胃肠镜检查是目前消化道疾病诊断的常用技术，随着对疼痛临床管理的重视，医、护、患对于诊疗过程中减轻痛苦和不适的有了更高要求，越来越多的患者倾向于在麻醉或镇静下接受胃肠镜检查，即无痛胃肠镜检查^[1]。然而，镇静麻醉剂可能使患者出现恶心、呕吐、呛咳、误吸、呼吸困难、麻醉药过敏反应等并发症^[2]。向顺菊等^[3]、江超先^[4]和孟庆涛报道了5例麻醉诱导期间和无痛胃肠镜检查期间并发严重误吸的患者。2018年1月至2020年12月，本院内镜中心共完成132 064例无痛诊疗，其中有3例无痛胃肠镜检查患者并发严重误吸，经术中积极急救处理和术后对症治疗与护理，患者痊愈出院。现将救治体会报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

3例患者均为男性，年龄分别为60岁、41岁、84岁。病例1因“胃癌术后3年”常规行无痛肠镜检查；病例2因“主诉咽部异物感1月，伴胸闷”行无痛胃肠镜检查；病例3因“突发腹痛腹胀4 d，呈进行性加重，伴排便排气减少”，全腹部CT显示：降结肠中段局部壁增厚，伴近端肠梗阻，肿瘤不能除外，为明确病因行无痛肠镜检查。

1.2 治疗过程和临床转归

3位患者术前均予评估和麻醉评估并签署知情同意书后，入诊室予吸氧、心电监护、左侧卧位，检查前常规抬高床头20~30°。病例1因肠镜检查中进镜困难，内镜护士予辅助局部按压腹部后，内镜操作医生仍无法完成检查，遵医嘱更改体位，予左侧卧位改至平卧位后患者立即出现呛咳，SPO₂下降至70%左右，护士立即协助更改体位为左侧卧位、协助麻醉医生开放气道、叩背，经口鼻腔吸痰，吸引出淡黄色样液体少许，予面罩辅助通气等措施，持续10 min后SPO₂上升至95%后，患者由诊间转至复苏室观察，SPO₂维持在87%~93%。急诊胸部CT示：左肺大片渗出实变，考虑吸入性肺炎。予住院抗炎排痰等对症治疗护理11 d后康复出院。病例2既往史有呼吸睡眠暂停综合征、反流性食管炎疾病史。患者在无痛胃镜检查术中突然出现剧烈呛咳，心电监护示SPO₂持续下降至60%左右，内镜医生马上退镜停止检查，麻醉医生立即予以吸引，内镜护士协助患者叩背、准备抢救物品等。患者SPO₂逐渐上升至93%~96%，咳嗽减轻，待平稳后再次进镜检查，过程平稳。复苏半小时后，患者自诉咽喉部稍有疼痛不适，声音嘶哑，略有胸闷。5 h后患者体温最高升至40℃，查体：双肺呼吸音粗，左下肺可及多量湿性啰音，C反应蛋白14.2 mg/L，中性粒细胞绝对值13.84×10⁹/L，白细胞计数15.8×10⁹/L，胸部CT示：左下肺大片渗出改变，左肺炎症。予住院抗感染一周后痊愈出院。病例3在无痛肠镜检查过程中发现结肠距肛40 cm处见占位病变，肿瘤占据肠腔一周，伴狭窄，肠镜无法继续通过，在内镜操作取活检时，麻醉医生发现患者口水自口角溢出，心电监护示SPO₂持续下降至70%左右，麻醉医生考虑存在误吸可能，内镜护士紧急协助麻醉医生予吸痰，加压给氧等对症处理后SPO₂维持在90%左右，紧急加做胃镜检查提示食管裂孔疝，胃内见较多液体潴留，内镜医生立即予抽吸干净。急诊胸部CT显示：两肺散在炎症渗出，左肺上叶舌段为著伴实变。内镜护士紧急联系MDT团队成员呼吸内镜医生，予急诊行支气管镜检查，镜下发现左侧肺部有较多的液体，予抽吸处理后SPO₂保持在98%左右，患者转危为安。

