中毒是急诊科常见疾病之一。前期我国多中心前瞻性中毒流行病学数据显示，毒物暴露种类以农药为主^[1]。近年来，随着社会发展，中毒毒物谱随之出现改变，药物过量占据毒物种类分布的首位^[1-2]。不止于此，社会发展中网络带给人们便捷生活的同时，毒物药物的获取也变得便利。近期，通过在互联网上购买毒物药物进行自杀的相关媒体报道逐渐增加，网购途径下的中毒或逐渐成为毒物获取途径中重要一环。本文回顾性分析本院急诊医学科2021年1月1日至2022年5月31日网购毒物途径中毒患者的临床资料并与非网购途径患者比较，以了解网购途径下中毒发生的规律和特点，为临床医师对于中毒患者的防治工作提供参考数据。

连续纳入2021年1月1日至2022年5月31日本院急诊医学科收治的于网络途径（互联网平台，包括网站、手机软件等）获取毒物的中毒患者为病例组，对照组为同期收治的非网购途径获取毒物的中毒患者。纳入标准：（1）毒物暴露史明确的患者；（2）暴露史不明确但毒检确诊中毒的患者。排除标准：（1）毒物检测结果排除中毒者；（2）临床资料不完整病例。根据此纳入和排除标准，本研究最终共纳入318急性中毒患者，其中网购途径获取毒物的病例组44例；对照组274例（图 1）。本研究经由南京医科大学第一附属医院伦理委员会审查批准（伦理审查号：2022-SR-051）。

图 1 临床入组流程图 Fig 1 Flow chart of clinical enrollment

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本研究为回顾性病例对照研究。收集所有入组患者性别、年龄、就诊方式、中毒原因、暴露途径、毒物药物类别、患者接受洗胃及毒物检测情况和预后等基本信息，以同期非网购途径获取毒物药物的中毒患者作为对照组，分析网购途径中毒患者的流行病学特征及临床特点。

采用Microsoft Excel（版本16.67）软件对数据进行录入，使用SPSS（版本26.0）软件对数据进行分析。非正态分布数据使用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数检验。采用卡方检验比较网购组与非网购组性别、中毒原因、暴露途径等各类别数据，以P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入318例患者，其中网购途径中毒患者44例（13.8%），非网购途径中毒患者274例（86.2%）。网购途径中毒患者男性23例，占52.3%，年龄为20（17，25）岁；非网购途径患者女性占52.2%，年龄为46（28，64）岁。网购中毒与非网购中毒性别比较差异无统计学意义（P=0.582），网购中毒组患者年龄明显更低（P < 0.001）。

中毒病例中，以自杀最多见，有226例，占71.4%；与非网购途径中毒患者相比，网购途径中毒患者自杀原因较多，占71.4%（P=0.006）。网购中毒与非网购中毒在有无受到外界不良刺激方面差异无统计学意义（P=0.133）。暴露途径中网购途径中毒患者明显高于非网购途径（P=0.029）。

毒物药物暴露后到本院就诊时间和有无进行毒物检测两组比较差异无统计学意义（P=0.181，P=0.334）。318例患者中，共有106例患者行洗胃处理，网购途径中毒患者在外院进行洗胃治疗的更多（P=0.001）。

318例患者入院后积极抢救治疗，292例患者治疗后痊愈出院，26例患者死亡，总抢救成功率91.8%。见表 1。

318例患者中毒包括农药与化肥、药品和生物制剂、化工产品、日用化学品和有毒生物中毒。与非网购途径中毒患者相比，农药与化肥、药品和生物制剂、化工产品、日用化学品暴露分布均差异无统计学意义（P=0.113，P=0.153，P=0.194）。网购途径中毒患者无有毒生物中毒类别的暴露。见表 2。

农药与化肥中毒分别为除草剂、杀虫剂和杀鼠剂中毒，其中与非网购途径中毒组比较，除草剂和杀虫剂中毒分布均差异无统计学意义（P=0.690，P=0.787），网购途径中毒组无杀鼠剂中毒患者。见表 3。

网购途径与非网购途径下药品和生物制剂中毒患者分别为18例和116例，二者均以混合药物中毒为主，分别占27.8%和38.8%。网购途径中毒组其次为右美沙芬中毒，共3例，占16.7%，卡马西平等药物中毒各1例。非网购途径中毒艾司唑仑排第二位，占15.5%，其后为氯硝西泮（3.4%）、劳拉西泮（3.4%）、碳酸锂（3.4%）等。见图 2。

图 2 网购组（A）与非网购组（B）药品和生物制剂前十位药物分布 Fig 2 Top ten poisoning distribution of drugs and biological agents between the online group (A) and control group (B)

