骨髓腔输液是急救过程中建立的紧急血管通路，为即时的药物输注提供保障。作为临床护士能独立判别并应用的困难血管应对策略^[1]，骨髓腔输液以其操作简单、置管耗时短、成功率高、并发症少的优势^[1]，已在危重病患救治中普遍开展。由于人体骨骼的特殊构造，液体的输注必须使用加压输液装置克服髓腔内致密组织的压力，压力的刺激直接作用于髓腔内大量的压力敏感神经末梢，疼痛并发症常伴随存在，在非心脏骤停的急诊患者中尤为突出，影响药物顺利输注，困扰医护人员的临床决策。根据现有护理专家共识^[2]，建议必要时使用2%利多卡因实施镇痛。但是针对骨髓腔输液时疼痛的现状，鲜有报道。因此，明确疼痛的变化趋势，有利于完善个体化的镇痛方案，对骨髓腔输液技术进一步规范化应用具有重要意义。本研究旨在对非心脏骤停急诊患者骨髓腔输液疼痛现状进行临床观察，了解疼痛变化规律，为精准规范镇痛方案提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2019年1月至2022年6月期间入本院急诊科就诊的123例行骨髓腔输液的非心脏骤停患者作为研究对象。基于人体深浅反射规律^[3]，排除GCS评分等于3分，大脑保护性反射消失，无法通过相应量表观察评定的患者；对于机体浅反射尚存的意识障碍患者，仍旧纳入研究，通过疼痛评估量表进行观察和判定。纳入标准：①GCS评分大于3分；②患者或家属知情同意。排除标准：①GCS评分等于3分；②抢救后死亡患者；③存在精神、心理疾病患者。医院伦理审批号为[（2022）伦审研第（0511）号]。

1.2 研究方法 1.2.1 骨髓腔输液操作

研究团队根据患者的血管条件、急救用药的紧迫性，确定需建立骨髓腔输液的非心脏骤停患者实施操作。同时，依据患者的病情及急救场景，按需选择合适的置管部位。纳入本研究的患者均按照现有镇痛方案，在穿刺成功后给予利多卡因行骨髓内镇痛。输液过程中持续通过加压装置维持输液速度，直至管道移除。

1.2.2 研究工具

（1）患者社会人口及疾病相关资料调查表

根据研究目的，研究者结合既往文献及咨询骨髓腔置管及麻醉专家基础上自行设计，内容包括患者性别、年龄、诊断、文化程度、婚姻状态、置管部位、穿刺针型号、既往史、精麻药品用药史、BMI、创伤史、是否存在创面。同时，分别收集骨髓腔输液患者置管穿刺阶段、冲管阶段、输液阶段的疼痛分值。

（2）昏迷评分表

本研究中患者昏迷评分采用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评估，GCS评估表正常为15分；13~14分为轻度意识障碍；9~12分为中度意识障碍；3~8分为重度意识障碍，该表格已在国内创伤及急救中心广泛使用。

（3）疼痛评分表

鉴于患者主诉是疼痛评估的金标准，本次研究中GCS评分≥12分者，疼痛评估工具采用疼痛程度数字评分法(numeric rating scale, NRS)。NRS将疼痛程度用0~10共11个数字表示，0表示无痛，10表示最痛。疼痛评估时由患者根据自身疼痛程度选择一个最能表达其疼痛程度的数字。1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。鉴于骨髓腔输液操作的紧迫性，在NRS评估基础上，增加Wong-Baker面部表情量表法。两者结合便于患者更直观准确且快速的表达疼痛状况。最终评分结果以NRS为准。根据急诊创伤疼痛管理专家共识^[4]建议，中重度疼痛患者，即疼痛评分 > 3分时，应在非药物疼痛管理的基础上，增加药物镇痛。

重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）是目前评估意识障碍患者疼痛最好的方法：CPOT≥2分，则认为患者存在疼痛^[5]。本研究中，GCS评分 < 12分的患者采用CPOT评分法评估疼痛情况，该量表包括4个条目：面部表情、肢体活动、肌张力、通气依从性（气管插管患者）或发声（非气管插管患者），每个条目根据患者的反应情况分别赋予0~2分，评估患者的疼痛程度时，将4个条目的得分相加，总分为0~8分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南^[6]总结到患者NRS≥4分或CPOT评分≥3分时为中度疼痛，此时需要药物干预。鉴于此，本研究将纳入的患者疼痛评分最终以无痛或轻度疼痛及中度或重度疼痛二分类进行分析。

