心肺复苏是拯救心搏骤停患者的重要手段。体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)是指使用体外循环装置进行心肺复苏的治疗，其在1966年被首次报道^[1]。近几年来，ECPR病例数量快速上升。体外生命支持组织报道年ECPR病例数量在2009年还不足100例，到了2019年超过了1 500例^[2]；使用场景也从手术室^[1]扩展到了急诊^[3]。同时，ECPR本身是一项资源密集型治疗，单病例总费用约20万人民币^[4]。针对这一快速发展且较昂贵的医疗技术，盲目开展必然会导致医疗资源的巨大浪费。在快速发展的趋势下如何合理开展急诊ECPR，是当今研究的一个热点。乳酸主要反映机体无氧代谢的情况，可以用来预测不同状态休克患者的预后^[5-6]。在心肺复苏期间，乳酸是为数不多的可以即刻获得的生理指标。在常规心肺复苏中，乳酸是患者预后的独立危险因素^[7]。对于ECPR患者，死亡患者乳酸水平明显高于存活患者^[8-9]。但乳酸在ECPR早期的预测价值缺乏进一步研究。本研究针对急诊ECPR患者早期乳酸结果，评估其对患者预后判断的价值。

本研究为单中心回顾性研究。研究单位是南京医科大学第一附属医院急诊科。针对心肺复苏患者开展ECPR治疗。研究已获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2019-NT-12）。研究为病历资料回顾性分析，免于患者知情同意。

本中心自2015年开始对急诊猝死且无脑、肝、肾功能严重损伤的患者进行ECPR治疗。本研究收集2015年3月至2021年8月接受ECPR治疗的患者资料。收集年龄，性别，主要病因，初始心律是否为可除颤心律（可除颤心律是指室颤或无脉性室速，不可除颤心律是指心搏停止和无脉性电活动），临床预后，体外膜氧合上机前或者上机后即刻动脉血乳酸和pH数值。比较死亡患者与存活患者之间的差异，探讨乳酸作为预后判断因素的价值。

研究采用SPSS 25.0软件对收集数据进行分析。计量资料的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov法，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用成组t检验；非正态分布的资料以中位数（四分位数）[M（Q₁，Q₃）] 表示，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分数表示，组间比较采用χ²检验。使用二元Logistic回归分析计算危险因素，计算受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线评估敏感度和特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

共检索出107例ECPR患者。排除临床数据不完整的患者12例，得到符合数据要求的ECPR患者95例。平均年龄47（29，57）岁；男性66例，占69.5%；存活28例，存活率29.5%。最常见的3个致死原因为急性心肌梗死（56例，占58.9%），暴发性心肌炎（11例，占11.6%），肺栓塞（7例，占7.4%）。死亡患者与存活患者在年龄组成，性别比例上差异没有统计学意义，但死亡患者中可除颤心律占比更低、乳酸水平更高、pH值更低，差异有统计学意义。见表 1。

单因素二元Logistic回归分析显示，可除颤心律[比数比（odds ratio，OR）=0.295，95%置信区间（confidence interval，CI）：0.118~0.739；P＜0.05]，乳酸（OR=1.142，95%CI: 1.058~1.234；P＜0.05）和pH值（OR=0.027，95%CI: 0.003~0.241；P＜0.05）为患者预后不良判断的危险因素。见表 2。

多因素二元Logistic回归分析显示，可除颤心律（OR 0.198，95%CI 0.063~0.620；P＜0.05），乳酸（OR 1.109，95%CI 1.003~1.227；P＜0.05）和pH值（OR 0.050，95%CI 0.004~0.614；P＜0.05）为患者预后不良判断的独立危险因素。见表 3。

对乳酸和pH值做ROC曲线。乳酸ROC曲线下面积0.736，95%CI 0.621~0.851。约登公式计算最佳截点值10.1 mmol/L，对应的敏感度82.1%，特异度53.6%。pH值曲线下面积0.753，95%CI 0.637~0.869。约登公式计算最佳截点值7.289，对应的敏感度64.3%，特异度86.6%。以乳酸＞10.1 mmol/L，pH值＜7.289预估患者死亡，敏感度76.1%，特异度67.9%。以不可除颤心律，乳酸＞10.1 mmol/L，pH值＜7.289预估患者死亡，敏感度47.8%，特异度82.1%。以特异度100%为要求，单独采用乳酸进行预后判断，截点值为乳酸＞24 mmol/L；联合应用乳酸和pH值时，最佳截点值为乳酸＞16 mmol/L且pH值＜6.828，此时敏感度为13.4%。

ECPR目前已经成为治疗顽固性心搏骤停的有效手段^[10]。但是对于ECPR技术的临床使用指征仍在不断完善中^[11-14]。采用简单明确的客观指标作为患者预后的判断标准，更便于同质性的临床使用。本研究关注ECMO上机前或上机即刻动脉血气的乳酸及pH值作为分析指标。虽然文献显示无/低血流时间影响患者预后^[11]，但受可能的反复出现的短暂自主循环恢复及心肺复苏质量影响，实际数值判定困难且应用价值受限，故本研究采中没有使用该指标。由于对于乳酸清除率对ECPR患者预后的预测作用仍有争议^[15]，并且乳酸清除率难以在早期获得，本研究亦未纳入这一指标。

本研究结果显示，年龄和性别分布在ECPR不同预后组之间没有差异。可能与ECPR患者本身为一个被筛选过的人群有关。相比于存活患者，死亡患者更少比例出现可除颤心律，有着更高的乳酸和更低水平的pH值。进一步分析显示是否为可除颤心律，早期乳酸和pH值是患者预后的独立危险因素。这与Jung等^[15]研究结果相一致。使用约登公式获得的乳酸最佳截点值10.1 mmol/L，其ROC曲线下面积0.736，有较好的临床判断价值，但特异度仅53.6%，并不能满足作为一项预判患者死亡的指标的要求。在我国，终止复苏是一项艰难的抉择，即使联合使用乳酸、pH值的最佳截点值以及初始心律，其判断特异度有所升高，但仍不能达到预判ECPR患者死亡的伦理要求。以特异度100%为要求，预判患者死亡的情况，本研究结果显示乳酸＞24 mmol/L或者乳酸＞16 mmol/L且pH值＜6.828。但有报道存在极端高乳酸数值但存活的心肺复苏患者^[16]，故实际使用仍建议多参数联合判断，如乳酸联合pH值。

本研究不足之处：为单中心回顾性研究；所有入选的ECPR的患者，都受到本中心ECPR治疗指征的影响。回顾性分析时存在一定的数据缺失，导致12例患者未能入选（3例存活，9例死亡）。可能对最终分析存在一定影响。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  孙峰：数据收集及整理、统计学分析、论文撰写；张华忠、梅勇：数据收集及整理、统计学分析；吕金如、李伟、张刚、胡德亮：数据收集及整理；陈旭锋：研究设计、论文修改