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本研究结果显示，318例中毒患者中，网购途径中毒患者中男女性别比例为1.10∶1，但总体来看，性别不是中毒患者选择网购获取毒物药物的风险因素。44名网购中毒患者中以12~29岁为主，占97.7%，这一年龄段为青年群体，除了30~39岁有1例外，本研究的数据集中没有出现更高年龄段的患者，青年选择网购毒物药物的风险更高^[3]。这与美国毒物控制协会数据一致，青年的中毒自杀未遂近年来呈逐年上升趋势，需要关注这类人群的情绪和压力；此外，青年对于网络的熟知度及接受度可能使他们更习惯于网购毒物^[4-5]。

与先前研究一致，自杀仍然是中毒的主要原因。在我国，自杀是15~34岁年龄人群的主要死因^[6]。同时，值得注意的是90.9%的网购途径中毒患者没有受到外界刺激，区别于争吵等外界因素刺激下的激情自杀，从网购到收到毒物药物间存在一定时效性，这表明网购途径下的中毒是计划后发生的，绝望感高可能是引起失意自杀的关键因素^[6]。在世界范围内，每年有超过70万人死于自杀，精神健康问题是自杀风险的首位，超过90%的自杀事件与精神疾病有关，我国抑郁症患者的自杀率在亚洲人群中最高，一项数据显示，约五分之一的自杀性死亡是由中毒导致^[7-9]。近年来，公众对于自杀的接受程度伴随着新媒体的迭代更新有所改变，互联网的存在更是降低了毒物药物的获得成本。有研究显示，2007年到2020年于搜索引擎中输入“自杀方法”，点击量提升了近100倍，且较多网站能给出“有效”自杀的详细建议^[10]。主流在线购物网站更是能检索且能够购买到诸多毒物，甚至是剧毒的氰化物，Leonard等^[11]研究发现亚马逊®(Amazon.com®)网站上售卖的有毒物质中近三分之一物质单次购买量即可产生致死性。一项研究中，有十分之一的自杀患者为了消除对自杀的恐惧，在网络上发布过相约自杀的留言，这类患者自杀发展周期长，进展缓慢^[12]。笔者亦尝试使用我国主流搜索网站进行相关检索，发现在某些论坛中不乏有“如何有效自杀”等相关的交流，主流网购网站上也能轻易获得想要购买的毒物（农药、药品等）。因此，有必要加强对自杀信息的健康引导和对网络售卖毒物药物的监管。

无论哪种获取方式，口服是最常见的暴露途径，这与之前研究结果一致，86.4%的网购中毒患者在24 h内能够及时得到救治，这可能是良好预后占比高的原因^[1]。对于口服途径中毒患者，洗胃的适应证仍存争议，考虑到洗胃可能带来的风险，国际上对中毒后的洗胃治疗手段持谨慎态度，本研究中，27.4%的患者于外院进行了洗胃处理，结合患者病情，有6.0%患者在本院进行洗胃，其余患者均未进行洗胃。毒物检测是对中毒患者进行诊断的有效客观依据，但其作为一种检测手段仍存在一定局限性，如毒物暴露至检测时间间隔较长或暴露毒物为挥发性毒物时，生物样本的检测结果常为阴性，本研究中，73.6%的患者进行了毒物检测明确诊断，其余患者依据毒物暴露史及特征性临床表现辅助诊断。

根据国内外流行病学报道，近年来药物过量已占据暴露毒物药物种类的首位^{[2, 13]}。一方面我国拥有较多的药品零售店，使得药品获得渠道变得更为广泛，另一方面，抑郁症患者会接触更多的药物，同时这类人群会有更高的自杀风险^[14-15]。尽管如此，本研究数据显示网购途径毒物药物暴露种类最多的为有机杂环类除草剂，包括敌草快、百草枯等，属于农药与化肥类。分析原因，网购途径下暴露人群主要为青年，这类人多为低收入或无收入群体，网购平台上敌草快价格低于多数药物，且存在审核机制弱的问题。本研究中，死亡的4例患者有3例为男性，均口服了大剂量（> 12 g）敌草快，与敌草快口服量及预后评估结果相符^[16]。

网购途径中药物和生物制剂中毒中以神经系统用药最为常见，尽管已经有措施正在影响对此类药物过量的发生，但药物过量的预防工作对故意药物过量事件的影响较低^[17]。值得警惕的是，右美沙芬是右旋吗啡的衍生物，主要用于干咳的治疗，但大剂量服用时具有一定的成瘾性，该药物可较容易从网络途径获得，近年来青年人群对右美沙芬的滥用呈上升趋势，获取渠道及有效的宣传和监测可能是改变这种情形的有效途径^[18-19]。

综上所述，青年是选择网络途径购买毒物药物的主要群体，应加强对此群体的健康教育，网购平台在监管交易时应重视商品可能的风险。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李蒙：数据收集及整理、统计学分析、论文撰写；张劲松：工作支持、研究设计；石齐芳：论文修改；姜丽丽：数据收集及整理；谢未然、毛征生：采集数据、技术支持；陈峰：工作支持；孙昊：研究设计、论文修改