1.2.3 资料收集方法及质量控制

调查前，由研究者对急诊创伤护士、护理组长及责任护士统一进行骨髓腔穿刺置管镇痛及疼痛评估相关知识和填表注意事项的培训。患者到达复苏室后，由当班护理组长对其一般情况及疼痛水平进行首次评估、记录，判断是否符合本研究的纳入标准，纳入研究的患者由创伤护士或责任护士在骨髓腔置管操作前后分别评估患者疼痛评分，对患者疼痛原因加以区别。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0进行数据处理及分析。计数资料用频数、率或构成比进行统计学描述，组间比较采用χ²检验，多个样本率之间两两比较采用Bonferroni法。计量资料满足正态分布则以均数、标准差描述其集中趋势及离散程度，采用两独立样本t检验分析两组数据是否有差异；不满足正态分布则用中位数及四分位数间距描述，采用非参数秩和检验分析两组间数据。以P < 0.05表示差异有统计学意义，其中多个样本率之间的两两比较检验水准。

2 结果 2.1 患者社会人口及疾病相关资料

本研究共纳入123例非心脏骤停骨髓腔穿刺患者，其中男74例(60.16%)，女49例(39.84%)；采用NRS评分患者有75例（61.00%），CPOT评分患者有48例（39.00%）；年龄24~81岁，（50.74±6.44）岁；创伤患者为111例（90.24%）；患者入院时原有疼痛评分（即入院时首次疼痛评分）：无痛或轻度疼痛有74例（60.16%），中度或重度疼痛有49例（39.84%），骨髓腔输液置管患者一般资料及IO穿刺、冲管、输液开始阶段的疼痛现况（以下简称疼痛评分）见表 1。

2.2 骨髓腔穿刺输液不同阶段患者疼痛现状及比较

数据分析结果显示穿刺阶段无痛或轻度疼痛者为74例（60.16%），中度或重度疼痛者为49例（39.84%），其余阶段患者疼痛分级见表 2。多个组的χ²检验结果提示，χ²=144.498，P值< 0.001，说明各组率之间存在差异，差异有统计学意义。多个样本率的两两比较结果见表 2，，仅列出P < a’值的组别。

3 讨论 3.1 骨髓腔输液患者疼痛在应用过程中普遍存在

骨髓腔输液是一项侵入性治疗操作，穿刺阶段需要将骨髓腔套管针，通过驱动装置穿破皮肤、骨质表皮送入髓腔。冲管阶段的液体推注，对髓腔产生了瞬时的高压刺激，研究结果提示冲管阶段中度及以上疼痛患者可达90%。同时，骨髓腔输液作为急救中的应急给药技术，常用于心脏骤停、休克等危急症患者的救治。研究表明^[7]，创伤失血性休克患者院外使用骨髓腔内输液技术一次置管成功率为98.0%，存活率为94.0%。重酒石酸去甲肾上腺素、碳酸氢钠^[8]、血液制品^[9]等药物的应用，则是此类急症的复苏指南推荐常用治疗手段。由于此类药物成分的特殊性，常使血管通透性增加，药液外渗机率增高，对于局部组织形成高刺激性破坏，甚至坏死，是临床急救场景中棘手的并发症，严重影响抢救效率。基于循环衰竭早期复苏抢救的时效性，及高危药品输液对血管的高刺激高渗透性，骨髓腔输液作为短时间的替代血管通路，在高置管成功率的保障下，减少了此类药物紧急输注的顾虑，常作为外周静脉置管尝试失败后的首选替代通路。作为可靠的急救血管通路，药物的化学刺激和加压输液装置的使用，对髓腔形成了不可避免的刺激。穿刺、冲管以及输液阶段的操作，对机体产生了物理、化学以及炎症刺激，形成了急性疼痛的痛觉信号，激活了痛觉的外周伤害感受器，经痛觉传导通路，通过神经传导及大脑的分析迅速感知。研究中，GCS评分 > 12分的患者有明确的疼痛主诉，GCS评分≤12分的患者，局部肢体存在抖动等躲避疼痛伤害的活动。疼痛在骨髓腔输液患者中普遍存在，疼痛管理应在不影响急救进程的情况下，作为操作常规实施。

