据统计中国HAE患者中至少发生过一次喉部水肿的比例高达59%^[7]，中国HAE患者发作频率约为每2年发作1次^[8]，因喉部水肿窒息的病死率最高可达40%^[7]。这也就意味着，中国HAE患者发作时的死亡风险更高，及时发现和救治极其重要。

HAE患者一旦发生喉部水肿，常见症状有咽喉部肿胀、咽部异物感，声嘶、发音困难等，继而出现呼吸困难甚至窒息。由于喉梗阻导致的死亡风险极高，早期治疗显得尤为重要。Bork等^[9]将HAE急性发作并发喉梗阻分为3期。第1期为呼吸困难前期，即从咽喉部水肿开始到出现呼吸闲难，通常持续数小时，平均3~4 h^[l0]。此期使用药物治疗时间比较充足，但有些发展较快的则无法采取保守治疗；第2期为呼吸困难期，即从呼吸困难开始到出现意识丧失，持续时间平均40~50 min，但有报道仅为数分钟，部分患者可无第1期而直接进入第2期。此时应立即行气管切开术，开放上气道，必要时可行环甲膜切开术；第3期为意识丧失期，即从意识丧失到呼吸心搏停止，持续时间通常小于10 min，需立即行环甲膜切开术，开放上气道后行心肺复苏。

HAE的治疗目标是实现疾病的完全控制和患者生活的正常化，也就是实现疾病的零发作^[11]。HAE治疗的策略包括长期预防发作治疗、短期预防发作治疗以及急性发作按需治疗三个方面。急性发作的诊治可以缩短发作时间和严重程度，降低发作相关的并发症和潜在的病死率。国际指南推荐所有发作均应考虑按需治疗，且应尽早治疗。所有患者都应有足够的药物，以按需治疗2次发作，并始终携带按需治疗药物^[12-13]。而按需治疗的药物主要包括：血源性C1-INH、重组人C1-INH、艾替班特和艾卡拉肽。既往国内对于HAE急性发作无有效的按需治疗药物，通常采取输入冻干新鲜血浆（fresh frozen plasma, FFP）以补充C1-INH。但FFP不但难获得，而且疗效有限，此外还包含可产生额外缓激肽的潜在底物，在理论上可能会加重血管性水肿的发作。输入血液制品也可能带来输血反应、感染等相关风险。因此国际指南建议FFP仅在其他推荐的治疗方法不可及时才可使用。实际上，国内的HAE患者发病后得到FFP治疗的也寥寥无几。患者发病后几乎是靠自愈，对于皮肤发作尚可忍受，而咽喉部发作导致窒息的患者，若未及时进行气管切开，就会付出了生命的代价。一些患者因为频繁的咽喉部发作，为保障生命安全，不得不长期保留气管切开套管，严重影响生活质量。

近年来由于国家对于罕见病的重视，HAE被列入我国《第一批罕见病目录》^[14]。HAE急性发作按需治疗药物的醋酸艾替班特（飞泽优）于2021年在国内上市并进入国家医保。研究表明，针对HAE的皮肤、腹部以及咽喉部位发作，艾替班特均可快速起效，及时缓解症状，缩短发作病程，且90%患者单剂量即可成功治疗，同时安全性高，无治疗相关的严重不良反应发生^[6-7]。进入国家医保后，药物价格大大降低，HAE患者患者减轻了治疗经济负担。

虽然已有新药，但目前HAE急性发作的治疗仍面临着诸多困境。本例患者为国内首例因HAE喉水肿发作及时应用艾替班特成功救治的病例。此次治疗经验证实了对于HAE喉水肿发作，及时应用艾替班特，起效快，可有效缓解症状，缩短发病时间，成功避免了气管切开，挽救患者生命。结合该患者发病后的治疗经过，也总结了一些问题：首先，大部分患者对疾病不够重视，尤其发作频率不高，也未发生过喉部水肿的患者，仍存在侥幸心理，没有遵医嘱备用按需治疗药物。其次，对于HAE这个罕见病，大部分医生仍不了解，当患者急性发作就诊时无法快速识别疾病，并及时给予相应的治疗。最后，在急性发作的紧急情况下，急救药物的获得和给药的流程仍比较复杂。

针对以上问题，本研究给出以下建议和解决方法。(1)患者方面：①继续加强患者长期随访和教育工作，让患者备用充足的艾替班特（2剂），并始终随身携带；②由于患者急性发作时可能存在语言表达功能丧失的情况，建议患者随身携带记录有疾病诊断、急救药物信息的急救卡^[15]（见附图 1），必要时出示给医务人员；③遵医嘱使用长期预防治疗及短期预防的治疗药物，平时注意避免诱发因素，尽量减少急性发作。(2)医生方面：①加强所有医生HAE疾病相关知识培训，尤其是急诊科、耳鼻咽喉科、皮肤科、消化科医生等相关科室，提高相关科室医生识别、诊治该疾病的能力；②在院内建立HAE多学科诊疗模式专家团队，纳入过敏科、急诊科、耳鼻咽喉科、皮肤科、消化科医生等相关科室医生，当遇到患者急性发作时即可快速联动，迅速会诊、制定治疗方案、快速实施治疗及观察，确保患者的生命安全；③在急诊科推广HAE诊疗流程（见图 3），减少漏诊误诊。制定HAE发作应急预案，快速实施救治。(3)医院流程方面：①增加急救药物的储备，门诊和急诊药房都应备药，确保患者在任何时间发病都可以及时获得药物；②在应用患者自备的急救药物时，设立简化流程，如提供就诊记录、医嘱记录、购药记录、发票等，签署知情同意书即可。

综上所述，需要进一步加强HAE疾病的宣传，让患者、医生乃至全社会都关注和认识这个疾病。需要在医院建立的HAE多学科诊疗模式专家团队，制定全面的诊治流程，使新药更好的造福于患者，避免疾病相关的致死性事件发生。

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