随着社会的发展，医疗水平的不断提高，为降低患者住院期间的病死率, 缩短院前延误时间, 使患者获得及时有效的治疗, 院前急救是非常重要的一环。但有时将患者送到急诊后因各种原因未能接诊，需再次转诊。本文针对2019—2021年期间北京急救中心西城急救中心站在工作中同一患者再次转诊原因进行分析。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2019年1月1日至2021年12月31日北京急救中心站西城急救中心站1 081例再次转诊的患者，即经过院前急救人员在呼叫现场救治送至一家医院急诊科后，再次用该车转至另一家医院急诊科。排除：检查或复诊、再次转诊间执行其他任务、非同一车组转诊、重复派车、转至病房及资料不完整等情况。

1.2 研究方法

通过北京急救中心西城急救中心站的电子病历系统，查找急诊呼叫记录，再根据患者姓名查找该时间段前、后的呼叫记录，调取相关的时间、地点和患者的生命体征、诊断、转诊决定人和再次转诊时间、原因，进行记录及统计。

1.3 统计学方法

数据采用SPPS 20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用百分比表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

共纳入符合标准患者共1 081例，男性576例、女性505例，年龄(67.64±21.99)岁。现场包括家庭708例、敬老院12例、医院183例、宾馆38例、道路及公共场所140例。病种分类：创伤183例、神经系统205例、循环系统109例、呼吸系统211例、消化系统142例、泌尿系统31例、内分泌系统20例、妇产4例、五官8例、血液系统6例、肿瘤30例、中毒46例、精神10例、其他76例。

2.2 同一患者再次转诊情况

患者再次转诊情况及原因见表 1。患者一次、二次及三次转诊的生命体征变化情况，见表 2~4。

3 讨论 3.1 院前职责及急诊分级标准

院前急救应按医疗规范对患者实施救治，并将患者及时转运至院内医疗急救机构^[1]。现场的患者转运应以救急、就近、就能力，兼顾患者及家属意愿为原则。国家卫建委要求各地落实医院首诊负责制^[2]，规范院前院内工作交接程序，提高救治效率。只有做到院前与院内的规范、合理衔接，才能更好的缩短患者延误救治时间。急诊将患者病情危重程度分为4级^[3]，由单项客观指标、综合指标、症状/体征指标3个维度构成。其中单项客观指标维度包括：脉搏、呼吸频率、收缩压、经皮血氧饱和度等；综合指标即改良早期预警评分；症状/体征指标维度包括危急征象/情况、高风险(不需即刻抢救)或潜在危险情况指标时。

3.2 同一患者再次转诊原因分析

多数再次转诊是经急诊分诊后3级及以下患者，2级以上患者能及时接收。急诊无就诊床位和无救治条件及能力是造成再次转诊的主要原因。转诊次数的增加，使患者到急诊救治时间延长。一次转诊患者（表 2）因首家急诊未接患者导致血压、心率、呼吸、血氧饱和度有部分变化，但GSC（9分以上）处于相对稳定状态，即患者意识水平及情绪相对稳定。二次转诊后（表 3）生命体征波动较大，可能与患者疾病加重、患者心理波动及长时间奔波有关，但此时的GCS评分基本在12-15分，所以意识水平变化不大。第三次转诊（表 4）生命体征趋于相对稳定，原因是疾病的严重程度低且急诊分诊级别为3、4级。

3.3 再次转诊的急诊与院前相关因素分析及解决方法

急诊检查平车或床位的缺少是转诊的重要原因。目前多家急诊虽然已设立共享轮椅、平车的租赁业务，但仍无法满足患者就诊需求。北京市院前医疗急救服务条例^[4]规定急诊应避免院前救护车以及车载设备、设施滞留。此外，还应通过加强医院管理和服务能力，合理配置医疗资源^[5]，使用急诊科拥挤评估工具^[6]；设立专科观察单元，优化床位配置；运用信息化管理机制，以缩短患者在抢救室的滞留时间，增加床位的灵活使用度^[7]等建议和决策以解决床位紧张问题。2017年北京市医疗改革改后, 三甲医院急诊科拥挤现象有所加重^[8]，导致救治机构救治条件及能力下降，如无监护室、医疗仪器设备甚至手术室等。医疗急救机构急诊应提供专线电话、24 h急诊服务的特色专科专病和特殊诊疗技术^[9]。医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊^[10]。如未设置急诊或在其分院设置的专科科室，应及时上报，反馈院前人员。医疗检查或救治设备缺乏、故障或维修，应专人管理和设备标准化质量管理^[11-12]。定期维护检修，对于突发问题应有应急措施。而对于未设置相关诊疗设备的机构应向有关部门报备或根据就诊需求采购。患者、家属、报警人在呼叫现场决定送至首次急诊的比例较高，再次转诊的决定者医疗人员比例较高。患者或报警人不了解急诊的科室配置及专科，如发热筛查门诊、肠道门诊、烧伤、中毒、儿外等，也导致再次转诊，因此加强宣教和告知工作十分重要^[13]。再次转诊的另一原因是医务人员对急诊的救治能力不了解，因此急救人员在岗前培训时除临床思维能力和系统的专业知识外，诸如院前急救流程、医疗机构救治能力等应有相关培训^[14]和对症状不典型患者及院外转诊患者的警惕性^[15]。建议各家医院急诊科在上级卫生健康委的协助、支持下应加强或改进相关的流程和制度，采用科学、先进及有效的管理方法。根据急诊科的实际情况加强院前与院内信息反馈，急诊接诊能力、急诊床位、抢救仪器设备使用率、拥挤程度等，通过院前调度指挥系统、电子病历系统、车载终端系统等随时与院前人员沟通相关医疗急救信息，避免因各种原因导致患者救治延误。

3.4 现代化高科技手段对避免再次转诊的作用

完善院前急救管理, 改进院前急救与院内救治的衔接体系^[16]，运用院前院内协作的模式^[17]，还可以应用高科技手段，如智能预警系统^[18]、院前无线传输12导联ECG系统、远程心电图会诊^[19-21]、5G和“5G+急救医疗”^[22]、基于First Time自救互救互联网系统^[23]。如现场上传患者信息、院前急诊挂号、生命体征实时传输、远程视频指导；各医院急诊救治能力和拥挤度实时更新，指挥调度系统在车组到达现场前提前获知现场周围的急诊科情况，以便现场评估和调度判断共同决定筛选，均能够减少再次转诊的次数。

综上所述，加强院前患者、家属及医疗人员对首次转诊医疗机构即急诊的救治能力的认知，和急诊接收能力的实时反馈，可减少院前同一患者再次转诊的次数，缩短患者就诊等候时间，以降低患者的致残率和病死率。

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