盆腔脓肿是急诊外科的常见病，如不及时处理，可能会导致脓毒症危及生命。超声对盆腔脓肿的大小﹑部位﹑内部液体状态与周围组织的关系能够做出准确诊断，还可以对有安全路径的脓肿进行置管引流，能达到与手术切开引流相似的疗效，已成为临床的最常用的治疗手段。有时候由于盆腔脓肿位置深，经腹部路径穿刺引流比较困难，本中心成功在超声引导下经臀穿刺引流治疗盆腔深部脓肿1例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者马某某，男，15岁，2019年9月10日以“阑尾切除术后伴腹痛发热6 d”入院。患者8 d前无明显诱因下出现右下腹痛，考虑“急性阑尾炎”，6 d前在当地医院行“阑尾切除术”，术后患者下腹部有持续性疼痛，伴有发热，最高39.3℃，查腹部CT显示：盆腔深部脓肿（图 1），给予抗感染治疗效果不佳，转至蚌埠医学院第一附属医院急诊外科。

患者入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.73×10⁹/L，中性粒细胞4.87×10⁹/L，血小板126×10⁹/L；C-反应蛋白 > 90 mg/L；降钙素原7.6 ng/mL；凝血功能：PT 15 s。盆腔超声显示：骶前间隙可见一80 mm×46 mm的无回声区，内可见斑点样中强回声（图 2）。排除禁忌后，于入院当晚行超声引导下穿刺置管引流术，由于脓肿位置较深，经腹途径有肠管﹑膀胱和直肠的遮挡，所以本中心决定选择超声引导下经臀穿刺引流术。

1.2 仪器和方法

采用ALOKA Prosound α6数字彩色超声诊断设备，配备凸阵探头，频率设定为3.5 MHz；PTC穿刺针（日本八光株式会社）；导丝（日本泰尔茂株式会社）；一次性腹腔引流导管（郑州迪奥）。

患者取俯卧位，充分暴露手术野，经臀超声扫查了解骶前脓肿情况，确定穿刺点，设计好穿刺路径。常规消毒铺巾，局麻，无菌保护套隔离探头。超声引导下PTC针穿刺直至脓腔边缘，迅速突破囊壁进入脓腔中心（图 3），退出针芯，外接注射器抽吸，见脓液流出（图 4）。将导丝通过针管插入脓腔，固定导丝，拔出针管，刀片沿导丝在臀部做2~3 mm小切口。插入扩张管扩张针道，经导丝将猪尾导管联合支撑管插入脓腔，超声确认穿刺到位（图 5）。拔出导丝，试抽有脓液流出，前推猪尾导管至其前端带侧孔段全部进入脓腔，拔出支撑管，可见液体流出。拉紧导管末端细线使导管尾端呈环状并固定，再次超声检查确定引流管在脓腔内（图 6），用缝线将引流管固定于皮肤上（图 7）。抽出约120 mL脓性液体，生理盐水反复冲洗脓腔，外接无菌引流袋。抽出的脓液取样送细菌培养，并做药物敏感实验。

1.3 治疗效果

患者术后生命体征平稳，体温正常，引流管通畅，腹痛消失。术后3 d复查，血常规：白细胞6.73×10⁹，中性粒细胞4.87×10⁹；C-反应蛋白21 mg/L；降钙素原0.2 ng/mL；CT显示：盆腔可见引流管影，引流管周围未见明显积液（图 8）。脓液培养显示：大肠埃希菌。于术后4 d夹闭引流管，术后6 d拔除引流管，无明显并发症，顺利出院。术后6个月复查盆腔脓肿无复发。