3.2 骨髓腔输液患者疼痛呈规律性变化

骨髓腔输液患者在不同操作阶段会呈现不同规律性变化的疼痛状况。在穿刺、冲管阶段的疼痛，呈现由轻及重的上升状态，在输液阶段趋于恒定，加上镇痛药物的作用，疼痛评分较冲管阶段逐渐下降，并持续稳定在一定水平，直至管道移除。根据现有的护理专家共识^[2]意见和国外学者研究^[10]，对于清醒或疼痛反应明显的患者，建议遵医嘱必要时在骨髓腔穿刺前使用2%利多卡因，穿刺点组织浸润来缓解疼痛。此阶段的疼痛，多源于表皮穿刺瞬时的刺激，其程度与外周静脉穿刺时产生的疼痛相当^[11]，处于患者能耐受的范围，且此阶段对于置管时效性和成功率的需求更为迫切，通常不给予局部浸润麻醉。穿刺阶段无痛或轻度疼痛患者明显多于中度或重度疼痛患者（60.16% vs. 39.84%），可在无镇痛的情况下直接穿刺。在穿刺成功后的冲管阶段，患者的疼痛感最为强烈，建议必要时实施镇痛。冲管期的疼痛易受骨密度的影响，致密组织的不等量堆积，形成了冲管时的阻力，阻力越大，压力越大，疼痛感越明显。临床观察提示，此阶段疼痛与开始输液时疼痛对比存在一定差异，且疼痛评分在该阶段呈现陡坡式上升趋势，疼痛峰值显现，一直延续至镇痛给药后。镇痛给药在数分钟内起效，压力冲管后形成开放的血管通路，髓腔内压力下降及镇痛作用同时显现，疼痛感随之呈现短时的下降趋势。因此，该阶段的药物镇痛有显著效果。在输液阶段，持续加压装置的辅助，通过恒定压力维持恒定有效的滴注速度，开始输液时仍有半数以上患者疼痛评分处于中度及以上水平。在持续加压输注过程中，疼痛无明显波动变化。因此，临床应用中，应考虑各阶段疼痛变化的规律实施全方位的镇痛评估及干预。此外，考虑到疼痛峰值阶段的镇痛给药方式的特殊性，给药过程中会耗费一定的时间和人力，可能会使急救给药滞后。未来研究中，是否可通过改善给药装置等方式实施针对性优化，提升镇痛过程的时效性。

3.3 骨髓腔输液患者疼痛个体差异大

疼痛是个体对于外界伤害性刺激的保护性反应，引发疼痛的刺激从受创部位或者病灶部位发出并传导至中枢神经、使人产生疼痛感知的过程。作为个体的主观感受，其感知和耐受程度本身存在一定的个体差异。研究中，60.16%患者在穿刺阶段疼痛评分呈现较低水平，处于机体相对可耐受程度，对于镇痛干预需求低，临床实践中未给予相应镇痛。此外，在骨髓腔输液操作的穿刺、冲管、输液开始及输液15 min疼痛评分均处于较高水平的患者达半数以上。38.4%患者在镇痛干预后，仍诉骨髓腔置管部位及输液存在明显疼痛不适，提出再次给药甚至是移除管道等需求，以缓解或停止局部穿刺点的疼痛。分析其原因，可能与不同的留置针型号、不同的置管部位、不同的人口学特征因素^[12]有一定的相关性。个体案例的不同表现，提示对于疼痛的评估时间、镇痛药物的给药时间及给药剂量，均应作为疼痛判定和处置的基础原则，贯穿于此类患者骨髓腔输液的应用中。全覆盖、精准化的个性镇痛方案构建，应成为今后骨髓腔输液患者疼痛管理的重要内容进一步研究和探讨。

3.4 骨髓腔输液患者疼痛的影响因素及本研究局限性

本研究初步单因素影响因素分析显示不同患者在性别、文化程度、婚姻状态、既往用药史、BMI、是否存在创面、是否使用镇痛药物上差异具有统计学意义。但由于本研究仅为单因素分析，无法确定每个变量对疼痛影响的贡献大小，也无法控制混杂因素及变量间相互干扰因素，建议未来学者基于本研究可扩大样本量进一步多因素分析。由于样本量的局限性以及可替代血管通路的建立，多数患者骨髓腔输液的应用时间受到限制，因而无法进一步观察和记录较长输液过程的疼痛变化，需要后续更大样本研究的深入开展。

综上所述，疼痛是骨髓腔输液技术日趋成熟中，必须面对和克服的重要问题，贯穿了穿刺、冲管、输液全过程。疼痛规律性变化，为临床后期个性化镇痛方案制定指明了方向。相关影响因素的总结，利于推动针对性镇痛模式构建的进一步完善。鉴于本研究样本量较小，存在一定的局限性，后期仍需要进一步开展针对影响因素的大样本深入研究，以便优化临床实践和应用。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  作者贡献声明金静芬：研究设计；詹玥：研究实施、论文撰写；杨旻斐、姚晓月：研究设计、论文修改；徐钰威：数据采集