2 讨论 2.1 无痛胃肠镜术前全面评估

无痛胃肠镜的普及，危险因素的增多，无痛胃肠镜检查患者发生不良事件的风险也增高。因此，对具有多个危险因素的患者临床上需要谨慎把握无痛胃肠镜检查的指征^[1]。无痛胃肠镜检查患者术前需要常规护理评估包括：生命体征，跌倒、疼痛、过敏史、用药史、疾病史、手术史和消化道症状等。预防始终是关键环节，尽管在行无痛胃肠镜检查期间并发严重误吸并非常见，但因其发生后果严重，对患者及家属带来很大的身心痛苦，故仍须警惕。患者行无痛胃肠镜前常规禁食8~10 h，禁水4 h, 可使胃排空以防呕吐和反流造成误吸。但对于拟行无痛胃肠镜检查伴有消化道手术史，或反流性食管炎病史，或可能存在幽门梗阻或肠梗阻、膈疝或食管裂孔疝、过度肥胖患者以及因神经及消耗性疾病所致咽喉反射降低的患者, 发生呕吐误吸的概率大为增加^[4]。因此，术前对有消化道手术史和消化道功能异常患者的评估至关重要。

2.2 急救物品药品的准备

术前除常规准备内镜操作仪器外，无痛内镜须常规准备麻醉机、心电监护仪、口咽通气管、可视喉镜、气管插管、呼吸皮囊、加压面罩、吸引器、氧气、急救呼叫器等设备和物品，各设备检查正常并处于功能状态，尤其是吸引装置和设备，要处于待用状态。每个无痛诊间常规准备好抢救药物：阿托品0.5 mg、麻黄碱6 mg、肾上腺素1 mg、去氧肾上腺素100 μg、阿司可林100 mg各1支，并抽吸好放置于无菌盘中备用。

2.3 术中严密观察与急救配合

患者入室前护士常规予右上肢前臂建立静脉留置输液通路，入室后常规肢体导联模拟心电图、脉氧饱和度、左上臂测量血压、根据患者情况鼻塞或面罩吸氧3~5 L/min。患者取左侧卧位，在心电监测下先予静脉推注芬太尼0.5~2 μg/kg。再静脉推注丙泊酚1.5~4.5 mg/（kg·h）。待患者意识消失，当警觉/镇静(OAAS)评分达3分或以下, 睫毛反射及吞咽动作消失，肌肉松弛、呼吸平稳后开始胃肠镜检查^[4]。据报道，以丙泊酚维持的无痛胃肠镜检查患者心肺并发症发生率为6.5%~11.7%^[5]，又有研究显示呼吸和循环系统不良事件发生率分别为4.5%和32.4%^[6]。故术中需严密观察和监测患者生命体征，病例1的SPO₂持续下降至70%左右，病例2的SPO₂持续下降至60%左右，病例3的SPO₂持续下降至70%左右。患者发生血氧饱和度下降和呛咳后，护士第一时间提醒内镜操作医生停止操作，立即协助诊间麻醉医生抬高床头，翻身、叩背、吸引，同时使用内镜中心内部的急救呼叫系统呼叫主麻医生协助急救，准备好急救物品和药品，协助加压给氧，密切观察生命体征和协助血气分析动脉采血，同时注意保暖和患者的隐私保护。麻醉医生、内镜医生和内镜护士在术前加强评估和防范，术中加强监测，遵循规范的内镜操作流程，意外发生后采取积极有效的应对措施，可以明显降低无痛胃肠镜并发症的发生。

2.4 充分发挥MDT团队成员的功能

有研究表明, 误吸发生后早期使用纤维支气管镜清除气管及支气管管腔内的痰液、痰栓、食物残渣和分泌物, 能够显著降低呼吸频率、心率, 肺部啰音亦能够更快消退^[7-8]。本组病例3在第一时间用气管镜紧急处理后脉氧饱和度立即恢复正常，与支气管镜及时吸引密不可分。本院内镜中心为平台科室，囊括手术室以外所有的腔镜，包括胃肠镜、气管镜、膀胱镜、阴道镜等。麻醉科、消化内科、呼吸内科、泌尿外科、妇科和内镜护理团队等组建成MDT团队，因此能立即联系到呼吸内镜医生，在第一时间给第3例误吸患者进行气管镜紧急吸引处理，极大提高了抢救的成功率。内镜中心从2017年以来构建了内镜护理急救团队^[9]和内镜亚专科护理模式^[10]。亚专科成立以来，内镜护士的应急反应能力，急救技能、预见性分析、临床综合处理能力等逐年提升。当此3例患者发生严重误吸时，内镜护士与麻醉医生配合默契，第一时间提供急救的物品和药品，及时开放气道，协助分泌物排出；尤其是第3例患者，能在第一时间抢救成功，与内镜护士紧急联系MDT团队成员的呼吸内镜医生密不可分。

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