2 讨论

盆腔脓肿是困扰急诊外科医生的严重感染性病变，近年来随着超声介入技术的迅速发展，经皮穿刺引流已成为盆腔脓肿的主要治疗方法^[1]。但若是盆腔脓肿位置较低，由于周围肠管﹑膀胱和骨盆的遮挡，会选择经腔内超声（阴道或直肠）路径穿刺引流^[2]。与传统的经腹超声相比，经阴道后穹隆穿刺引流具有进针路径短，安全性和治疗率高的特点，成为成年女性盆腔深部脓肿的首选^[3]。经直肠穿刺引流不受周围腹腔脏器的影响，可直接刺入脓腔引流，成功率较高^[4-5]。但是，腔内超声引流也有很多缺点: 第一，腔内引流只适用于针刺抽吸，不适合置管引流。一方面，腔内穿刺的引流管固定比较困难，容易脱落；另一方面，长时间的引流，患者存在强烈的不适感，护理起来也不方面^[6-7]。第二，经腔内穿刺引流的部位过于隐私，很多患者会直接拒绝^[7]。另外，经阴道后穹窿穿刺也不适用于男性和未成年人患者。所以，不适宜腔内穿刺的患者经臀路径穿刺是个不错的选择。

经臀盆腔穿刺路径可以避免腹腔脏器和骨盆的干扰，CT引导下的治疗是一种安全有效的方法^[8-9]。但是，CT具有辐射大、不能实时成像、治疗程序复杂﹑花费时间长、需要影像科医生配合等缺点。Walser等^[7]首先提出超声引导下经臀穿刺路径治疗盆腔深部脓肿。Lorentzen等^[10]也曾使用这种方法为盆腔深部脓肿患者进行引流，取得满意的疗效。但是，这种方法都是借助超声医学科医生完成，本中心是急诊科医生独立完成此项操作，可以为同行借鉴。

首先要取得患者的配合，操作过程中不能乱动。操作者在穿刺之前应精确掌握盆底的解剖结构，并设计好穿刺路径。路径应该尽量选择坐骨大孔下部，靠近尾骨，经骶棘韧带刺入，避免坐骨神经和臀肌血管的损伤。如果经梨状肌穿过，容易发生疼痛和出血^{[8, 11-12]}。因彩色多普勒超声可提示血管管径及走行，可以最大限度的减少出血的发生。

若腔脓较小﹑孤立且液化完全，可用PTC针一次性将液体抽吸干净，脓腔再用生理盐水或甲硝唑冲洗至澄清。对于脓腔较大﹑不规则﹑液化不完全或反复穿刺抽吸后未能治愈者，置管引流可大大缩短治疗时间。一般选择8~12 F的猪尾巴管, 引流段顶端的猪尾巴锁可以帮助固定，防止管道滑脱^[6]。

经臀置管引流有套管针法和Seldinger法两种。套管针法实现了一步置管，操作过程比较简单，但是要求操作置管必须精确。相对于套管针法，Seldinger法更安全，可重复多次穿刺，在临床上使用也更广泛，尤其适用于穿刺路径比较困难的病例^[12]。本例穿刺就是使用的Seldinger法。

留置引流管期间，需要每天用生理盐水或者甲硝唑冲洗脓腔。脓液黏稠不易抽吸时，可注入糜蛋白酶，24 h候后再抽吸会得以改善，仍不通畅可考虑更换引流管。患者影像学检查脓肿消失，无明显引流液，体温和白细胞计数恢复正常，临床症状明显改善或消失即可拔管^[6-7]。

目前，超声引导下经臀穿刺引流很少见，笔者针对盆腔深部脓肿进行超声引导下经臀穿刺引流，效果满意。超声引导下经臀穿刺引流治疗盆腔深部脓肿无辐射，操作简单，耗时短，疗效确切，是盆腔深部脓肿的另一种微创治疗方法。

需要说明的是，由于超声检查具有简便﹑快速﹑可重复等特点，可以实时检查﹑评估，近年来越来越受到急诊医师的重视，俨然已成为急诊医生的“第三只眼”^[13-17]。可是，超声辅助下的介入治疗一般仅限于辅助血管穿刺﹑大量胸腹腔积液引流等简单的操作^[18-20]。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李磊、夏群：论文撰写；姜海、邱兆磊：对文章的知识性内容作批评性审阅；王振杰：论文修改及支持性贡献